范婧慧，朱開(kāi)梅

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430060）

【循證護(hù)理】

延續(xù)護(hù)理對(duì)結(jié)腸造口患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響Meta分析

范婧慧，朱開(kāi)梅

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430060）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)結(jié)腸造口患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響。方法通過(guò)The Cochrane Library、PubMed、Medline、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)于延續(xù)護(hù)理干預(yù)結(jié)腸造口患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并采用RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8篇文獻(xiàn)。結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，自我護(hù)理能力實(shí)施量表（Exercise of Self-care Agencyscale，ESCA）中自護(hù)能力總分更高[SMD=1.67，95%CI=（1.16，2.18），P＜0.00001]，歐洲癌癥研究與治療組織的生活核心量表中，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更高[SMD=1.11，95%CI=（0.84，1.38），P＜0.00001]；延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，并發(fā)癥發(fā)生率更少[RR=0.13，95%CI=（0.03，0.24），P＜0.00001]。結(jié)論延續(xù)護(hù)理可提高結(jié)腸造口患者的自護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。

延續(xù)護(hù)理；結(jié)腸造口；自護(hù)能力；生活質(zhì)量；Meta分析

結(jié)腸造口術(shù)是胃腸外科特別是胃腸腫瘤治療的重要手術(shù)方式，我國(guó)每年新增永久性腸造口患者約10萬(wàn)例，且隨著老齡化及結(jié)直腸癌患者的增加而有增加趨勢(shì)[1-2]。雖然手術(shù)有效地延長(zhǎng)了結(jié)直腸癌患者的壽命，但因造口改變了患者原有的生理功能及身體形象，且造口常會(huì)引起糞水性皮炎、造口狹窄、梗阻等并發(fā)癥[3-4]，給患者帶來(lái)巨大的生活影響和沉重的心理負(fù)擔(dān)。而在手術(shù)后短暫的住院期間，患者及其家屬很難掌握造口相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和技巧，使患者在出院后無(wú)法合格進(jìn)行造口自理。因此，迫切需要出院后繼續(xù)得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。延續(xù)護(hù)理是利用信息化工具，通過(guò)電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，以促進(jìn)和維護(hù)患者的健康，是一種醫(yī)院走向社會(huì)且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式[5-6]，是醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化的全程護(hù)理干預(yù)途徑。結(jié)腸造口患者的延續(xù)護(hù)理形式包括電話隨訪、家庭隨訪、造口門診、造口聯(lián)誼會(huì)、社區(qū)護(hù)理等[7]。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究已證實(shí)延續(xù)護(hù)理可改善結(jié)腸造口患者的自護(hù)能力、生活質(zhì)量、心理健康等[3，7]。但各研究評(píng)價(jià)方面不同，文獻(xiàn)質(zhì)量不一，目前未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)其做出分析。因此，本研究采用Meta分析的方法，比較延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組結(jié)腸造口患者的自護(hù)能力、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況，以期為臨床提供更多的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型，公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象，年齡≥18歲，意識(shí)清楚無(wú)溝通障礙的結(jié)腸造口患者；（3）干預(yù)措施，實(shí)驗(yàn)組給予延續(xù)護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；（4）結(jié)局指標(biāo)，自我護(hù)理能力實(shí)施量表（Exercise of Self-care Agencyscale,ESCA）中自護(hù)能力總分、歐洲癌癥研究與治療組織的生活核心量表（the Europe Organization for Research and Treatment of Cancer,Quality of Life Questionnaire-core30,EQRTC QLQC30）中的總健康狀況/生活質(zhì)量得分、并發(fā)癥發(fā)生情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童腸造瘺患者；（2）論文數(shù)據(jù)不全，或有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤；（3）非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的論文，僅取數(shù)據(jù)全面的論文。

