周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

※康復護理

建立骨科康復護理模式的實踐與效果

周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷治療的最大特點是不但要解除癥狀、去除病因、控制病情，更為重要的是幫助患者維護和提高現(xiàn)存的功能，恢復自理，回歸社會。因此，并發(fā)癥的預防、功能的恢復在骨科患者的診療和護理服務過程中有著重要的作用，也是康復護理的重要內(nèi)容。目前，我國骨科康復護理大多處于一種自發(fā)狀態(tài)，多數(shù)醫(yī)院沒有建立系統(tǒng)、規(guī)范的康復護理工作程序，對于適合骨科患者的康復護理內(nèi)容、落實措施及療效評定沒有規(guī)范的界定，康復護理也主要是由護士自發(fā)來完成，缺少正式規(guī)范的工作模式指導[1-5]。李娟等[1]對我國骨科康復護理現(xiàn)狀和建立骨科康復護理的工作模式做了較多的調(diào)查和理論研究，本研究在此基礎上，建立骨科康復護理模式并觀察實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定某三級甲等綜合醫(yī)院骨科為實施康復護理模式研究病房。該院骨科開放床位84張，可承擔骨科常見疾病和創(chuàng)傷的診療工作，完成國內(nèi)同類醫(yī)院的骨科手術，平均每年收治骨與關節(jié)創(chuàng)傷、脊柱與關節(jié)退行性變、腫瘤、骨與關節(jié)感染、畸形矯正等患者2 000余例。配備有重癥恢復室、C型臂透視機、關節(jié)鏡、術中神經(jīng)監(jiān)護儀、等離子刀等專業(yè)設備。骨科現(xiàn)有醫(yī)護人員64名，其中高級職稱臨床專家教授14名，博士研究生導師2名，碩士研究生導師4名。2個骨科病區(qū)共有護士36名，其中主管護師6名，護師18名，護士12名；碩士1名，本科29名，大專6名。自2012年1月起嘗試建立骨科康復護理工作模式，對住院患者實施規(guī)范、全程的康復護理干預，2012年1—12月期間出院患者2 034例，作為康復護理干預項目實施的觀察組，選取2011年1—12月實施常規(guī)骨科護理的1 876例出院患者作為干預項目實施前的對照組。項目實施前后，住院患者數(shù)量、收治疾病種類和診療技術等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 在建立骨科康復護理工作模式前，該院骨科的康復護理僅是在患者入院、圍手術期和出院時對患者進行口頭的健康宣教，護士遵照醫(yī)師的口頭或書面醫(yī)囑指導患者功能鍛煉或由醫(yī)生直接告訴患者相關功能鍛煉的方法，缺乏個體化的評估、監(jiān)督和全面管理；沒有規(guī)范的康復護理工作程序和書面的康復護理計劃，更沒有康復醫(yī)師全程參與；由于骨科護士缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的康復護理知識培訓，康復護理的內(nèi)容局限在肌肉的等長收縮和關節(jié)的活動。該項目實施后，主要從康復護理團隊組建、專業(yè)康復器材補充、骨科康復護理內(nèi)容確定和規(guī)范康復護理實施方式進行改進和完善。

1.2.1 成立骨科康復護理團隊，明確人員職責與分工 成立由骨科醫(yī)生、骨科護士、康復醫(yī)生、患者及其家屬組成的康復護理小組。由于目前我國骨科護士的康復護理知識普遍欠缺[3]，選取在骨科工作10年以上，取得主管護師職稱的高年資護士6名，經(jīng)過3個月的康復護理知識培訓，作為康復護理責任護士。骨科醫(yī)師、康復醫(yī)師和康復護理責任護士共同完成對患者的康復評估，主要包括：四肢肌力、活動能力和自理能力，在充分評估的基礎上制定康復計劃；康復責任護士落實康復護理措施，康復醫(yī)生協(xié)助護士完成對患者功能的評定和康復計劃的修訂；患者及家屬參與學習和溝通，掌握康復護理技能，并及時反饋康復護理效果及感受。

