謝 波

（四川奧斯迪康骨醫(yī)院，成都610041）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常見的疾病之一。文獻(xiàn)報(bào)道，LDH的患病率為1%～3%，且至少有5%人群的下腰部疼痛源于此病［1，2］。腰椎間盤突出癥是以腰椎間盤髓核從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫神經(jīng)根所引起的一系列腰腿疼痛為主要癥狀的疾?。?］，手術(shù)治療最為有效。傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，腰椎外科微創(chuàng)技術(shù)第一次被研究并取得有效的應(yīng)用，是木瓜凝乳蛋白酶椎間盤注射治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）［4］。近年來，隨著顯微外科、脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)LDH的手術(shù)治療日趨微創(chuàng)化，并取得了良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（precutaneousendoscopic transforami-nal discectomy，PETD）為目前LDH 手術(shù)治療的重要方法之一。本文對(duì)我院2012年4月～2013年1月收治的行經(jīng)皮椎間孔鏡治療的50例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)該療法療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）根性疼痛為主，腿痛重于腰痛。（2）患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。（3）MRI或CT示腰椎間盤突出。（4）經(jīng)正規(guī)非手術(shù)保守治療3個(gè)月以上腰痛及下肢放射性疼痛癥狀無緩解或改善不明顯。（5）無其他手術(shù)禁忌證。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）椎間盤炎癥改變，如椎間盤炎、結(jié)核。（2）伴有廣泛的腰椎管狹窄。（3）有腰椎不穩(wěn)，如腰椎滑脫。（4）有神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病和心、肺、肝、腎等疾病及近期有急、慢性炎癥活動(dòng)的患者。

1．3 病例資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇在四川奧斯迪康骨醫(yī)院住院治療的LDH患者50例，男32例，女18例；年齡21～62歲，平均37．8歲；病程3個(gè)月～7年，平均10．4個(gè)月。均為單節(jié)段的突出，其中L4-L5突出30例，L5-S1突出20例。術(shù)前按視覺模擬評(píng)分法（visualanalogue scales，VAS）評(píng)分［5］：（6．89±0．80）分。

1．4 手術(shù)方法

所有患者均選用德國(guó)Jiomax公司的TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)和美國(guó)Ellman公司的雙極射頻機(jī)作為手術(shù)器械行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，其手術(shù)步驟是：（1）體位及麻醉?；颊呓?cè)臥位于脊柱手術(shù)床上［術(shù)前采用帕瑞昔布納（特奈）40 mg肌內(nèi)注射］，采用局部麻醉（術(shù)中必要時(shí)給予芬太尼鎮(zhèn)靜）。（2）標(biāo)記并穿刺定位。首先，分別標(biāo)記出棘突連線、髂棘體表線，使用膠布并排黏貼的3枚克氏針放于體表。然后，采用C型臂透視定位。定位后，視患者體形于該平面患側(cè)旁開10～14cm行導(dǎo)針穿刺，穿刺導(dǎo)針與冠狀面呈25°～30°夾角，穿刺導(dǎo)針與矢狀面呈35°～45°夾角。穿過骶棘肌經(jīng)椎間孔刺入纖維環(huán)，在X線透視下監(jiān)測(cè)導(dǎo)針位置無誤。理想的進(jìn)針點(diǎn)通常在正位X線透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。（3）疼痛誘發(fā)試驗(yàn)及椎間盤造影。采用22號(hào)穿刺針向椎間盤中心注射5mL泛影葡胺＋1mL亞甲藍(lán)混合液，進(jìn)行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)（再次誘發(fā)腰腿痛及患肢放射性疼痛，驗(yàn)證診斷）及椎間盤造影。（4）椎間孔擴(kuò)大成型，建立工作通道。取出22號(hào)穿刺針，采用18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切1條約7～8mm直徑皮膚小切口，沿導(dǎo)絲插入2mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)棒逐級(jí)插入3．5、4．5、5．5mm 直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管，以逐漸擴(kuò)大手術(shù)通路。逐級(jí)取出3．5、4．5mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管，沿2mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒插入4 mm直徑的專用環(huán)鋸（專用環(huán)鋸不超過上、下內(nèi)側(cè)椎弓根連線為安全）絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)。插入導(dǎo)絲，取出專用環(huán)鋸和擴(kuò)張導(dǎo)棒。再沿導(dǎo)絲插入3mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒，取出導(dǎo)絲。在X線透視下將3mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突的前下緣、經(jīng)椎間孔小心地扣擊入椎管內(nèi)（通常在正位X線透視下擴(kuò)張導(dǎo)棒的頭端位于棘突中線上，側(cè)位X線透視下擴(kuò)張導(dǎo)棒的頭端位于下位椎體的后上緣）。沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)棒分別插入5．0、6．5、7．5mm 直徑的環(huán)鋸，再絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，并插入7．5mm直徑的工作套管。（5）椎間盤髓核摘除。經(jīng)工作通道插入經(jīng)皮椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，用經(jīng)皮椎間孔鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，使用配套的不同大小型號(hào)的髓核鉗和髓核剪切除并取出突出、脫出或游離的藍(lán)染髓核組織，探查和松解神經(jīng)。最后，在低溫消融射頻機(jī)輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。雙極低溫射頻止血，拔除外套管，縫合1～2針，無菌包扎小切口。

