周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

※康復(fù)護理

建立骨科康復(fù)護理模式的實踐與效果

周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷治療的最大特點是不但要解除癥狀、去除病因、控制病情，更為重要的是幫助患者維護和提高現(xiàn)存的功能，恢復(fù)自理，回歸社會。因此，并發(fā)癥的預(yù)防、功能的恢復(fù)在骨科患者的診療和護理服務(wù)過程中有著重要的作用，也是康復(fù)護理的重要內(nèi)容。目前，我國骨科康復(fù)護理大多處于一種自發(fā)狀態(tài)，多數(shù)醫(yī)院沒有建立系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)護理工作程序，對于適合骨科患者的康復(fù)護理內(nèi)容、落實措施及療效評定沒有規(guī)范的界定，康復(fù)護理也主要是由護士自發(fā)來完成，缺少正式規(guī)范的工作模式指導(dǎo)[1-5]。李娟等[1]對我國骨科康復(fù)護理現(xiàn)狀和建立骨科康復(fù)護理的工作模式做了較多的調(diào)查和理論研究，本研究在此基礎(chǔ)上，建立骨科康復(fù)護理模式并觀察實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定某三級甲等綜合醫(yī)院骨科為實施康復(fù)護理模式研究病房。該院骨科開放床位84張，可承擔(dān)骨科常見疾病和創(chuàng)傷的診療工作，完成國內(nèi)同類醫(yī)院的骨科手術(shù)，平均每年收治骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、脊柱與關(guān)節(jié)退行性變、腫瘤、骨與關(guān)節(jié)感染、畸形矯正等患者2 000余例。配備有重癥恢復(fù)室、C型臂透視機、關(guān)節(jié)鏡、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護儀、等離子刀等專業(yè)設(shè)備。骨科現(xiàn)有醫(yī)護人員64名，其中高級職稱臨床專家教授14名，博士研究生導(dǎo)師2名，碩士研究生導(dǎo)師4名。2個骨科病區(qū)共有護士36名，其中主管護師6名，護師18名，護士12名；碩士1名，本科29名，大專6名。自2012年1月起嘗試建立骨科康復(fù)護理工作模式，對住院患者實施規(guī)范、全程的康復(fù)護理干預(yù)，2012年1—12月期間出院患者2 034例，作為康復(fù)護理干預(yù)項目實施的觀察組，選取2011年1—12月實施常規(guī)骨科護理的1 876例出院患者作為干預(yù)項目實施前的對照組。項目實施前后，住院患者數(shù)量、收治疾病種類和診療技術(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 在建立骨科康復(fù)護理工作模式前，該院骨科的康復(fù)護理僅是在患者入院、圍手術(shù)期和出院時對患者進行口頭的健康宣教，護士遵照醫(yī)師的口頭或書面醫(yī)囑指導(dǎo)患者功能鍛煉或由醫(yī)生直接告訴患者相關(guān)功能鍛煉的方法，缺乏個體化的評估、監(jiān)督和全面管理；沒有規(guī)范的康復(fù)護理工作程序和書面的康復(fù)護理計劃，更沒有康復(fù)醫(yī)師全程參與；由于骨科護士缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)護理知識培訓(xùn)，康復(fù)護理的內(nèi)容局限在肌肉的等長收縮和關(guān)節(jié)的活動。該項目實施后，主要從康復(fù)護理團隊組建、專業(yè)康復(fù)器材補充、骨科康復(fù)護理內(nèi)容確定和規(guī)范康復(fù)護理實施方式進行改進和完善。

1.2.1 成立骨科康復(fù)護理團隊，明確人員職責(zé)與分工 成立由骨科醫(yī)生、骨科護士、康復(fù)醫(yī)生、患者及其家屬組成的康復(fù)護理小組。由于目前我國骨科護士的康復(fù)護理知識普遍欠缺[3]，選取在骨科工作10年以上，取得主管護師職稱的高年資護士6名，經(jīng)過3個月的康復(fù)護理知識培訓(xùn)，作為康復(fù)護理責(zé)任護士。骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)護理責(zé)任護士共同完成對患者的康復(fù)評估，主要包括：四肢肌力、活動能力和自理能力，在充分評估的基礎(chǔ)上制定康復(fù)計劃；康復(fù)責(zé)任護士落實康復(fù)護理措施，康復(fù)醫(yī)生協(xié)助護士完成對患者功能的評定和康復(fù)計劃的修訂；患者及家屬參與學(xué)習(xí)和溝通，掌握康復(fù)護理技能，并及時反饋康復(fù)護理效果及感受。