1.2.2 增加專業(yè)康復護理器材 在原有骨科牽引床、氣壓治療儀、踝關節(jié)防旋鞋、下肢功能鍛煉儀、拐杖、輪椅的基礎上，增加健身球、啞鈴、擴胸拉力器、外固定支具、足底靜脈泵、助行器、冰敷設備等康復器材和設施，病區(qū)基本條件和環(huán)境符合保護患者安全要求。

1.2.3 確定康復護理內(nèi)容 在查閱文獻[1—4]基礎上，根據(jù)該院骨科近年來收治患者病種和診療特點，確定實施的康復護理內(nèi)容和技術主要包括：預防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙、維護現(xiàn)存功能，恢復和改善受損功能、恢復日常生活能力4方面；按照患者入院后至手術前、術后1～3 d，術后第4天至出院時3個階段落實康復護理措施。（1）預防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙的康復護理措施主要包括：術前練習床上排便、呼吸功能鍛煉和有效咳痰的方法、頸椎手術練習氣管推移、骨科軸線翻身方法和橋式運動的學習等。（2）維護現(xiàn)存功能的護理技術包括：癱瘓肢體良姿位的擺放、術后早期的肢體被動活動和肌肉按摩、肌肉等長收縮和四肢肌力主動練習、關節(jié)被動和主動活動。（3）恢復和改善受損功能：胸腰段脊柱疾病或手術后腰背肌的鍛煉、膝/髖關節(jié)手術后關節(jié)活動、膀胱功能訓練、排泄管理等。（4）恢復日常生活能力：指導進食、穿衣，手術后正確坐姿、站立、下床，四肢負重訓練，扶拐或使用助行器站立、行走、指導坐輪椅、指導上下臺階等。

1.2.4 康復護理干預方式

1.2.4.1 護士直接為患者提供一對一康復護理。康復護理責任護士在骨科醫(yī)生和康復醫(yī)師的指導下為每例患者從入院開始即制定個體化康復護理計劃，并根據(jù)治療需要與病情變化及時調(diào)整修訂；每天10：00—11：00，16：00—17：00 是 規(guī) 定 的 康 復 護 理 時間，護士在床旁示范、指導呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉方法，協(xié)助患者完成四肢肌力鍛煉，肢體關節(jié)運動、或幫助患者上下床、扶拐行走等26項康復護理技術，見樣表1。注意在床邊觀察有效指征及患者反應，通過反復的宣教、示范和指導，讓患者和家屬了解功能鍛煉的重要意義，增強其功能鍛煉依從性。

表1 骨科康復護理記錄表格

1.2.4.2 項目組成員查閱學習相關文獻，編寫制作骨科常見疾病、創(chuàng)傷術后康復護理指導冊，主要包括頸椎病術后、腰椎間盤突出術后、人工膝關節(jié)置換術后、人工髖關節(jié)置換術后、脊髓損傷康復護理溫馨指導冊，最后由骨科醫(yī)師和康復醫(yī)生審核、修訂，經(jīng)過臨床試用、觀察后，免費發(fā)給患者，由護士指導患者及家屬學習、掌握康復鍛煉方法。頸椎病術后康復護理溫馨指導冊的部分內(nèi)容見圖1示例。

圖1 頸椎病術后康復護理溫馨指導冊

1.2.4.3 將骨科臥床患者常見并發(fā)癥（壓瘡、便秘、深靜脈血栓）的預防，脊柱手術，膝、髖關節(jié)置換術后康復護理內(nèi)容拍攝成電視宣教片，利用院內(nèi)電視頻道每天 9：00-11：00，15：00-17：00 在骨科每個病房內(nèi)循環(huán)播放。

1.3 評價方法及指標 （1）每月統(tǒng)計患者住院期間發(fā)生II期及以上壓瘡、深靜脈血栓、術后關節(jié)僵硬的發(fā)生數(shù)，統(tǒng)計年發(fā)生率；（2）比較實施康復護理前后的骨科患者平均住院日 （根據(jù)院病案信息統(tǒng)計中心統(tǒng)計）；（3）實施康復護理前后骨科所有患者出院時均填寫《患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，評價住院期間對護理工作滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 建立骨科康復護理模式后（2012年1—12月）觀察組患者住院期間壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓和關節(jié)僵硬的發(fā)生率與項目實施前（2011年1—12月）對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或 P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

