周君桂 ，范建中 ，龐戰(zhàn)軍 ，劉 芳 ，鄧水娟 ，周春蘭

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 a.康復科；b.婦產科；c.護理部，廣東 廣州 510515）

※康復護理

間歇導尿在宮頸癌根治術后排尿障礙患者中的應用

周君桂a，范建中a，龐戰(zhàn)軍b，劉 芳a，鄧水娟a，周春蘭c

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 a.康復科；b.婦產科；c.護理部，廣東 廣州 510515）

目的探討間歇導尿技術在宮頸癌根治術后排尿障礙患者中的應用效果。方法按照納入標準選擇婦產科住院的行宮頸癌根治術后出現排尿障礙的患者64例，按隨機數字表法分為對照組及干預組各32例。對照組給予留置尿管定期評估等常規(guī)方法，干預組給予拔除尿管間歇導尿的方法。結果2組患者干預前殘余尿量經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進行分組干預后，術后第14天及第28天干預組患者的殘余尿量比對照組少，干預組膀胱功能痊愈率較對照組多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論間歇導尿應用于宮頸癌根治術后排尿障礙患者能促進膀胱功能的恢復，有效減少患者的殘余尿量。

間歇導尿；宮頸癌根治術；排尿障礙

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，對早、中期宮頸癌的治療多采用宮頸癌根治術即子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，但由于手術切除范圍廣，損傷盆腔臟器的自主神經，患者術后均有不同程度的排尿功能障礙，導致術后尿潴留，國外研究報道發(fā)生率為3.8%～21%[1]。對于術后排尿功能障礙常規(guī)處理方法為留置尿管，直至患者恢復自主排尿功能，但留置尿管增加了泌尿系感染的發(fā)生率，有研究顯示，留置尿管5 d尿路感染發(fā)生率為74%，長期留置的感染率幾乎100%[2]，且長期留置尿管，膀胱內沒有尿液充盈，使逼尿肌的收縮與放松功能受到抑制，造成膀胱麻痹，排尿功能難以恢復，還增加了患者的心理負擔，延緩了住院時間。本院將間歇導尿技術應用于宮頸癌根治術后排尿障礙的患者，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年7月—2014年7月在南方醫(yī)院婦產科住院診斷為宮頸癌Ⅰa期～Ⅱa期行宮頸癌根治術患者共計512例，發(fā)生排尿障礙64例。納入標準：行宮頸癌根治手術，手術后第7天患者已正常進食、飲水、病情穩(wěn)定、下床活動，拔除尿管不能自主排尿或排尿后殘余尿量＞100 mL的患者。排除標準：高齡、虛弱、病情危重，有其他慢性病仍未控制；膀胱及泌尿系統(tǒng)術前已有功能或解剖結構異常；每日輸入液體量＞500 mL；有術后并發(fā)癥、昏迷、認知障礙、無法配合的患者；尿道會陰部有手術切口、尿道狹窄、凝血機制異常患者。符合納入標準的患者共計 64例，年齡（45.20±6.10）歲。將符合納入標準的患者按隨機數字表分為2組：對照組及干預組各32例，參與研究病例均留電話及建立微信群，以便于資料的收集，本研究無失訪病例。2組患者入組前年齡、性別、腫瘤分期、基礎疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 2組護理干預方法均由患者的主管醫(yī)生及護士共同討論制訂，住院期間由醫(yī)生將干預方法（如間歇導尿等）下達醫(yī)囑、護士執(zhí)行，出院后的干預措施也由醫(yī)生寫在出院小結中。

1.2.1 對照組 為婦產科常規(guī)護理方法，手術后第4天開始夾閉尿管，開放尿管1次/3～4 h，晚夜間持續(xù)開放尿管，術后第7天排空膀胱往膀胱內注入500 mL生理鹽水后拔除尿管，讓患者自行排尿，可使用熱敷下腹部、聽流水聲等誘導排尿方法輔助，如未能排尿或排尿后測殘余尿量＞100 mL即給予留置尿管，繼續(xù)定時夾閉尿管訓練，1周后再次拔除尿管，評估患者的排尿能力及殘余尿量，如不能排尿或殘余尿量＞100 mL，留置尿管出院，進行健康指導，每周復診繼續(xù)評估。