1.2 文獻(xiàn)檢索 于2014年11—12月通過(guò)檢索The Cochrane Library、PubMed、Medline、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集結(jié)腸造口患者應(yīng)用延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照研究，并人工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞：[“continuing nursing”or“continuity nursing”or“continued nursing”or“transitional care”or“nurse follow-up”or“home follow-up”]AND[“colostomy”or“enterostomy”or“ostomy”or“stoma”]。中文檢索詞：“延續(xù)護(hù)理”或“延伸護(hù)理”或“連續(xù)護(hù)理”或“家庭護(hù)理”或“社區(qū)護(hù)理”或“健康教育”，“腸造口”或“腸造瘺”。并參照PRISMA 2009 Flow Diagram流程圖進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。

1.3 資料提取 由2名研究者獨(dú)立采用事先設(shè)計(jì)的表格提取信息，包括：（1）基本信息，作者、發(fā)表年份、患者基本情況；（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。如遇分歧，討論并通過(guò)第3方協(xié)助解決以取得統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者采用Cochrane協(xié)作組推薦的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，獨(dú)立評(píng)價(jià)納入隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來(lái)源。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷[8]。經(jīng)2人討論達(dá)成共識(shí)最終納入或剔除文獻(xiàn)。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 包括自我護(hù)理能力實(shí)施量表中自護(hù)能力總分、歐洲癌癥研究與治療組織的生活核心量表中的總健康狀況/生活質(zhì)量得分、并發(fā)癥發(fā)生情況。連續(xù)性變量采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的形式，二分類變量采用事件發(fā)生例數(shù)的形式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RveMan 5.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)各研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2＞50%）時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源，并進(jìn)行相應(yīng)的亞組分析，若不存在臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法尋找數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索聯(lián)合閱讀文獻(xiàn)手動(dòng)檢索共獲得163篇文獻(xiàn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)層層篩選后，最終獲得8篇文獻(xiàn)，共涉及7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（其中1項(xiàng)研究發(fā)表2篇文獻(xiàn)）,共計(jì)551例研究對(duì)象，具體篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ESCA-自護(hù)能力總分 共有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者護(hù)理后ESCA-自護(hù)能力總分。納入研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I2=64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=1.67，95%CI=（1.16，2.18），P＜0.00001]，見(jiàn)圖2。

圖2 2組患者ESCA-自護(hù)能力總分比較的森林圖

2.3.2 EQRTC QLQ－C30總健康狀況/生活質(zhì)量 共有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者護(hù)理后EQRTC QLQ－C30的總健康狀況/生活質(zhì)量。納入研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.20，I2=39%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=1.11，95%CI=（0.84,1.38），P＜0.00001]，見(jiàn)圖3。

圖3 2組患者EQRTC QLQ-C30總健康狀況/生活質(zhì)量比較的森林圖

2.3.3 并發(fā)癥 共有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者護(hù)理后并發(fā)癥。納入研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.21，I2=37%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.13，95CI%=（0.03,0.24），P＜0.00001]，見(jiàn)圖4。

圖4 2組患者并發(fā)癥比較的森林圖

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理應(yīng)用對(duì)結(jié)腸造口患者有積極影響 Miles手術(shù)或因其他原因?qū)е禄颊咝栊薪Y(jié)腸造口手術(shù)，緩解了患者的病癥使患者得以生存，但術(shù)后他們所需面臨的是生理、心理及社會(huì)狀況的調(diào)整。相關(guān)研究顯示，影響結(jié)腸造口患者生理心理狀況最主要的因素是患者的自我護(hù)理能力，但護(hù)理人員并沒(méi)有重視對(duì)其結(jié)腸造口護(hù)理知識(shí)與自我護(hù)理能力的培訓(xùn)，導(dǎo)致患者造口并發(fā)癥發(fā)生率增高以及生活質(zhì)量下降[3]，使患者承受生理與心理的雙重壓力[17]。延續(xù)性護(hù)理是將專業(yè)的護(hù)理干預(yù)從院內(nèi)持續(xù)到院外，讓患者保持著有效科學(xué)的護(hù)理幫助。結(jié)腸造口患者在院期間，通過(guò)醫(yī)生及護(hù)士獲取造口相關(guān)護(hù)理知識(shí)及指導(dǎo)，出院后通過(guò)電話隨訪，造口聯(lián)誼會(huì)，家庭訪視等多種途徑，解決患者不同時(shí)期出現(xiàn)的不同護(hù)理問(wèn)題，幫助提高患者的自護(hù)能力，有效降低再入院率，從而提高其生活質(zhì)量，帶給患者更加積極的影響[18]。