2.2 兩組患者對護理工作滿意率和平均住院日比較 建立骨科康復護理模式后提高了患者住院期間對護理工作的滿意率，患者住院日有所縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01）,見表 3。

表3 兩組患者對護理工作滿意率和住院日的比較

3 討論

3.1 建立科學、規(guī)范、可操作性強的骨科康復護理工作模式，能夠降低骨科患者住院期間相關并發(fā)癥，提升護理工作滿意率，縮短平均住院日 預防局部與全身并發(fā)癥是康復護理的目標和內(nèi)容之一[6]，本研究以李娟、徐燕的 “骨科康復護理模式的理論框架”為指導和基礎，建立以組建康復護理團隊、明確骨科康復護理工作內(nèi)容和康復護理實施方式為主要組成部分的康復護理工作模式。通過增加康復護理時間，康復護理責任護士在床旁一對一協(xié)助、示范和指導患者落實康復護理技術和措施，并根據(jù)患者病情變化分階段調(diào)整，體現(xiàn)了護士對康復護理的全面跟進和管理，雖然增加了護理工作量，但取得了事半功倍的效果。本研究項目實施后骨科患者住院期間與長期臥床和功能鍛煉相關的并發(fā)癥壓瘡 （II期及以上）、深靜脈血栓、關節(jié)僵硬的發(fā)生率有明顯下降（P＜0.05）；同時，因為護士對患者床旁直接護理時間的增加，護患溝通交流的頻次增加，配合規(guī)范的康復護理宣教片和指導冊的使用，使康復護理切實落實，提高了患者對康復護理的配合度和信任度，增加了患者自我鍛煉的主動性，縮短了骨科患者的臥床時間。這些可能是提升護理工作滿意度（P＜0.01），縮短骨科平均住院日（P＜0.05）的主要因素。因此該模式對提升骨科護理質(zhì)量，開展康復護理工作具有指導意義。

3.2 組建康復團隊，明確人員職責和分工是建立骨科康復護理工作模式的基礎 國外康復醫(yī)學起步較早，已形成相對完善的康復體系，在發(fā)達國家已經(jīng)有多學科康復團隊負責對骨科患者進行診斷、治療、評定及康復[2]。而我國多數(shù)康復專業(yè)醫(yī)師還未主動走進骨科病房，李娟等[3]對上海市醫(yī)院骨科康復護理工作現(xiàn)狀調(diào)查及改革設想提示：應提倡骨科與康復科合作，建立康復團隊，由康復醫(yī)師、康復治療師、骨科醫(yī)師、骨科護士、患者及家屬共同負責骨科患者的康復。本研究組建的康復護理團隊以康復醫(yī)生和骨科醫(yī)生為指導，康復責任護師和患者、家屬為主體。在團隊職責分工中，護士需要熟悉患者病情，了解診療方案和手術方式，在醫(yī)生的指導下為患者制定出康復護理計劃，通過的協(xié)助、示范、指導，使患者在入院早期開始獲得相應的康復護理，掌握預防相關并發(fā)癥的知識和技能；康復醫(yī)生早期介入診療，提供專業(yè)康復方案，并適時評定患者的功能，修訂和完善康復護理計劃。患者和家屬是團隊中最重要的成員，患者“自我護理”理念的轉(zhuǎn)變，積極的參與并及時反饋感受和效果是康復護理得以長期堅持，獲得療效的關鍵所在。本研究結(jié)果提示：多學科的專業(yè)人員共同以患者為中心，提供的康復服務患者更易接受。

