吳 茜，龔美芳，孫 曉，朱曉萍，施 雁

（同濟大學附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072）

【護理管理】

住院患者護理高危風險預警預控體系構建與運作

吳 茜，龔美芳，孫 曉，朱曉萍，施 雁

（同濟大學附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072）

目的規(guī)避住院患者護理高危風險，降低住院患者護理不良事件發(fā)生率。方法建立住院患者護理高危風險預警預控體系，應用科學的風險篩選工具，包括護理風險評估單、六西格瑪失效模式和改良早期預警評分表，篩選高危風險因子，評定風險等級，確定高危風險人群；應用視化管理理論結合信息化警示工具屏蔽高危藥物風險，實現(xiàn)實時輸液進程監(jiān)控；通過建立風險預控組織網絡和高危風險監(jiān)控系統(tǒng)實施高危風險的全面監(jiān)控，護理安全路徑和應急處理流程和不良事件上報系統(tǒng)實施風險預控。結果應用3年來，壓瘡護理達標率由91.5%提高到98.4%，導管護理達標率由91.5%提高到97.9%，靜脈置管感染率由原來的8.4%降至2.9%；護士護理評估單記錄時間減少，因高危藥物給藥錯誤引起的不良事件發(fā)生率從平均18起/年下降至3起/年。結論住院患者護理高危風險預警預控體系的構建提高了護士風險管理意識，對護理風險進行檢測、識別、診斷、評價、預警和控制，能夠降低護理不良事件發(fā)生率，保障患者住院過程中的護理安全。

護理安全；高危風險；預警預控體系

護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可能直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件[1]。護理風險的發(fā)生難以避免，但如果采取有效的防范措施，可以最大限度減少風險的發(fā)生，降低風險造成的損害程度?，F(xiàn)代護理管理不僅局限于對護理風險的事后分析—改進，而是將風險管理意識遷移。在護理風險危機管理中必須樹立正確的風險意識和潛在的預警意識[2]。前瞻性管理是調動質量生產者的主觀能動性，預見質量風險并采取事前控制的一種管理模式。前瞻性護理質量管理是使患者得到安全護理、有效提高護理質量的科學管理模式[3]。我院借助現(xiàn)代計算機網絡技術，運用當代管理科學成果，建立一個基于信息、便于決策、可操作性強的護理風險預警預控體系管理體系，現(xiàn)報道如下。

1 住院患者護理高危風險預警預控體系的構建

1.1 高危風險預警系統(tǒng) 預警是指在危害或其他需要提防的危險發(fā)生之前，根據(jù)以往總結的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關部門發(fā)出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的情況下發(fā)生，從而最大程度地降低危害所造成損失的行為。護理風險預警，主要是對護理服務的全過程實施動態(tài)監(jiān)測，并對一切不安全事件如護理差錯事故、護理投訴事件、護理意外事件、并發(fā)癥等進行分析，預警和報警，為醫(yī)院預防風險、解決風險提供依據(jù)。高危風險的預警首先任務是要對高危風險的識別，即對存在的和潛在的各種護理風險進行系統(tǒng)歸類，并分析產生風險事件的過程，是護理風險管理的第一步[4]。因此我院設計的高危風險患者預警系統(tǒng)包括對風險的“篩選”與“預警”兩個子系統(tǒng)。

1.1.1 高危風險篩選系統(tǒng) （1）住院患者高危風險評估表。中國衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院調查結果顯示：護理不良事件主要包括患者墜床/跌倒、給藥錯誤、壓瘡、操作不當、非計劃拔管和服務態(tài)度不好引發(fā)的糾紛。因此，我院設計了患者入院風險評估單，以表格的形式代替大量文字性的描述，并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)形成電子化表格。表格式的高危評估單包括4個模塊：基本資料的評估、壓瘡的評估、導管的評估和跌倒的評估。采用打“√”或數(shù)字代碼的形式填寫，在患者入院時、手術后，即有特殊情況下，責任護士對其壓瘡危險因素、導管危險因素及跌倒危險因素進行評估。如果評分≥10分，該患者進入護理管理中的高危監(jiān)控系統(tǒng)，有針對地給予正確、及時的護理措施，并填寫跌倒風險評估報表后上報科護士長，由科護士長進行定期跟蹤、監(jiān)控指導，這樣能夠有效避免相關護理不良事件的發(fā)生。（2）六西格瑪失效管理模式。失效模式與效應分析是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識別一個程序或設計出現(xiàn)故障的方式和原因，并為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質量改進過程。我院應用六西格瑪失效管理模式可找到靜脈置管感染的關鍵原因，通過梳理靜脈置管流程圖，用靜脈置管感染因果關系計算感染原因與所致結果的相關性及嚴重度。六西格瑪失效管理模式中影響嚴重性（S）、失效模式出現(xiàn)頻率（0）、探測失效模式水平（D）的等級為1～10分，等級分的賦值均由項目組成員充分討論而定。根據(jù)公式事先風險數(shù)（risk priority number,RPN）=（S）×（0）×（D）計算出風險數(shù)，確定靜脈置管感染的主要原因，改進靜脈置管及置管后護理操作流程。（3）改良早期預警評分表?；颊咭馔馐录陌l(fā)生往往存在“預警信號”，在事件發(fā)生前的數(shù)小時內可以在臨床上觀察到呼吸、意識狀態(tài)、心率、血壓、血氧飽和度及尿量等生理指標的改變[5]，經過大量的研究證實，改良早期預警評分（modified early warning score,MEWS）能夠及時發(fā)現(xiàn)這類“預警信號”，并對患者病情的危重程度做出正確的判斷，具有較強的潛在風險的識別能力[6-8]，該方法早期對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，當分值超過4分，即提示護士采取相應措施?；贛EWS建立的程序化監(jiān)護方案目的在于早期發(fā)現(xiàn)潛在危重患者意外事件發(fā)生前的“預警信號”,在最短時間內啟動相應的程序化監(jiān)測方案,保證患者的干預及時到位，阻止病情進一步惡化，從而有效改善潛在危重患者的預后。