1.2.2 干預組 留置尿管期間護理方法同對照組，術后第7天排空膀胱往膀胱內注入500 mL生理鹽水后拔除尿管，讓患者自行排尿，經誘導排尿后如未能排尿或排尿后測殘余尿量＞100 mL不再留置尿管,給予間歇導尿。（1）按計劃飲水：控制每天的飲水量為1 800～2 000 mL,白天早中晚三餐各飲水400 mL,上午下午傍晚各200 mL，20：00后盡量少飲水，包括流食如粥、湯、果汁、牛奶等，如患者需輸液，在輸液時相應減少攝水量；（2）定時排尿：無論是否能自主排尿，日間每2 h到廁所排尿1次，指導患者通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)觸發(fā)尿意感，聽流水聲等誘導排尿。22：00排尿后入睡，如未感覺尿急尿脹可不需要2 h排尿1次，直至第2天清晨進行排尿。（3）根據患者的殘余尿量安排間歇導尿的時間，如不能自主排尿或排尿后殘余尿量大于500 mL，導尿5次/d；殘余尿量400 mL，導尿4次/d；殘余尿量300 mL，導尿3次/d;依此類推,如果連續(xù)3 d殘余尿量＜100 mL,停止導尿。（4）避免飲咖啡、甜飲料、汽水、可樂、濃茶等。（5）建立排尿日記：記錄每次飲水時間和量、自主排尿時間及尿量，殘余尿量。（6）因婦產科平均住院日的要求，由康復科護士教會患者或家屬間歇導尿即帶導尿材料出院，護士進行電話微信跟蹤，方便患者咨詢。

1.3 觀察指標 （1）研究數據收集:于術后第7天、第14天（即訓練后第1周）、第28天，分別收集2組患者的殘余尿量，術后第7天數據收集在患者住院期間，術后第14天部分患者已出院，則通過患者發(fā)送排尿日記照片，通過微信收集數據。術后第28天為患者術后復診時間，如無法返回醫(yī)院的患者仍通過微信收集數據。（2）療效標準:患者自主排尿后，導尿測殘余尿量100 mL，無其他泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥出現為痊愈。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后第7天、第14天、第28天殘余尿量比較 術后第7天為患者拔除尿管，2組患者殘余尿量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.62）；術后第14天及第28天干預組患者的殘余尿量比對照組少，干預組患者膀胱功能改善較對照組快，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。 見表 1。

表1 2組患者術后第7天、第14天、第28天殘余尿量比較（±S，mL）

表1 2組患者術后第7天、第14天、第28天殘余尿量比較（±S，mL）

殘余尿量術后第7天 術后第14天 術后第28天對照組 32 425.61±114.23 263.42±114.73 171.34±106.17干預組 32 413.44±81.92 124.21±94.54 74.82±89.43 t 0.49 5.30 3.93 P 0.62 0.00 0.00組別 n

2.2 2組患者術后第14天、第28天達到排尿功能痊愈的患者數比較 經過訓練后術后第14天、第28天，分別統(tǒng)計2組達到膀胱功能痊愈標準的患者數，干預組痊愈數較對照組多，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。 見表 2。