1.2.2 增加專業(yè)康復(fù)護理器材 在原有骨科牽引床、氣壓治療儀、踝關(guān)節(jié)防旋鞋、下肢功能鍛煉儀、拐杖、輪椅的基礎(chǔ)上，增加健身球、啞鈴、擴胸拉力器、外固定支具、足底靜脈泵、助行器、冰敷設(shè)備等康復(fù)器材和設(shè)施，病區(qū)基本條件和環(huán)境符合保護患者安全要求。

1.2.3 確定康復(fù)護理內(nèi)容 在查閱文獻[1—4]基礎(chǔ)上，根據(jù)該院骨科近年來收治患者病種和診療特點，確定實施的康復(fù)護理內(nèi)容和技術(shù)主要包括：預(yù)防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙、維護現(xiàn)存功能，恢復(fù)和改善受損功能、恢復(fù)日常生活能力4方面；按照患者入院后至手術(shù)前、術(shù)后1～3 d，術(shù)后第4天至出院時3個階段落實康復(fù)護理措施。（1）預(yù)防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙的康復(fù)護理措施主要包括：術(shù)前練習(xí)床上排便、呼吸功能鍛煉和有效咳痰的方法、頸椎手術(shù)練習(xí)氣管推移、骨科軸線翻身方法和橋式運動的學(xué)習(xí)等。（2）維護現(xiàn)存功能的護理技術(shù)包括：癱瘓肢體良姿位的擺放、術(shù)后早期的肢體被動活動和肌肉按摩、肌肉等長收縮和四肢肌力主動練習(xí)、關(guān)節(jié)被動和主動活動。（3）恢復(fù)和改善受損功能：胸腰段脊柱疾病或手術(shù)后腰背肌的鍛煉、膝/髖關(guān)節(jié)手術(shù)后關(guān)節(jié)活動、膀胱功能訓(xùn)練、排泄管理等。（4）恢復(fù)日常生活能力：指導(dǎo)進食、穿衣，手術(shù)后正確坐姿、站立、下床，四肢負重訓(xùn)練，扶拐或使用助行器站立、行走、指導(dǎo)坐輪椅、指導(dǎo)上下臺階等。

1.2.4 康復(fù)護理干預(yù)方式

1.2.4.1 護士直接為患者提供一對一康復(fù)護理?？祻?fù)護理責(zé)任護士在骨科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下為每例患者從入院開始即制定個體化康復(fù)護理計劃，并根據(jù)治療需要與病情變化及時調(diào)整修訂；每天10：00—11：00，16：00—17：00 是 規(guī) 定 的 康 復(fù) 護 理 時間，護士在床旁示范、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉方法，協(xié)助患者完成四肢肌力鍛煉，肢體關(guān)節(jié)運動、或幫助患者上下床、扶拐行走等26項康復(fù)護理技術(shù)，見樣表1。注意在床邊觀察有效指征及患者反應(yīng)，通過反復(fù)的宣教、示范和指導(dǎo)，讓患者和家屬了解功能鍛煉的重要意義，增強其功能鍛煉依從性。

表1 骨科康復(fù)護理記錄表格

1.2.4.2 項目組成員查閱學(xué)習(xí)相關(guān)文獻，編寫制作骨科常見疾病、創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)護理指導(dǎo)冊，主要包括頸椎病術(shù)后、腰椎間盤突出術(shù)后、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷康復(fù)護理溫馨指導(dǎo)冊，最后由骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)生審核、修訂，經(jīng)過臨床試用、觀察后，免費發(fā)給患者，由護士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)、掌握康復(fù)鍛煉方法。頸椎病術(shù)后康復(fù)護理溫馨指導(dǎo)冊的部分內(nèi)容見圖1示例。

圖1 頸椎病術(shù)后康復(fù)護理溫馨指導(dǎo)冊

1.2.4.3 將骨科臥床患者常見并發(fā)癥（壓瘡、便秘、深靜脈血栓）的預(yù)防，脊柱手術(shù)，膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護理內(nèi)容拍攝成電視宣教片，利用院內(nèi)電視頻道每天 9：00-11：00，15：00-17：00 在骨科每個病房內(nèi)循環(huán)播放。

1.3 評價方法及指標(biāo) （1）每月統(tǒng)計患者住院期間發(fā)生II期及以上壓瘡、深靜脈血栓、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生數(shù)，統(tǒng)計年發(fā)生率；（2）比較實施康復(fù)護理前后的骨科患者平均住院日 （根據(jù)院病案信息統(tǒng)計中心統(tǒng)計）；（3）實施康復(fù)護理前后骨科所有患者出院時均填寫《患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，評價住院期間對護理工作滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 建立骨科康復(fù)護理模式后（2012年1—12月）觀察組患者住院期間壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率與項目實施前（2011年1—12月）對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

