張璐萍 張乃麗 張春雷 于振海 周 帥馬 澤 劉曉偉 黃 飛

（濱州醫(yī)學院 人體解剖與組織胚胎學研究所，濱州256603）

海戰(zhàn)中，火器傷發(fā)生率達40～60%，其中90%為彈片傷，在火器傷中，周圍神經發(fā)生率高，這種損傷的損傷后致殘率高，給患者的戰(zhàn)后生活帶來巨大的痛苦和負擔。對越自衛(wèi)作戰(zhàn)中，我軍周圍神經火器傷傷員占傷員總數的8．3%，占四肢傷傷員的17%，隨著武器的現代化周圍神經火器傷的發(fā)生率也呈增高的趨勢［1］。周圍神經火器傷發(fā)生時，除彈片對神經機械性的高速撞擊和切割造成直接損傷外，還會在體內產生壓力波和瞬時空腔，使神經被推移造成間接傷或震蕩傷，造成鄰近神經損傷［2］。此外彈片傷還有灼燒傷、周圍組織損傷、出血嚴重、傷口污染嚴重等特點。臨床上處理該種損傷時，手術時機較難控制，手術過早難以確定神經損傷的范圍，容易引起治療不徹底；手術過晚會導致運動終板、肌肉等組織因缺少營養(yǎng)而萎縮變性，影響修復治療效果［3］。

海水具有低溫、高滲、高鈉、高氯、堿性以及細菌含量高等理化特性，海戰(zhàn)中傷員落水后會導致其開放傷口受到不同程度的海水浸泡，使傷情更加復雜［4］。因此，海戰(zhàn)火器周圍神經損傷后，確定神經損傷的范圍及時效變化對其臨床救治具有重要意義，目前，國內外研究均未見相關報道。本研究以SD大鼠為研究對象，建立坐骨神經火器傷海水浸泡模型，觀察損傷后神經損傷處及其鄰近神經的病理學變化，為臨床火器周圍神經傷的救治提供實驗依據。

1 材料與方法

1．1 實驗動物

SPF級健康SD大鼠（雌雄不限）108只，體重200～250g，隨機分為3組，每組36只。

1．2 實驗材料

小型點爆源：為西安兵器慶華集團的8號紙殼民用爆破雷管。海水（取自黃海養(yǎng)馬島附近海域），水合氯醛，石蠟包埋，HE染色常規(guī)材料。

1．3 大鼠火器坐骨神經傷海水浸泡模型的建立

爆炸海水浸泡組（A組）：取實驗用SD大鼠，水合氯醛進行全身麻醉（用量為30mg／kg），麻醉后，將大鼠俯臥固定于手術臺上，切開臀部皮膚與肌肉，暴露坐骨神經，埋入點爆源，引爆，造成坐骨神經火器傷，通過控制爆炸力度，確保損傷程度的一致性。調節(jié)爆炸力度，使左側形成坐骨神經非完全斷裂損傷（A1組），右側造成完全斷裂損傷（A2組）。傷后，將爆炸傷口浸入海水中（海水取自黃海養(yǎng)馬島附近海域），建立海水浸泡火器傷動物模型。在浸泡30 min～6h時間內，每30min將3只動物從海水中救出。觀察傷口大體變化，選取損傷神經部位上下組織標本約2cm，4%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察病理學變化。

爆炸無海水浸泡組（B組）：僅進行爆炸處理，左側形成坐骨神經非完全斷裂損傷（B1組），右側造成完全斷裂損傷（B2組）。損傷后無海水浸泡處理，相同時間點觀察取材。

銳性切斷處理組（C組）：對坐骨神經進行銳性切斷，左側形成坐骨神經非完全斷裂損傷（C1組），右側造成完全斷裂損傷（C2組）。損傷后無海水浸泡處理，相同時間點觀察取材。

2 結果

2．1 致傷后坐骨神經大體形態(tài)學觀察

造模成功后30min取材觀察，爆破組（A組、B組）創(chuàng)面污染嚴重，周圍軟組織壞死、彌漫性充血、靠近爆破區(qū)域可見組織燒傷，非完全斷裂側（A1組、B1組）坐骨神經連續(xù)性存在，但有明顯的移位伸長、灼傷，附近神經明顯腫脹，外膜下可見小血腫；完全斷裂側（A2組、B2組）坐骨神經游離在損傷的軟組織內，斷端灼燒呈焦黃色、炸傷附近神經組織外膜粗糙，外膜下出血，神經干水腫。隨著爆破處理后時間的延長，海水浸泡處理組（A組）創(chuàng)面周圍組織水腫，蒼白，伴少量暗紅色滲出物；無海水浸泡處理組（B組）創(chuàng)面周圍組織內可見血凝塊及壞死組織。銳性切斷處理組（C組）神經斷面整齊，表面光滑、色白，周圍組織內出血較少（見圖1）。