1.1.2 住院患者高危風險預警系統(tǒng) （1）高危藥物網絡預警系統(tǒng)。對高危藥物（過敏藥物、化療藥物、高濃度藥物等）及超大量藥物，針對臨床實際容易發(fā)生錯誤的用藥安全問題，針對會導致高危藥物不安全事件發(fā)生的因素，與信息科合作設置了網絡信息屏障。應用計算機醫(yī)囑和處方輸入與合理用藥軟件系統(tǒng)，在醫(yī)務人員輸入醫(yī)囑時對高危藥物的劑量、濃度、單位等給予提醒，設置劑量極限，即當輸入的劑量超過極限數(shù)值時，此劑量無法輸入并提醒輸入者核對。改網絡預警系統(tǒng)包括過敏藥物、化療藥物和高濃度電解質的防火墻。（2）靜脈輸液呼叫轉移系統(tǒng)。輸液實時監(jiān)控感應系統(tǒng)應用于病房輸液，對患者的輸液進度和速度等參數(shù)進行監(jiān)測，并將獲得數(shù)據(jù)上傳至護士站和遠程監(jiān)控中心，讓護士和醫(yī)生實時掌握各患者的輸液情況。統(tǒng)分為5部分：輸液報警器，無線接收器，智能控制器，護士站監(jiān)護中心和遠程監(jiān)護中心。當病區(qū)護士在某一病室內工作時，另一病室患者的呼叫可能會無法注意，這將導致患者的不滿或發(fā)生意外。我院利用呼叫感應器上攜帶的無線信號接收指示裝置，接收患者在病房發(fā)出的呼叫信號，并在第一時間給予患者幫助，形成了呼叫轉移系統(tǒng)。（3）三元色風險警示標志。護理工作中紅、黃、綠三元色標識的警示與公共應用中紅色禁止、黃色警告、綠色通行相似，故容易被患者及患者照顧者理解和接受，我院將導管上的紅色標貼、床頭卡上的禁食紅色標識、絕對臥床的紅色區(qū)指示燈教給患者，使其看到后自然警覺。另一方面，三元色警示管理理念嵌入到醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)中，患者床尾為電子化顯示卡，其顏色標識自動隨著護理等級的確定或修改而改變，如對于一級護理或特級護理的患者顯示紅色，當護理人員交班及進入病房時，看到紅色護理等級標識的患者自覺納入重點關注對象。當看到紅色標識的導管，護理人員就特別觀察導管固定和引流，并自覺地再次評估非計劃脫管的風險。

1.2 高危風險預控系統(tǒng) 預控，即預先控制或前饋控制，是指通過觀察情況、收集整理信息、掌握規(guī)律、預測趨勢，正確預計未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取措施,將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中，為避免在未來不同發(fā)展階段可能出現(xiàn)的問題而事先采取的措施。

1.2.1 建立風險管理組織體系 設立高危風險網絡化管理組織體系，采用“委員制”管理模式設計了一個由全員參與的護理部—質控委員會—科室質控員的三級安全預警網絡體系，體現(xiàn)護理質量風險監(jiān)控的全面性和專業(yè)性，達到有效地進行自控和互控，為實現(xiàn)全過程的護理質量監(jiān)控。質控委員會和科室質控員成立高危監(jiān)控小組，任命組長、秘書各1名，成員10～20名，從內科、外科、老年系統(tǒng)遴選具有豐富臨床經驗的護理骨干擔任。

