程嬋嬋，孟朝琳，吳小彬

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，福建 廈門461000）

胰島素使用訪談工具在初次使用胰島素門診糖尿病患者中的應(yīng)用效果觀察

程嬋嬋，孟朝琳，吳小彬

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，福建 廈門461000）

目的探討門診糖尿病患者初次使用地特胰島素時，使用胰島素使用訪談工具能否減輕其胰島素心理抵抗現(xiàn)象，促進(jìn)治療的依從性，改善血糖控制療效。方法將初次使用地特胰島素的門診糖尿病患者分為對照組和觀察組各36例，觀察組采用胰島素使用訪談工具教育，對照組采用常規(guī)教育，干預(yù)3個月后比較兩組患者“我對胰島素的看法”，胰島素治療依從性，血糖控制情況。結(jié)果治療3個月末，觀察組“我對胰島素的看法”在胰島素好處、認(rèn)知障礙、生活管理障礙、態(tài)度障礙、注射相關(guān)障礙方面及總分得分高于對照組（P＜0.01）。干預(yù)1個月、2個月、3個月使用胰島素的依從性觀察組比對照組好（P＜0.05）。干預(yù)3個月末觀察組的空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論將胰島素使用訪談工具運(yùn)用門診糖尿病患者能夠改變對胰島素的態(tài)度，減輕心理性胰島素抵抗，從而提高其依從性，更好地控制血糖。

糖尿?。灰葝u素使用訪談工具；依從性；血糖

中國2型糖尿病防治指南（2010版）[1]推薦，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖或一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍大于7%時，就可以考慮啟用胰島素治療，以消除糖尿病高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。研究顯示，目前我國胰島素治療的依從性較差，50%～80%的患者存在不同程度的不遵醫(yī)囑行為[2]。許多糖尿病患者，甚至是醫(yī)護(hù)人員，尤其是非內(nèi)分泌?？频尼t(yī)護(hù)人員，對胰島素的使用存在多種顧慮和遲疑，這種心理障礙被稱為心理性胰島素抵抗（psychological insulin resistance,PIR）[3]。另一調(diào)查顯示[4]，73.91%的患者存在心理性的胰島素抵抗。心理性的胰島素抵抗可延誤胰島素使用的時間，降低患者對胰島素治療的依從性，從而影響了治療的效果，最終導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[5]。2011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會為更好地規(guī)范胰島素教育，推出了胰島素使用訪談工具（簡稱訪談工具），它根據(jù)最新的糖尿病患者自我管理調(diào)研結(jié)果創(chuàng)建，是唯一為中國患者量身定制的教育工具，其目的是提供一種以對話框架的模式，來協(xié)助醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行有效溝通，并探尋患者對于胰島素的態(tài)度和認(rèn)知[2]。將訪談工具運(yùn)用到住院患者健康教育工作中，對提高患者胰島素使用的依從性取得一定的成效[6]，而運(yùn)用到門診教育中未見報道，本研究旨在探討門診糖尿病患者是否使用訪談工具能夠減輕胰島素心理抵抗現(xiàn)象，從而促進(jìn)治療的依從性，改善血糖控制。2013年6月將訪談工具運(yùn)用于糖尿病門診患者，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3—8月我院門診就診的糖尿病患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重急慢性糖尿病并發(fā)癥；（3）均為初次使用胰島素治療，治療方案為地特胰島素每晚皮下注射，治療時間至少3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除生活不能自理及溝通障礙等無法自行注射胰島素的患者；（2）1型糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。收集的糖尿病患者病程0～18年，年齡26～77歲，男38例，女34例，文化程度：小學(xué)11例，初中及以下46例，高中及大專23例，本科及以上3例。月收入：2 000元以下23例，2 000～4 000元30例，4 000元以上19例。該研究采用方便抽樣，2013年3—5月就診的門診患者為對照組，2013年6—8月就診的門診患者為觀察組，各36例。兩組患者年齡、病程、性別、學(xué)歷、月收入，首次使用胰島素前0～2 d的空腹血糖、糖化血紅蛋白基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 納入本研究的門診患者，首次使用胰島素當(dāng)日開始，糖尿病專科護(hù)士開展門診隨訪教育，并跟蹤3個月。

1.2.1 對照組采用常規(guī)教育。（1）門診患者首次使用胰島素當(dāng)日接受教育時間為10～15 min，由糖尿病?？谱o(hù)士對其講解胰島素筆使用方法及胰島素注射相關(guān)知識。相關(guān)知識包括：胰島素的好處、注射部位的輪換、胰島素的保存、低血糖的癥狀及處理、血糖自我監(jiān)測，直至患者掌握。（2）電話隨訪：使用胰島素第1個月1次/周，第 2個月 1次/2周，第3個月 1次/月。隨訪內(nèi)容：血糖的控制情況及胰島素的使用情況。對于擅自停藥的患者詢問其原因，給予解答。