表2 2組患者術后第14天、28天達到排尿功能痊愈的患者數比較（例）

3 討論

3.1 宮頸癌根治術后排尿障礙的原因分析及臨床常規(guī)處理 宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，對早、中期宮頸癌的治療絕大多數采用根治性子宮切除術，即廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，術后并發(fā)排尿障礙的主要原因為手術中行病變切除及淋巴結清掃時，損傷盆腔自主神經可導致膀胱去神經支配、膀胱平滑肌麻痹、收縮力下降，進而引起術后尿潴留[3]，表現為殘余尿量增加、排尿時尿流不暢、膀胱感覺障礙等[4]。殘余尿量是評定膀胱功能的重要指標[4]，正常人殘余尿量在80 mL以下，理想的膀胱功能障礙治療目標是患者能自主排尿，沒有或僅有少量殘余尿量（＜100 mL）。宮頸癌術后留置尿管的常規(guī)處理是：術后3～7 d夾閉尿管，每3～4 h開放1次，訓練膀胱功能，術后第7天拔除尿管囑患者飲水500 mL，自主排尿后或4 h未能自主排尿使用B超測量殘余尿量，殘余尿量大于100 mL或未排尿給予重新留置尿管[5]。隨著醫(yī)療技術及護理質量的飛速發(fā)展，尤其腹腔鏡的開展大大減少了手術創(chuàng)傷，使宮頸癌術后患者的身體機能較快恢復，因醫(yī)院對科室平均住院日的規(guī)定，如患者術后恢復良好只存在排尿障礙即留置尿管出院，于每周到醫(yī)院進行拔除尿管評估排尿功能，直至患者恢復自主排尿且殘余尿量＜100 mL。該處理方法的不利因素是患者出院后對留置尿管的護理知識缺乏，可能更增加了感染的概率或出現意外脫管、尿道受損等不安全的隱患，還可因尿路感染并發(fā)腎盂腎炎及敗血癥的危險，增加了患者的重返醫(yī)院概率，因此，如何安全地管理宮頸癌術后患者的尿路及促進排尿功能的恢復非常重要。

3.2 間歇導尿對宮頸癌根治術后排尿功能的影響效果分析 針對宮頸癌根治術后排尿障礙，文獻報道使用針灸治療及理療有一定療效[6-7]，間歇導尿應用宮頸癌術后患者的排尿障礙鮮有報道。間歇導尿是指不將尿管留置于膀胱內，在需要時插入膀胱，排空膀胱后即拔除，它能快捷有效地排出膀胱內殘余尿液，又避免了尿管長期留置造成的細菌逆行性感染，目前被歐洲神經源下尿路感染指南推薦為治療神經源膀胱功能障礙的首選方法[8]。2009年，美國國際臨床實踐指南關于導管相關泌尿系感染中報道，最有效控制泌尿系感染的方法是減少尿管的留置時間，盡可能地不使用留置導尿管，如有需要可使用間歇導尿的方法替代[9]。有報道[10]宮頸癌廣泛性子宮切除術后患者的尿動力學結果發(fā)現，排尿障礙組膀胱初感覺容量高于術前，Logistic回歸模型分析顯示術后逼尿肌受損和膀胱感覺缺失與術后尿潴留有明顯相關性。間歇導尿使膀胱間歇性地擴張，模擬膀胱儲尿和排尿功能，膀胱間歇性充盈有助于感覺功能的恢復及反射性收縮的恢復[11]，逐步降低膀胱內的殘余尿。此外，在留置尿管狀態(tài)下無法判斷患者是否能自主排尿，而干預組拔除尿管讓患者定時去廁所自主排尿也可以通過排尿意識訓練改善膀胱的儲尿及排尿功能[12]。表1及表2顯示進行間歇導尿的干預組患者殘余尿量較對照組少，相同時間內膀胱功能達到痊愈標準患者人數較對照組多，說明其有助于患者排尿功能的恢復。