1.2.2 實時化護理安全報告平臺 借助信息化平臺，在原有電話、護理不良事件報表上報護理不良事件的基礎上，依托護理安全管理網絡建立了護理不良時間上報平臺，科室可以通過網絡上報護理不良事件，護理部通過后臺管理，將各個科室上報的護理不良事件以及防止差錯事件的相關數(shù)據(jù)進行匯總和根源分析，并將分析和跟蹤結果發(fā)送至網絡平臺，實現(xiàn)信息共享，提醒臨床護理管理者和護理人員進行相關高危風險預控或防范。

1.2.3 護理安全路徑與應急處理流程 在護理安全管理方面，將可能出現(xiàn)的風險問題運用失效模式進行分析，根據(jù)各個流程或環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的“意外”的處理方法設計成相應的安全路徑與處理流程，如護理操作安全路徑、意外事件防范路徑、職業(yè)危害防護和處理流程等。在遇到突發(fā)安全問題時，能隨機應變,針對具體問題具體分析,指導臨床護士安全作業(yè)。以危機值管理為例，把常見危急值的指標、臨床癥狀、處理措施做成危急值手冊。制作了危急值報告管理登記本，供各病區(qū)進行危急值登記，護理部定期督查。

1.2.4 高危監(jiān)控系統(tǒng) 主要包括4個組成部分：目標、組織系統(tǒng)、結構流程以及滲透其中的管理方法和措施。（1）高危監(jiān)控目標：針對高?？剖?、高危藥物、急救儀器、高危時間及高?；颊哌M行風險預控。（2）風險預控體系是指為了實現(xiàn)風險管理的目標，利用自身所擁有的資源設計的一系列權責劃分和操作流程。（3）高危監(jiān)控流程：從入院時高危因素篩選，評估到納入高危監(jiān)控系統(tǒng)實施各層級監(jiān)控，直至風險消除；當高危事件形成時，納入高危監(jiān)控，同時啟動根本原因分析法小組實施分析與改進，貫穿護理服務全過程。（4）管理方法包括魚骨圖根源分析方法、失效模式、屏障分析技術、六西格瑪失效管理模式等。住院患者護理高危風險預警預控體系的運作,見圖1。

圖1 住院患者高危風險預警預控體系的運行模式

2 效果

我院實施住院患者高危風險預警預控管理體系后，壓瘡護理達標率由91.5%提高到98.4%；導管護理達標率由91.5%提高到97.9%。由于使用了信息化的護理評估電子表格，日班護理記錄時間由實施前的1～2 h減少至實施后的10～30 min，危重患者護理記錄時間由實施前10～20 min減少至實施后的1～5 min；靜脈置管感染率由原來的8.4%降至2.9%；應用3年來，因高危藥物給藥錯誤引起的不良事件發(fā)生率從平均18起/年下降至3起/年。申報成功2項導尿管發(fā)明專利。

3 討論

3.1 高危風險預警預控體系是基于數(shù)據(jù)化的高危風險篩選評價工具 預警系統(tǒng)著重于對護理差錯、護患糾紛、護理服務失誤的征兆進行監(jiān)測、識別、分析、診斷、評價，由此做出警示，并對早期征兆進行即時矯正與控制的管理活動。因此風險源辨識與風險科學評估是整個預警預控系統(tǒng)的基礎，也是最為關鍵的部分。住院患者高危風險預警系統(tǒng)中應用高危風險評估表、MEWS預警評分表和六西格瑪失效管理模式都是經證實科學、有效、以客觀數(shù)據(jù)為基礎的管理工具，這些指標體系能夠對護理服務中現(xiàn)有的或潛在的風險進行識別、分析，為預防和解決風險提供有效的科學依據(jù)。預警系統(tǒng)中的住院患者風險評估表以及高危藥物等預警工具，都是嫁接在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)之中，以便于數(shù)據(jù)的收集；另一方面，這種預警體系主要基于定量分析，高危風險的3種工具中，都包括了敏感指標構成的指標集、等級劃分、預警界限值3個部分，實施流程都是按照風險要素評估—確認風險等級—發(fā)出預警信號3個步驟來實現(xiàn)，使風險預警體系更科學，可操作性更強。