1.2.2 觀察組采用訪談工具進(jìn)行個體化教育。首次接受教育時間為20～30 min。此工具是根據(jù)我國糖尿病患者自我管理調(diào)研結(jié)果創(chuàng)建而量身定制，其目的是提供一種以對話框架的模式，來協(xié)助醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行有效溝通，并探尋患者對于胰島素態(tài)度和認(rèn)知。其包含4個部分：我對胰島素的看法、專業(yè)訪談參考手冊、畫說胰島素、我的胰島素治療[2]，具體方法如下。（1）第1步：患者填寫“我對胰島素的看法”問卷，該問卷包括胰島素的好處、認(rèn)知障礙、注射相關(guān)障礙、態(tài)度障礙、生活管理障礙、副反應(yīng)障礙、花費(fèi)障礙7個方面，由門診糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)問卷結(jié)果，評估患者對胰島素使用存在的障礙。（2）第2步：授權(quán)式教育，糖尿病?？谱o(hù)士參考“專業(yè)訪談參考手冊”，該手冊對問卷的每個條目所反映出的障礙都有討論的內(nèi)容和專業(yè)的指導(dǎo)意見，為其增加說服力，配套了“畫說胰島素”，共22張圖片，在每張圖片的背面提供了該圖片所要表達(dá)的內(nèi)容。首次討論針對患者問卷結(jié)果中存在的1～2個最主要的障礙進(jìn)行討論，讓患者充分表達(dá)自己的想法，共同探尋患者胰島素使用障礙背后的原因。結(jié)合相對應(yīng)的“畫說胰島素”中的圖片，與患者互動，讓患者主動摒棄使用胰島素存在的誤區(qū)。（3）第3步：由糖尿病?？谱o(hù)士對其講解胰島素筆使用方法及胰島素注射相關(guān)知識。內(nèi)容與常規(guī)教育相同，直至患者掌握。（4）第4步：填寫“我的胰島素處方”：給患者量身定制的個體化胰島素治療教育處方，糖尿病?？谱o(hù)士結(jié)合該患者的治療方案填寫，處方內(nèi)容包括胰島素注射的時間、注射步驟、注射部位輪換、血糖的控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測的頻率，由患者帶回家中參考使用。（5）第5步：隨訪。隨訪內(nèi)容與常規(guī)教育相同，電話隨訪時對于擅自停藥的患者詢問其原因，如果教育效果不佳，再次門診預(yù)約，使用訪談工具進(jìn)行干預(yù)。

1.3 評價方法 （1）比較兩組患者胰島素使用后1、2、3個月的依從性，采用morisky推薦的Morisky-Green測評表[7],用4個問題評價患者的用藥依從性。表中4個問題為“你是否有忘記注射胰島素的經(jīng)歷？你是否有時不注意注射胰島素？當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當(dāng)你注射胰島素自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？”根據(jù)回答結(jié)果評估服藥依從性的高低。4個問題均答“否”，即為服藥依從性好，否則即為服藥依從性差。（2）血糖指標(biāo)：門診收集兩組患者首次使用胰島素前0～2 d和使用胰島素后3個月的空腹血糖、糖化血糖蛋白。（3）兩組患者首次使用胰島素當(dāng)日和使用胰島素后3個月在糖尿病?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，門診填寫“我對胰島素的看法”問卷，它分為主表、副表2個部分，主表根據(jù)Diabetes Attitudes Wishes and Needs（DAWN）翻譯修改而成，副表根據(jù)中國2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查報告制作[8]。問卷包括7個方面，共27個條目。該問卷經(jīng)楊小玲[6]等進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其條目一致性信度為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)為0.75。本量表采用Likert 5級評分，非常不同意=1分，不同意=2分，中立=3分，同意=4分，非常同意=5分，評分越高，表示患者對胰島素使用的擔(dān)心和認(rèn)知方面存在的障礙越小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料統(tǒng)計學(xué)描述采用構(gòu)成比；計量資料中正態(tài)分布用±S表示，偏態(tài)分布用中位數(shù)表示。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者使用胰島素依從性的比較 觀察組患者在胰島素使用后1、2、3個月的依從性均比對照 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者使用胰島素依從性的比較（例，%）

2.2 兩組患者“我對胰島素看法”的比較 兩組患者干預(yù)前各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），干預(yù)后3個月觀察組在胰島素好處、認(rèn)知障礙、生活管理障礙、態(tài)度障礙、注射相關(guān)障礙方面得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組干預(yù)后3個月除花費(fèi)障礙外，其余方面得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 3。

