陳影潔，黃劍施，簡 黎，陳春賢，梁 義，賀 婷

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

中山市PICC維護網(wǎng)的建立與實施

陳影潔，黃劍施，簡 黎，陳春賢，梁 義，賀 婷

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

目的通過建立中山市PICC維護網(wǎng)，使市內(nèi)各醫(yī)院護士掌握PICC維護技術(shù)，為PICC帶管者提供駐地維護，降低PICC帶管并發(fā)癥。方法成立中山市PICC護理專家組，分階段建立中山市PICC維護網(wǎng)的三級架構(gòu)，推薦并培訓(xùn)PICC聯(lián)絡(luò)員，由取得中山市PICC維護資質(zhì)護士為患者提供駐地維護護理。比較2010年、2014年P(guān)ICC門診PICC帶管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。比較中山市PICC維護網(wǎng)建立前后，患者對PICC維護服務(wù)的滿意度以及護士對PICC置管相關(guān)知識和技能考核得分的差異。結(jié)果對維護網(wǎng)建立前210例患者和維護網(wǎng)建立后305例患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示：患者對PICC維護服務(wù)滿意度明顯提高，包括對往返交通便利情況的評價、服務(wù)流程評價、對護士服務(wù)態(tài)度評價、對專業(yè)技能評價和對專業(yè)知識評價均有提高（P＜0.001）；125名護士經(jīng)過理論授課和實踐技能培訓(xùn)后，專業(yè)知識和實踐技能較培訓(xùn)前提高（P＜0.001）；通過比較發(fā)現(xiàn)，2014年P(guān)ICC帶管患者的并發(fā)癥（如堵管、局部皮炎、靜脈炎、血栓形成等）發(fā)生率，較2010年明顯降低（P＜0.001）。結(jié)論通過建立中山市PICC維護網(wǎng)，方便患者駐地維護，規(guī)范了各級醫(yī)院PICC帶管患者的維護護理，保障了PICC維護質(zhì)量和護理安全。

地區(qū)性；PICC維護網(wǎng)；護理質(zhì)量

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，適用于中長期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液等[1]。隨著PICC在臨床的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)相對于其他中心靜脈導(dǎo)管而言，PICC雖較少發(fā)生氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥，但會發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈血栓形成、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥，并發(fā)癥是影響PICC留置時間的最主要因素[2-3]。且置管操作和導(dǎo)管維護是否規(guī)范直接影響并發(fā)癥發(fā)生率。各地醫(yī)療條件和PICC發(fā)展不平衡，帶管出院維護難的問題一定程度上限制了PICC的推廣[4-5]。PICC帶管出院發(fā)生并發(fā)癥原因分析患者方面有：知識缺乏和依從性差、交通不便和經(jīng)濟原因、體質(zhì)問題、同住者照顧問題等[6]。如帶管出院后由未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員維護或由家屬自行維護則存在著許多安全隱患[6]。隨著中山市留置PICC的患者日益增加，保障PICC帶管者出院后治療間歇期導(dǎo)管的維護質(zhì)量與安全是護理的難點和重點。對此，中山市通過培訓(xùn)市內(nèi)各醫(yī)院推薦的護士，使其掌握規(guī)范的PICC維護護理技術(shù)并考核合格后，頒發(fā)PICC維護資質(zhì)證書，經(jīng)醫(yī)院同意開展PICC維護，成為維護網(wǎng)的網(wǎng)點，為本區(qū)域的患者提供規(guī)范的PICC維護，以降低PICC相關(guān)的并發(fā)癥、保障PICC帶管者的護理質(zhì)量及安全，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 維護網(wǎng)建立的背景資料 至2009年11月，全市共有5家醫(yī)院開展PICC，僅本院設(shè)立PICC門診。在本院的PICC門診，發(fā)現(xiàn)部分患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。2009年11—12月，本院運用自制的問卷隨機調(diào)查100例到PICC門診維護的患者，調(diào)查項目分3部分：（1）患者一般資料，如年齡、住址、職業(yè)等。（2）患者認為影響按時回PICC門診維護導(dǎo)管的因素。（3）患者對PICC維護員技術(shù)的要求、維護地點、護理服務(wù)的希望等?；厥沼行柧?6份，結(jié)果顯示：58%的患者分別居住于遠離市內(nèi)大醫(yī)院的各鎮(zhèn)區(qū)；41%患者出院后治療間歇期需要從事種植或養(yǎng)殖業(yè)等工作，天氣炎熱多汗等原因?qū)е麓┐叹植坎贿m、敷貼易松脫等，但因交通往返時間長而無法及時維護；12%患者因虛弱無人陪伴時會無法及時回市內(nèi)大醫(yī)院維護導(dǎo)管；100%患者認為駐地醫(yī)院能提供規(guī)范的維護十分迫切需要。