3.2 高危風險預警預控體系是基于信息化的高危風險預警預控工具 我院構建的預警預控工具以醫(yī)院信息系統(tǒng)為平臺，例如：電子護理評估單、高危藥物網絡預警系統(tǒng)、靜脈輸液呼叫轉移系統(tǒng)、護理不良事件上報平臺都是通過信息化網絡平臺實現(xiàn)的。電子護理評估單記錄方式更為快捷、高效、省時省力；一旦錯輸高危藥物劑量，計算機自動將應用防火墻將“命令”阻截，從而也協(xié)助護理人員進行醫(yī)囑審核；而輸液呼叫轉移系統(tǒng)能夠時刻提醒護理人員對整個病區(qū)的輸液情況進行實時監(jiān)控；護理不良事件以及護理近似差錯通過護理管理軟件進行上報、后臺自動將所有科室的數(shù)據(jù)進行匯總，無論護士長還是臨床護理人員通過各自權限上報不良事件，上報方式更加便捷，上報內容中不強調事件責任人的具體信息，這種非懲罰性、信息化的上報流程也在一定程度上促進臨床護士上報的積極性。

3.3 高危風險預警預控體系是基于全面質量管理的風險預控措施 預控管理體系以危險源辨識和風險評估為基礎，根據(jù)預警分析的結果,對醫(yī)療風險征兆的不良趨勢，尤其是對不斷再現(xiàn)的、易突變的管理環(huán)節(jié)進行矯正、預防與控制的管理活動。我院構建的預控管理措施主要是針對風險管理的正常狀態(tài)、警戒狀態(tài)和危機狀態(tài)分別采取對應的管控措施：正常情況下按照護理安全路徑為正常風險預防措施；一旦出現(xiàn)護理差錯或護理近似差錯即進入警戒狀態(tài)，通過護理不良事件報告平臺進行上報和分析并進入高危監(jiān)控體系；危機狀態(tài)下則啟動應急預案進入應急處理流程，阻斷風險的擴大與蔓延。通過制定針對性的管控標準和措施，從組織、信息化平臺、應急處理流程和高危監(jiān)控體系4個方面實現(xiàn)“人、機、環(huán)、管”的最佳匹配，從而實現(xiàn)護理質量安全。

3.4 高危風險預警預控體系運作過程中管理工具的實踐與應用 本體系充分應用了護理管理領域應用較為成熟、有效的管理工具，六西格瑪失效管理模式強調的是“事前預防”，而非“事后糾正”，是從第一道防線就將缺陷消滅在搖籃之中的有效工具。本研究應用六西格瑪失效管理模式的方法步驟查找靜脈留置導管感染因素，降低了靜脈留置導管感染的發(fā)生率；根本原因分析法通過分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執(zhí)行的計劃,避免類似事件再次發(fā)生，說明根本原因分析法在護理不良事件分析中應用的廣泛性與有效性。同時還應用了目視管理理論對風險進行最簡單、最直觀的顏色劃分，淺顯易懂，警示作用明顯。

3.5 高危風險預警預控體系的系統(tǒng)性與創(chuàng)新性風險管理包括危險辨識、風險評價、風險控制3個過程。預警分析是醫(yī)療風險預警管理系統(tǒng)完成其職能的基礎,是識錯、辨錯，預控對策是其職能活動的目標，是糾錯、治錯,兩者相輔相成,缺一不可。該體系通過數(shù)據(jù)輸入進行定量分析、通過相關指標權重以及閾值限定對風險進行定性評價與分析，最后發(fā)出警示信號、輸出相關預控措施。每個過程環(huán)環(huán)相扣、各要素之間緊密聯(lián)系，還將風險管理工具以及相關流程連貫起來，集成一套體系，這充分體現(xiàn)系統(tǒng)論的觀念。另一方面，醫(yī)療風險問題難以改進的原因是缺少像航空界和核電界那樣行業(yè)內早已建立的預防事故的預警機制[9]。而我院構建的系統(tǒng)的、以科學管理工具為基礎的、現(xiàn)代化、信息化的，聚焦住院患者高危護理風險，突破性的將各種預警、預控工具與技術集合在一起形成的護理風險預警預控體系具有很強的創(chuàng)新性。

4 小結

安全是醫(yī)院管理永恒的主題，現(xiàn)代護理管理應以前瞻性管理視角實施護理風險管理，對護理人員提高風險預測意識，管理重心從“治已病”向“治未病”預防式的管理模式轉移，克服傳統(tǒng)管理“被動”、“滯后”的缺陷，提高安全管理的“能動性”，增強風險鑒別能力，最大限度地降低護理風險事件的發(fā)生發(fā)揮了重要作用。同時，建立與醫(yī)院管理相匹配的護理管理機制，完善護理管理體系和手段，有效規(guī)避風險，保障護理質量和患者安全，為護理人員提供一個安全、和諧的工作環(huán)境。我院構建的具有前瞻性的高危風險預警預控管理實踐證明能夠降低護理風險，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式，具有可推廣性。

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.016

2014-06-25

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目（2013SY030）

吳 茜（1986-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，碩士，護師。

施 雁（1957-），女，上海人，教授，主任護師，護理部主任。

江 霞]