表3 兩組患者“我對胰島素看法”的比較

2.3 兩組患者使用胰島素前后的血糖控制情況的比較 兩組患者使用胰島素后3個月空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于使用胰島素前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組使用胰島素后3個月的空腹血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者使用胰島素前后的血糖控制情況的比較

3 討論

3.1 應(yīng)用訪談工具可減輕糖尿病患者心理性胰島素抵抗 調(diào)查顯示[9-10]，影響我國糖尿病患者使用胰島素治療的因素在于胰島素用藥方面存在認(rèn)識誤區(qū),對胰島素相關(guān)知識掌握不足所造成。如胰島素治療意味病情加重、劑量越來越大會上癮、導(dǎo)致低血糖、對注射的恐懼、增加疼痛感、擔(dān)心注射部位感染、影響工作學(xué)習(xí)等。本研究顯示，在門診患者中使用訪談工具能夠改善患者對胰島素的看法，并且在胰島素好處、認(rèn)知障礙、生活管理障礙、態(tài)度障礙、注射相關(guān)障礙效果優(yōu)于對照組，而在不良反應(yīng)和花費(fèi)方面與對照組無差異。通過訪談工具干預(yù)，能夠深入地發(fā)掘出患者對胰島素心理抵抗的原因所在，參考“專業(yè)訪談參考手冊”，通過提問的方式引導(dǎo)患者，與患者一起討論產(chǎn)生顧慮的原因，利用“畫說胰島素”中的22張圖片，借助形象生動的圖畫方式將正確的胰島素認(rèn)知展現(xiàn)在患者面前，并給予患者一些時間消化吸收，使其逐步認(rèn)識到胰島素給自身帶來的好處，同時也消除了患者對注射胰島素所帶來的疑慮和擔(dān)憂，減輕其心理性胰島素抵抗。糖尿病?？谱o(hù)士應(yīng)該花費(fèi)更多的時間在患者首次注射胰島素的教育上，這樣不僅能夠使患者充分了解和掌握胰島素相關(guān)知識，更重要的是使其意識到不得不使用胰島素的原因，以及患者對首次教育的護(hù)士產(chǎn)生的信任感。因此，在與患者的互相溝通中，要充分展現(xiàn)出親切感和感染力。在本研究中，通過訪談工具干預(yù)，患者對胰島素在不良反應(yīng)和花費(fèi)方面的看法并無差異，說明這幾項(xiàng)并不是患者拒絕使用胰島素的原因。在不良反應(yīng)方面，可能與地特胰島素在控制體質(zhì)量和減少低血糖事件有很大的優(yōu)勢性[11-12]有關(guān)。地特胰島素降糖平穩(wěn)，維持24 h，無明顯峰值，從而降低了低血糖的發(fā)生風(fēng)險。地特胰島素減少體質(zhì)量增加的機(jī)制尚不明確，可能基于2種假說：其一，與脂肪組織相比，對肝臟具有相對更大的作用，因而更符合生理胰島素分布；其二，地特胰島素可能恢復(fù)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中受損的胰島素介導(dǎo)的飽感信號傳導(dǎo)，減少了熱量攝入，從而減少體質(zhì)量增加。另外，本研究的患者處于南方經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，個人或家庭能夠承擔(dān)胰島素的花費(fèi)，沒有成為其拒絕胰島素治療的因素。