ESCA是由Kearney等美國(guó)學(xué)者在1979年根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)[10]。本研究以ESCA－自護(hù)能力總分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，延續(xù)護(hù)理組患者得分更高，顯示了更好的自我護(hù)理能力。納入研究間存在一定的異質(zhì)性，其異質(zhì)性可能來(lái)源于不同研究員所把握的評(píng)價(jià)尺度不同，以及患者在不同醫(yī)療單位接受的醫(yī)療服務(wù)水平有所差異，但本研究者認(rèn)為這并不影響延續(xù)護(hù)理可提高結(jié)腸造口患者自護(hù)能力的結(jié)論。

EQRTC QLQ-C30在我國(guó)應(yīng)用廣泛，該量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度[19]。該量表包括了總健康狀況/生活質(zhì)量維度、功能維度、癥狀維度和特異性條目，其中，總體健康狀況/生活質(zhì)得分越高，表明越高的功能水平和生活質(zhì)量[14，16]。本研究選用總健康狀況/生活質(zhì)量為評(píng)價(jià)指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比，延續(xù)護(hù)理組患者得分更高，顯示了更好的功能水平和健康狀況。由于本研究選擇的文獻(xiàn)患者均為直腸癌Miles術(shù)后，因此本指標(biāo)可以較好地反映直腸癌行Miles術(shù)患者的術(shù)后總體情況。

本研究選取了并發(fā)癥數(shù)作為反映結(jié)腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生情況的指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，延續(xù)護(hù)理組顯示了更低的并發(fā)癥發(fā)生率。而對(duì)于各具體并發(fā)癥的研究我們可以參見(jiàn)各研究EQRTC QLQ-C30中癥狀維度及特異性條目中的具體指標(biāo)進(jìn)行研究[12，14]。

3.2 本研究的局限性 本研究檢索了公開(kāi)發(fā)表的結(jié)腸造口患者應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的中英文文獻(xiàn)，但納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，無(wú)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)被納入，可能存在論文收錄不全的問(wèn)題。由于納入研究數(shù)量較少，而無(wú)法繪制漏斗圖，且各研究中盲法及分配隱藏條目的結(jié)果均為不清楚，對(duì)研究的結(jié)局指標(biāo)可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。

4 結(jié)論

延續(xù)護(hù)理可提高結(jié)腸造口患者的自護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。但目前延續(xù)護(hù)理在我國(guó)仍處于初步發(fā)展階段，國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理對(duì)結(jié)腸造口患者影響的臨床研究數(shù)量有限，總體質(zhì)量不夠高，延續(xù)護(hù)理模式不統(tǒng)一，且各研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致，導(dǎo)致研究沒(méi)有持續(xù)性也無(wú)法形成共識(shí)。因此，建議今后的研究可以統(tǒng)一研究對(duì)象，具體描述患者所患疾病及手術(shù)方式等，并建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具體研究延續(xù)護(hù)理各組成部分對(duì)結(jié)腸造口患者的影響，形成并完善結(jié)腸造口患者延續(xù)護(hù)理模式。今后期待可以通過(guò)更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為延續(xù)護(hù)理的實(shí)施提供證據(jù)支持。

[1]Williams J.Flatus,Odour and the Ostomist:Coping Strategies and Interventions[J].Br J Nurs,2008,17(2S):10-14.

[2]喻德洪.我國(guó)腸造口治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):415-417.