3.3 間歇導尿在宮頸癌根治術后排尿障礙患者中應用的注意事項 因干預組大部分宮頸癌根治術后排尿障礙患者在家庭進行自我間歇導尿，雖然間歇導尿避免了留置尿管相關性泌尿系感染的發(fā)生，但其本身也是侵入性操作，如操作不當，也有可能導致感染。因此出院前護士對間歇導尿的患者要進行詳細的出院教育，包括：（1）教會患者或其家屬間歇導尿操作，第1次護士示范并講解要點；第2次患者或家屬在護士指導下操作，護士及時糾錯；第3次由患者或家屬獨自操作，護士監(jiān)督合格后方可讓患者帶材料回家。（2）排尿日記包括時間、自排尿量、殘余尿量，能較為科學地通過數據反映患者膀胱功能的狀態(tài)，因此護士需在患者出院時指導正確填寫排尿日記，如有疑問，患者通過微信將排尿日記發(fā)給護士。（3）囑患者在進行居家間歇導尿時如何防止泌尿系感染，包括注意手的清潔、會陰部的清潔及導尿時采取手拿包裝袋不接觸導尿管。（4）部分患者回家后發(fā)現間歇導尿一段時間恢復了自主排尿，以為已經痊愈，即停止了導尿，結果導致了發(fā)熱、尿液中大量殘渣等泌尿系感染癥狀。因此，護士需告知患者如何根據自己的殘余尿量調整間歇導尿的次數，切不可隨意中斷或減少導尿次數，殘余尿量異常才是泌尿系感染的主要原因所在。

綜上所述，宮頸癌根治術行盆腔淋巴結清掃損傷了自主神經導致的膀胱功能障礙發(fā)生率較高，嚴重影響了患者的生存質量，間歇導尿為神經源膀胱的主要康復護理技術，本研究也證明間歇導尿可促進膀胱自主排尿，降低殘余尿量，且可以進行居家護理，值得推廣。

[1]Liang Z Q.Complication of Laparoscopic Radical Hysterectomy and Lymphadenectomy:An Analysis of 23 Cases[J].Gynecol oncol,2005,40(3):438-440.

[2]黃曉琴,陳碧霞,朱菊媚,等.間歇導尿在老年腦卒中排尿障礙患者中的應用[J].護理學報,2013,20（2B）：65－67.

[3]蘇雪紅,黃秀群,梁如霞.宮頸癌術后尿潴留的原因及護理進展[J].海南醫(yī)學,2009,20（7）：145－148.

[4]關晨霞,郭鋼花,郭小偉,等.脊髓損傷排尿障礙患者應用間歇導尿降低殘余尿量及建立膀胱平衡[J].中國臨床康復,2005,9（17）：184.

[5]吳 曉.宮頸癌術后尿潴留的護理干預[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2010,12（4）：536.

[6]丁曉虹,鐘立軍,龍桂花,等.頭體針并用預防性治療宮頸癌術后尿潴留[J].中國康復,2011,26（1）：55－56.

[7]李玉梅,李 環(huán),肖愛民,等.低頻電刺激預防宮頸癌術后尿潴留32例臨床分析[J].罕少疾病雜志,2010,17（4）：25－28.

[8]Stohrer M,Blok B,Castro-diaz D,et al.EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction[J].Eur Urol,2009,56(1):81-88.

[9]Thomas M,Hooton,Suzanne F,et al.Diagnosis,Prevention,and Treatment of Catheter-associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from Infectious Diseases Society of American[J].Clin Infect Dis,2010,50(3):625-663.

[10]陳賢碌,宋一一,蔡良知,等.尿動力學因素對子宮頸癌廣泛性子宮切除術后尿潴留的影響[J].中華婦產科雜志,2010,45（9）：677－681.

[11]廖利民,鞠彥合,吳 娟.地震后傷員泌尿系問題的處理與康復[J].中國康復理論與實踐,2008,14(7):652-656.

[12]中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會.神經源性膀胱護理指南（2011 年版）（二）[J].中華護理雜志,2011,46（2）：210-216.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.073

2015-06-04

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院院長基金（2013H004）

周君桂（1974-），女，湖南衡陽人，碩士，副主任護師，國際造口治療師，護士長。

周春蘭（1962-），女，湖南益陽人，碩士，主任護師，碩士研究生導師，護理部主任。

吳艷妮]