3.2 應(yīng)用訪談工具能夠提高患者胰島素使用的依從性，更有效地改善其血糖情況 訪談工具是一種授權(quán)式教育，授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力[13]。糖尿病患者承擔(dān)著接受并使用胰島素的完全責(zé)任，只有患者自發(fā)做出選擇，才能真正地使其產(chǎn)生行為改變。本研究發(fā)現(xiàn)，使用訪談工具后1、2、3個月患者使用胰島素的依從性均比對照組高，3個月后的空腹血糖和糖化血紅蛋白也低于對照組。接受胰島素治療后的3個月內(nèi)兩組患者都有不同程度的停藥，其中第3個月停藥人數(shù)較多。宋麗[14]調(diào)查結(jié)果顯示，出院患者使用胰島素治療6個月，1個月完全遵醫(yī)行為為80.23%，3個月為42.19%，6個月后為32.56%，隨著注射時間的延長，接受胰島素患者的比例越來越平穩(wěn)，魏偉等[15]研究也顯示,胰島素注射時間越長，患者依從性越高。可能由于患者注射胰島素之初，對胰島素的認(rèn)知不充分，或不能與生活方式相協(xié)調(diào)，未養(yǎng)成胰島素注射的生物鐘。經(jīng)電話隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中自行停藥的大部分患者認(rèn)為經(jīng)過1～2個月胰島素治療后，血糖控制達(dá)標(biāo)并基本穩(wěn)定，認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，會停止胰島素或自行改為原來的口服藥治療。其原因主要為患者認(rèn)為使用胰島素不方便，或胰島素會成癮。?？谱o(hù)士通過電話的方式了解其拒絕的原因，與患者交流想法，有條件者，將畫說胰島素中的圖片發(fā)送到患者的手機(jī)微信，如效果不佳，再次進(jìn)行門診教育。個別患者認(rèn)為注射胰島素沒有單純的口服藥效果好，由于胰島素劑量的調(diào)整方案是循序漸進(jìn)的，當(dāng)患者的血糖控制效果未達(dá)到預(yù)期時，會懷疑胰島素本身的有效性，對胰島素的依從性也會隨之下降。所以，訪談工具運(yùn)用到門診患者的教育中，定期隨訪是必要的。它可以經(jīng)常提醒、督促患者遵從醫(yī)囑，并時刻在患者腦海中敲響 “警鐘”，提高其自我管理能力[16]。更重要的是糖尿病專科護(hù)士可以了解患者血糖控制情況及是否需要及時調(diào)節(jié)胰島素劑量，更好地使血糖達(dá)標(biāo)。

4 小結(jié)

訪談工具是一種授權(quán)式教育工具模式，為糖尿病患者量身制定的個體化教育。運(yùn)用到門診個體化教育當(dāng)中能夠減輕心理性的胰島素抵抗，對使用胰島素認(rèn)可度提高，治療的配合度也隨之提高，便能夠掌握更多正確的胰島素知識，提高了胰島素的依從性，更好地控制血糖情況，值得推廣。由于本研究納入的患者為長效胰島素加口服藥聯(lián)合降糖，跟蹤時間較短，存在一定的局限性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2010）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:23-25.

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2011：95-96.

[3]Brod M,Kongso J H,Lessard S,et al.Psychological Insulinresistance:Patientbeliefs and Implications Fordiabetesmanagement[J].Qual Life Res,2009,(18):23－32.

[4]李 燕,許翠萍,徐澤俊,等.糖尿病病人胰島素治療態(tài)度和滿意度的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究,2013,27(10):3105.

[5]Meece J.Dispelling Myths and Removing Barriers about Insulin in Type2 Diabetes[J].The Diabetes Educator,2006,32(1):9S.

[6]楊曉玲,袁 麗,歐 青,等.胰島素訪談工具改變糖尿病患者胰島素治療態(tài)度的效果評價[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11):994.

[7]Morisky D E,Green L W,Levine D M．Concurrent and Predictive Validity of a Self-report Measure 0f Medication Adherence[J].Med Care,1986,24：67-74．

[8]孫子林,鞠昌萍,葉秀利.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版,2012,4(3):54-57.

[9]馬小燕,史蓓潔,范 佳,等.糖尿病患者對胰島素治療認(rèn)識的誤區(qū)及護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28（9B）：36-37.

[10]蔣國萍,李 榮,趙錫麗,等.糖尿病患者胰島素使用相關(guān)知識與行為現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版,2007（2）：2-4.

[11]Garber A J,Clauson P,Pedersen C B,et al.Lower Risk Ofhypoglycemiawith Insulin Detemir than with Neutral Protaminehagedorn Insulin in Older Persons with Type 2 Diabetes:Apooled Analysis of Phase Trials[J].J Am Geriatrsoc,2007,55:1735－1740.

[12]Hollander P,Cooper J,Bregnhoj J,et al.A 52 Week,Multional,Openlabel,Parallelgroup,Noninferiority,Treattotarget Trialcomparing Insulin Determir with Insulin Glargine in a Basalbolusregimen with Mealtime Insulin Aspart in Patients with Type 2 Diabetes[J].Clin Ther,2008,30:1967－1987.

[13]Funnell M M,Anderson R M,Arnold M S,et al.Empowerment：An Ideawhose Time Has Come In Diabetes Education[J].Diabetes Educ,1991,17：37-41.

[14]宋 麗.糖尿病患者胰島素治療依從性影響因素及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15（19）：99.

[15]魏 偉,蔣 超,李繞梅,等.245例老年糖尿病患者服藥依從性的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37（16）：1825-1826.

[16]劉艷紅,龍彩霞,余桂芳,等.電話跟蹤隨訪對2型糖尿病患者自我管理能力與疾病控制的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20（2B）：76.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.042

2014-07-23

程嬋嬋（1981-），女，湖北襄陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

吳小彬（1976-），女，福建漳州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]