1．5 術(shù)后處理

術(shù)后患者均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，甘露醇脫水、止血等藥物應(yīng)用1～3d，臥床1d后可以開始下床活動(dòng)，期間結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍，6周內(nèi)避免腰部的彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)、搬提重物。在此期間，可適度進(jìn)行腰背伸肌鍛煉。

1．6 隨訪及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者隨訪3個(gè)月。療效按文獻(xiàn)［5］的VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，治療前后VAS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)中出血量20～50mL，手術(shù)時(shí)間60～105min，術(shù)后住院時(shí)間3～7d。術(shù)后1例下床行走后下肢癥狀再發(fā)，經(jīng)正規(guī)保守治療2周后癥狀緩解。

50例患者術(shù)前 VAS評(píng)分為（6．89±0．80）分，術(shù)后1dVAS評(píng)分為（0．50±0．29）分、術(shù)后3d VAS評(píng)分為（0．90±0．65）分、術(shù)后1周VAS評(píng)分為（1．05±0．70）分、術(shù)后3個(gè)月 VAS評(píng)分為（0．90±0．60）分。術(shù)后1、3d，1周及3個(gè)月的VAS評(píng)分值均較術(shù)前顯著降低（均P＜0．01）。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化、工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥為脊柱外科的常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的外科治療方法是通過后路椎板間隙，去除肥厚的黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突，取出突出的髓核組織，對(duì)于因嚴(yán)重關(guān)節(jié)突增生引發(fā)椎管狹窄的患者，采用上述傳統(tǒng)的術(shù)式往往可以取得良好的效果，但存在切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。椎旁肌的廣泛剝離易導(dǎo)致肌肉、骨骼神經(jīng)支配的缺失，同時(shí)會(huì)過多地破壞椎體的骨性結(jié)構(gòu)，從而對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成較大的不良影響，更有甚者可導(dǎo)致獲得性腰椎不穩(wěn)或者腰椎滑脫［6］。

椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是：（1）該技術(shù)直接經(jīng)椎間孔下方安全三角入路，最大程度地減少了正常組織的損傷，保持了脊柱的穩(wěn)定性。（2）術(shù)中采用亞甲藍(lán)和泛影葡胺造影劑混合液行椎間盤造影，術(shù)中行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)確定診斷。亞甲藍(lán)對(duì)退變、受損組織優(yōu)先染色，呈深藍(lán)色，對(duì)神經(jīng)根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，有助于定位需要切除的椎間盤髓核組織。（3）術(shù)中結(jié)合雙極低溫射頻止血，大大減輕了術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和瘢痕化。纖維環(huán)的完整性得到最大限度的保留，避免了術(shù)后椎間隙高度的丟失，保證了椎間孔的原有空間，而且為纖維環(huán)愈合創(chuàng)造出有利的環(huán)境。（4）手術(shù)時(shí)間短，出血量少。本組50例患者，術(shù)中出血量20～50mL，手術(shù)時(shí)間60～105min。手術(shù)切口小，僅縫合1～2針。

該手術(shù)采用局部麻醉，患者整個(gè)手術(shù)過程完全清醒，隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)師反饋術(shù)中感覺情況，起到指示作用，保證了不損傷神經(jīng)根。與融合手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)聯(lián)合射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）創(chuàng)傷小。（2）不剝離腰部肌肉韌帶，不破壞腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能，不損害脊柱生物力學(xué)功能［7］。（3）患者術(shù)后即刻可感受神經(jīng)根癥狀改善，使得患者更早地恢復(fù)正常的工作生活，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥能夠有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量，并最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，從而有效改善患者疼痛癥狀和功能障礙，同時(shí)顯著提高對(duì)患者治療的優(yōu)良率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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