2.2 兩組患者對護理工作滿意率和平均住院日比較 建立骨科康復(fù)護理模式后提高了患者住院期間對護理工作的滿意率，患者住院日有所縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）,見表 3。

表3 兩組患者對護理工作滿意率和住院日的比較

3 討論

3.1 建立科學(xué)、規(guī)范、可操作性強的骨科康復(fù)護理工作模式，能夠降低骨科患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥，提升護理工作滿意率，縮短平均住院日 預(yù)防局部與全身并發(fā)癥是康復(fù)護理的目標(biāo)和內(nèi)容之一[6]，本研究以李娟、徐燕的 “骨科康復(fù)護理模式的理論框架”為指導(dǎo)和基礎(chǔ)，建立以組建康復(fù)護理團隊、明確骨科康復(fù)護理工作內(nèi)容和康復(fù)護理實施方式為主要組成部分的康復(fù)護理工作模式。通過增加康復(fù)護理時間，康復(fù)護理責(zé)任護士在床旁一對一協(xié)助、示范和指導(dǎo)患者落實康復(fù)護理技術(shù)和措施，并根據(jù)患者病情變化分階段調(diào)整，體現(xiàn)了護士對康復(fù)護理的全面跟進和管理，雖然增加了護理工作量，但取得了事半功倍的效果。本研究項目實施后骨科患者住院期間與長期臥床和功能鍛煉相關(guān)的并發(fā)癥壓瘡 （II期及以上）、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率有明顯下降（P＜0.05）；同時，因為護士對患者床旁直接護理時間的增加，護患溝通交流的頻次增加，配合規(guī)范的康復(fù)護理宣教片和指導(dǎo)冊的使用，使康復(fù)護理切實落實，提高了患者對康復(fù)護理的配合度和信任度，增加了患者自我鍛煉的主動性，縮短了骨科患者的臥床時間。這些可能是提升護理工作滿意度（P＜0.01），縮短骨科平均住院日（P＜0.05）的主要因素。因此該模式對提升骨科護理質(zhì)量，開展康復(fù)護理工作具有指導(dǎo)意義。

3.2 組建康復(fù)團隊，明確人員職責(zé)和分工是建立骨科康復(fù)護理工作模式的基礎(chǔ) 國外康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較早，已形成相對完善的康復(fù)體系，在發(fā)達國家已經(jīng)有多學(xué)科康復(fù)團隊負責(zé)對骨科患者進行診斷、治療、評定及康復(fù)[2]。而我國多數(shù)康復(fù)專業(yè)醫(yī)師還未主動走進骨科病房，李娟等[3]對上海市醫(yī)院骨科康復(fù)護理工作現(xiàn)狀調(diào)查及改革設(shè)想提示：應(yīng)提倡骨科與康復(fù)科合作，建立康復(fù)團隊，由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、骨科醫(yī)師、骨科護士、患者及家屬共同負責(zé)骨科患者的康復(fù)。本研究組建的康復(fù)護理團隊以康復(fù)醫(yī)生和骨科醫(yī)生為指導(dǎo)，康復(fù)責(zé)任護師和患者、家屬為主體。在團隊職責(zé)分工中，護士需要熟悉患者病情，了解診療方案和手術(shù)方式，在醫(yī)生的指導(dǎo)下為患者制定出康復(fù)護理計劃，通過的協(xié)助、示范、指導(dǎo)，使患者在入院早期開始獲得相應(yīng)的康復(fù)護理，掌握預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的知識和技能；康復(fù)醫(yī)生早期介入診療，提供專業(yè)康復(fù)方案，并適時評定患者的功能，修訂和完善康復(fù)護理計劃。患者和家屬是團隊中最重要的成員，患者“自我護理”理念的轉(zhuǎn)變，積極的參與并及時反饋感受和效果是康復(fù)護理得以長期堅持，獲得療效的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果提示：多學(xué)科的專業(yè)人員共同以患者為中心，提供的康復(fù)服務(wù)患者更易接受。