2．2 致傷后坐骨神經病理學觀察

造模成功后30min取材，HE染色，光鏡下觀察，銳性切斷處理組（C組）神經纖維鄰近創(chuàng)緣處未見明顯神經纖維斷裂，神經外膜、束膜完整；爆炸非完全斷裂海水浸泡組（A1組），創(chuàng)緣處神經纖維裂，神經纖維排列紊亂，有的多處斷裂，有的形成碎片，中間形成較大間隙，鄰近神經外膜連續(xù)性尚好，神經纖維少量斷裂，外膜及束膜下毛細血管斷裂，可見大片灶狀出血；爆炸完全斷裂海水浸泡組（A2組），神經內可見大量神經纖維斷裂，斷裂的神經纖維呈束狀階段性消失，斷裂的神經軸突形成不規(guī)則節(jié)段及碎片，外膜及束膜下廣泛出血，髓鞘斷裂。無海水浸泡處理組（B組）與海水浸泡組（A組）鏡下觀察所見相似（見圖1）。

隨著時間的延長，爆炸組（A組、B組）損傷神經束內出現嚴重水腫，斷裂的神經纖維懸浮在水腫組織中，大量白細胞浸潤。在各個時間點海水浸泡組（A組）水腫程度均較無浸泡組（B組）輕。

3 討論

圖1 致傷后坐骨神經病理學觀察（×400）

在現代戰(zhàn)爭中，周圍神經戰(zhàn)傷發(fā)生率高，傷后致殘率高，損傷后救治的時限及選擇的治療方法尤為重要［5］。與銳器切割傷不同，周圍神經火器傷的致傷因素除撞擊和切割而形成的直接損傷外，爆炸物在體內還可以形成震蕩波和瞬時空腔，牽拉神經遷移移位及震蕩造成的間接傷。此外，海戰(zhàn)時，海水浸泡還會對神經組織及全身組織器官造成二次或多次創(chuàng)傷。以往的研究僅關注火器傷的治療，忽略了海水浸泡對神經組織的影響。本研究以大鼠為研究對象，通過精確控制爆炸力度，對坐骨神經進行非完全斷裂及完全斷裂處理，分別模擬火器傷造成的神經直接損傷及間接損傷。爆炸損傷后通過有無海水浸泡對比觀察海戰(zhàn)火器周圍神經傷與陸戰(zhàn)傷的區(qū)別，在處理后不同時間點觀察坐骨神經的病理學變化，分析損傷神經在6小時內的變化情況。本實驗結果發(fā)現，爆炸引起的周圍神經損傷除爆炸處造成神經斷裂等直接損傷外，鄰近爆炸點的神經肉眼觀察基本正常，鏡下也可見束膜內出血、神經纖維部分斷裂等病理學變化，符合火器神經傷引起的震蕩傷等間接傷的特點。對比神經完全斷裂傷與非完全斷裂傷的神經組織，完全斷裂組神經外膜內及束膜內出血更為嚴重，究其原因可能與完全斷裂組神經組織所受爆炸力度更大有關。觀察爆炸損傷的神經組織在損傷后6小時內的時程變化規(guī)律，可以發(fā)現，所有組別都表現出隨著時間的延長神經束膜及外膜水腫逐漸加重，出現炎性細胞聚集，受損的神經纖維未有明顯的變性壞死。

本研究重點觀察了海水浸泡對火器周圍神經傷的影響，結果顯示，與單純爆炸無海水浸泡組相比，海水浸泡后，神經纖維損傷情況相似，炎性細胞浸潤較嚴重，但神經外膜及束膜水腫較未浸泡組稍輕。究其原因，可能與在滲透壓較高的海水內浸泡延緩了組織水腫的進展，而海水中病原微生物則致使創(chuàng)口污染程度進一步加重有關。

在本研究中，傷后6小時內并未發(fā)現海水浸泡加重火器周圍神經纖維的損傷，至于其在超微結構上的變化以及6小時后的病理學變化，尚需進一步研究證實。此外，火器傷常常是多種組織的復合損傷，在進行救治治療時還應考慮其他組織損傷情況及海水浸泡對患者全身器官組織的影響［6，7］，這些都是我們尚需進一步研究的內容。

［1］ 李兵倉．周圍神經火器傷的研究進展［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2003，04：58-61．

［2］ Oberlin C，Rantissi M．Gunshot injuries to the nerves．Chir Main．2011；30（3）：176-182．

［3］ Hollister AM，Simoncini A，Sciuk A，et al．High frequency ultrasound evaluation of traumatic peripheral nerve injuries．Neurol Res．2012；34（1）：98-103．

［4］ 莊永敬，謝培增，陳大軍，等．海上環(huán)境下海戰(zhàn)傷救治的實驗研究［J］．華南國防醫(yī)學雜志，2010，02：141-144＋153．

［5］ Rochkind S，Strauss I，Shlitner Z，et al．Clinical aspects of ballistic peripheral nerve injury：shrapnel versus gunshot．Acta Neurochir（Wien）．2014；156（8）：1567-1575．

［6］ Vayvada H，Demird?ver C，Menderes A，et al．The functional results of acute nerve grafting in traumatic sciatic nerve injuries．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg．2013；19（2）：109-114．

［7］ 謝培增，汪先兵，劉劍，等．海上環(huán)境下海水浸泡顱腦火器傷治療的實驗研究［J］．中國臨床神經外科雜志，2010，07：419-422．