[3]李 偉,季艷艷,劉志梅.永久性腸造口病人院外延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].臨床普外科電子雜志,2013,1(3):49-51.

[4]俞 莉.腸造口周圍皮膚常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版,2011（2）:9-10.

[5]俞桃英.護(hù)士對(duì)出院患者實(shí)施電話隨訪的體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(3):246-247.

[6]Brooten D,Naylor M D,York R,et al.Lessons Learned from Testing the Quality Cost Model of Advanced Practice Nursing(APN)Transitional Care[J].J Nurs Scholarsh,2002,34(4):369-375.

[7]呂俊英.永久性結(jié)腸造口病人出院延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中外健康文摘,2011,8(19):443-446.

[8]谷鴻秋,王 楊,李 衛(wèi).Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在隨機(jī)對(duì)照研究Meta分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(2)：147-148.

[9]陳偉琴,魏鶴群,萬(wàn)里云,等.永久性結(jié)腸造口術(shù)后延伸護(hù)理服務(wù)的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西),2012,13(3):115-116.

[10]陳齊鳳,鄺秀美,陳小茶.由造口治療師為主體的延續(xù)護(hù)理對(duì)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(6):25-28.

[11]史亞麗,吳愛(ài)須,李彥平,等.延續(xù)護(hù)理對(duì)永久性結(jié)腸造口病人自我護(hù)理能力的影響[J].護(hù)理研究,2014,28(5):1685-1688.

[12]史亞麗,吳愛(ài)須,李彥平,等.延續(xù)護(hù)理對(duì)永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(5):19-21.

[13]夏姣燕,李 麗,張克娜,等.延續(xù)性護(hù)理對(duì)結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(17):1582-1584.

[14]覃惠英,尤黎明,鄭美春,等.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腸造口病人生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):418-421.

[15]歐陽(yáng)慧琳.連續(xù)護(hù)理干預(yù)在永久性腸造口患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2012（12）:32-34.

[16]郭秀慧.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的影響[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2014（4）:85-86.

[17]賈春雨,梁 濤.延續(xù)護(hù)理對(duì)直腸癌造口患者康復(fù)期抑郁程度的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(21):2502-2504.

[18]楊倩蓉,楊明瑩,王劍松,等.我國(guó)延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(9):17-19.

[19]邱彩鋒,趙繼軍.QLQ-C30的應(yīng)用及計(jì)分方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2005,24(11):701-703.

Influence of Extended Nursing on Quality of Life and Self-care Ability of Patients with Colostomy:A Meta-analysis

FAN Jing-hui,ZHU Kai-mei
(Dept.of Gastrointestinal Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

ObjectiveTo systematically review the effect of extended nursing on self-care ability and quality of life of patients with colostomy.MethodsDocuments from Cochrane Library,MEDLINE,PubMed,VIP,CBM and WANFANG Data,which included randomized controlled trials(RCT) of extended nursing to patients with colostomy were included and then meta-analysis was performed by RevMan 5.2.ResultsEight RCTs were involved into the Meta-analysis.The results of the Meta-analysis indicated that the patients receiving extended nursing had a better result of ESCA(Exercise of Self-care Agencyscale)[SMD=1.67，95CI%=（1.16,2.18）,P＜0.00001]and EQRTC QLQ-C30(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer,Quality of Life Questionnaire-Core30)[SMD=1.11，95CI%=（0.84,1.38）,P＜0.00001];there was a lower rate of complication in extended nursing group than that in routine nursing group[RR=0.13，95CI%=（0.03,0.24）,P＜0.00001].ConclusionExtended nursing can improve the selfcare ability and the quality of life of patients with colostomy.

continuing nursing;colostomy;self-care ability;quality of life;meta-analysis

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.051

2015-07-29

范婧慧（1990-），女，湖北宜昌人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

朱開(kāi)梅（1978-），女，湖南澧縣人，碩士，副主任護(hù)師，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]