3.3 明確骨科康復(fù)護理內(nèi)容，規(guī)范康復(fù)護理實施方法，生動、形象的健康教育形式是建立康復(fù)護理模式的核心 李娟等[3]和侯玉清等[5]的調(diào)查結(jié)果均顯示我國骨科康復(fù)護理內(nèi)容目前僅局限在肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)的活動，而對于臥床患者健側(cè)肢體的主動運動和患側(cè)肢體的被動運動開展較少，骨科護士對康復(fù)護理知識有所欠缺。因此，本研究設(shè)計應(yīng)用了骨科康復(fù)護理記錄表格，內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉、肢體關(guān)節(jié)運動、患者上下床、扶拐行走等26項康復(fù)護理技術(shù)，完善和擴充了李娟等的調(diào)查結(jié)果顯示上海市15所醫(yī)院實施的14項康復(fù)護理內(nèi)容。護士每天根據(jù)患者的病情和康復(fù)護理計劃對每例患者的鍛煉內(nèi)容、頻次進行記錄，該表格也具有一定的護理指引作用，幫助護士提升骨科康復(fù)護理知識和技術(shù)。本研究在實施康復(fù)護理過程中，重點是教育和指導(dǎo)患者及家屬掌握知識和技能，除有護士在床旁指導(dǎo)、示范康復(fù)鍛煉的方法外，創(chuàng)新編寫了骨科康復(fù)護理指導(dǎo)冊、拍攝了骨科康復(fù)護理電視宣教片，充分利用現(xiàn)代媒體生動、直觀的特點，使患者在住院期間便捷、反復(fù)的獲得教育信息，對患者主動的鍛煉有積極的影響和幫助。

3.4 實施骨科康復(fù)護理，提升了護士的學(xué)習(xí)能力和團隊協(xié)作能力 在本研究中，護士是建立和實施康復(fù)護理模式的主體，需要解決患者隨時出現(xiàn)的潛在或現(xiàn)存康復(fù)問題，并且承擔(dān)與康復(fù)醫(yī)師、骨科醫(yī)師和患者及家屬溝通和協(xié)調(diào)角色，參與康復(fù)護理溫馨指導(dǎo)冊和電視宣教片的編寫和拍攝，發(fā)揮了主動學(xué)習(xí)、溝通和解決問題的潛能；在實施康復(fù)護理過程中也得到患者、家屬和醫(yī)生的肯定，體現(xiàn)了專科護理的價值，提升了護士對護理專業(yè)的認同感，為以后骨科?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了思路和臨床資料。

由于本研究采用自身前后對照，資料的收集和研究方法的使用僅在某所三級甲等醫(yī)院的骨科，有一定的局限性。因此，骨科康復(fù)護理隨訪、家庭和社區(qū)護理的開展是以后的研究方向。

[1]李 娟,徐 燕.我國康復(fù)護理工作模式的理論框架[J].解放軍護理雜志,2009,26(2A)：1-4.

[2]李 娟,徐 燕.多學(xué)科康復(fù)團隊模式對我國骨科康復(fù)的啟示[J].解放軍護理雜志,2006,23(12)：36-38.

[3]李 娟,徐 燕.上海市醫(yī)院骨科康復(fù)護理工作現(xiàn)狀及改革設(shè)想[J].上海護理,2011,11(4)：24-26.

[4]李 娟,徐 燕.我市骨科護士康復(fù)護理知識與態(tài)度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理管理雜志,2007,7(7)：14-16.

[5]侯玉清,剛海菊,黃 莉,等.58名骨科護士康復(fù)護理知識掌握情況的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(4)：9-11.

[6]石英鳳.康復(fù)護理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：3-5.

Practice and Effect of Rehabilitation Nursing in Orthopedics//

ZHOU Xiao-ling,LI Xiao-mei,MA Dong-mei,ZHENG Li

目的嘗試建立骨科康復(fù)護理模式并觀察效果。方法自2012年1月開始，在某三級甲等醫(yī)院骨科組建康復(fù)護理團隊，確定康復(fù)護理內(nèi)容，通過實施一對一康復(fù)護理，發(fā)放骨科康復(fù)護理溫馨指導(dǎo)冊，播放骨科康復(fù)護理電視宣教片等干預(yù)措施，嘗試建立骨科康復(fù)護理模式并觀察實施康復(fù)護理的效果。結(jié)果實施康復(fù)護理后，骨科住院患者壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，護理工作滿意度，骨科平均住院日與實施康復(fù)護理前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.85，4.52，4.60，49.92；t=9.17，均P＜0.05）。結(jié)論骨科康復(fù)護理模式的建立及實施能明顯減少骨科住院患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理工作滿意度，降低患者平均住院日，對骨科康復(fù)護理工作的開展具有指導(dǎo)意義。

骨科；護理模式；康復(fù)護理

R49

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.062

2014-12-03

周曉玲（1974-），女，陜西丹鳳人，碩士，主管護師，骨科護士長。

吳艷妮]