3.3 明確骨科康復護理內(nèi)容，規(guī)范康復護理實施方法，生動、形象的健康教育形式是建立康復護理模式的核心 李娟等[3]和侯玉清等[5]的調(diào)查結(jié)果均顯示我國骨科康復護理內(nèi)容目前僅局限在肌肉的等長收縮、關節(jié)的活動，而對于臥床患者健側(cè)肢體的主動運動和患側(cè)肢體的被動運動開展較少，骨科護士對康復護理知識有所欠缺。因此，本研究設計應用了骨科康復護理記錄表格，內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉、肢體關節(jié)運動、患者上下床、扶拐行走等26項康復護理技術，完善和擴充了李娟等的調(diào)查結(jié)果顯示上海市15所醫(yī)院實施的14項康復護理內(nèi)容。護士每天根據(jù)患者的病情和康復護理計劃對每例患者的鍛煉內(nèi)容、頻次進行記錄，該表格也具有一定的護理指引作用，幫助護士提升骨科康復護理知識和技術。本研究在實施康復護理過程中，重點是教育和指導患者及家屬掌握知識和技能，除有護士在床旁指導、示范康復鍛煉的方法外，創(chuàng)新編寫了骨科康復護理指導冊、拍攝了骨科康復護理電視宣教片，充分利用現(xiàn)代媒體生動、直觀的特點，使患者在住院期間便捷、反復的獲得教育信息，對患者主動的鍛煉有積極的影響和幫助。

3.4 實施骨科康復護理，提升了護士的學習能力和團隊協(xié)作能力 在本研究中，護士是建立和實施康復護理模式的主體，需要解決患者隨時出現(xiàn)的潛在或現(xiàn)存康復問題，并且承擔與康復醫(yī)師、骨科醫(yī)師和患者及家屬溝通和協(xié)調(diào)角色，參與康復護理溫馨指導冊和電視宣教片的編寫和拍攝，發(fā)揮了主動學習、溝通和解決問題的潛能；在實施康復護理過程中也得到患者、家屬和醫(yī)生的肯定，體現(xiàn)了專科護理的價值，提升了護士對護理專業(yè)的認同感，為以后骨科?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了思路和臨床資料。

由于本研究采用自身前后對照，資料的收集和研究方法的使用僅在某所三級甲等醫(yī)院的骨科，有一定的局限性。因此，骨科康復護理隨訪、家庭和社區(qū)護理的開展是以后的研究方向。

[1]李 娟,徐 燕.我國康復護理工作模式的理論框架[J].解放軍護理雜志,2009,26(2A)：1-4.

[2]李 娟,徐 燕.多學科康復團隊模式對我國骨科康復的啟示[J].解放軍護理雜志,2006,23(12)：36-38.

[3]李 娟,徐 燕.上海市醫(yī)院骨科康復護理工作現(xiàn)狀及改革設想[J].上海護理,2011,11(4)：24-26.

[4]李 娟,徐 燕.我市骨科護士康復護理知識與態(tài)度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理管理雜志,2007,7(7)：14-16.

[5]侯玉清,剛海菊,黃 莉,等.58名骨科護士康復護理知識掌握情況的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(4)：9-11.

[6]石英鳳.康復護理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：3-5.

Practice and Effect of Rehabilitation Nursing in Orthopedics//

ZHOU Xiao-ling,LI Xiao-mei,MA Dong-mei,ZHENG Li

目的嘗試建立骨科康復護理模式并觀察效果。方法自2012年1月開始，在某三級甲等醫(yī)院骨科組建康復護理團隊，確定康復護理內(nèi)容，通過實施一對一康復護理，發(fā)放骨科康復護理溫馨指導冊，播放骨科康復護理電視宣教片等干預措施，嘗試建立骨科康復護理模式并觀察實施康復護理的效果。結(jié)果實施康復護理后，骨科住院患者壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓、關節(jié)僵硬的發(fā)生率，護理工作滿意度，骨科平均住院日與實施康復護理前比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.85，4.52，4.60，49.92；t=9.17，均P＜0.05）。結(jié)論骨科康復護理模式的建立及實施能明顯減少骨科住院患者相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理工作滿意度，降低患者平均住院日，對骨科康復護理工作的開展具有指導意義。

骨科；護理模式；康復護理

R49

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.062

2014-12-03

周曉玲（1974-），女，陜西丹鳳人，碩士，主管護師，骨科護士長。

吳艷妮]