1.2 維護網(wǎng)的建立方法

1.2.1 經(jīng)市護理學(xué)會同意，成立中山市PICC護理專家組 2009年11月，經(jīng)市護理學(xué)會同意，成立中山市PICC護理專家組，由5家醫(yī)院共10名已取得廣東省護理學(xué)會頒發(fā)的PICC技術(shù)標準化培訓(xùn)合格證書的靜療護士組成。專家組負責制定PICC護理技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量評價指標等；以我院PICC門診為培訓(xùn)考核基地，組織護士培訓(xùn)考核、推廣應(yīng)用PICC技術(shù)。

1.2.2 推薦并培訓(xùn)PICC聯(lián)絡(luò)員 各醫(yī)院推薦臨床護士作為PICC聯(lián)絡(luò)員，參加培訓(xùn)考核，合格者由市護理學(xué)會頒發(fā)中山市PICC維護護士資質(zhì)證書。由PICC護理專家組制定聯(lián)絡(luò)員的基本條件：（1）注冊護士。（2）自愿原則。（3）從事靜療工作3年及以上的臨床護士。（4）護師及以上職稱。由各醫(yī)院推薦合適人選報我院。PICC護理專家組制定培訓(xùn)計劃及內(nèi)容，以學(xué)習班形式分階段組織實施理論培訓(xùn)后到我院PICC門診進行實踐技能培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后進行PICC相關(guān)理論與維護實踐技能考核，考核合格者，由市護理學(xué)會頒發(fā)中山市PICC維護護士資質(zhì)證書，成為各醫(yī)院的PICC維護護士；維護資質(zhì)證書有效期暫定2年，期滿需再次考核合格方可延續(xù)注冊。

1.2.3 建立中山市PICC維護網(wǎng)

1.2.3.1 確定分階段建立中山市PICC維護網(wǎng)的三級結(jié)構(gòu)。至2010年8月全市僅我院成立PICC門診，5名出診護士均為PICC護理專家組成員，具備成熟的技術(shù)團隊及培訓(xùn)基地的條件，故設(shè)我院的PICC導(dǎo)管門診為一級維護網(wǎng)，逐步開展工作。至2011年12月，其余已開展PICC技術(shù)的醫(yī)院有2家建立PICC門診、2家每周固定時間提供出院患者的維護護理服務(wù)，正式納入維護網(wǎng)，成為二級維護網(wǎng)點。至2013年10月，市內(nèi)8家鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院開展PICC維護護理服務(wù)，納入維護網(wǎng)，成為三級維護網(wǎng)點。截止2014年底，全市共16家醫(yī)院納入中山市PICC維護網(wǎng)，由取得中山市PICC維護資質(zhì)護士為患者提供駐地維護護理，其中有5家已建立PICC門診，三級維護網(wǎng)已基本建立，保障PICC帶管者的全程護理質(zhì)量與安全。

1.2.3.2 PICC維護網(wǎng)的主要工作內(nèi)容。（1）先由一級網(wǎng)點協(xié)助建立二級網(wǎng)點；再設(shè)立三級網(wǎng)點準入條件：操作者須取得中山市PICC維護護士資質(zhì)證書，醫(yī)院同意開展業(yè)務(wù)，設(shè)置合適且相對固定的場所提供維護護理。（2）由一級網(wǎng)點協(xié)助鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院開展PICC維護護理服務(wù)，成為三級網(wǎng)點，為患者提供駐地維護。（3）由一級維護網(wǎng)負責收集匯總網(wǎng)點信息，制定中山市PICC維護網(wǎng)聯(lián)系卡，由一、二級網(wǎng)點醫(yī)院發(fā)給置管患者，方便患者根據(jù)需要到駐地網(wǎng)點維護導(dǎo)管。（4）組織PICC護理專家組到三級網(wǎng)點進行調(diào)研，提供技術(shù)支持，保證維護質(zhì)量。（5）開展市內(nèi)護理會診，主要由一級網(wǎng)點護理專家負責解決市內(nèi)醫(yī)院甚至周邊市外醫(yī)院的靜脈輸液通路護理問題，幫助三級網(wǎng)點開展PICC置管技術(shù)。（6）定期組織學(xué)術(shù)交流活動，促進護理技術(shù)水平共同提高。（7）由一級網(wǎng)點負責三級網(wǎng)點維護員的培訓(xùn)及考核認證、延續(xù)注冊等。（8）評價PICC維護網(wǎng)建立后的護理效果。

1.3 PICC維護網(wǎng)的護理效果評價方法 PICC帶管者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、帶管者滿意度、鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院護士對PICC相關(guān)知識考核得分作為維護網(wǎng)的效果評價指標。

1.3.1 并發(fā)癥統(tǒng)計 分別對2010年、2014年置管且出院后均在維護網(wǎng)維護的患者進行分析，比較2010年、2014年P(guān)ICC維護患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于維護網(wǎng)成立后，維護員的經(jīng)驗及處理并發(fā)癥的能力有待提高，基層醫(yī)院維護網(wǎng)店提供正常維護，遇到并發(fā)癥，建議和我院溝通后轉(zhuǎn)回我院處理以確保質(zhì)量和安全，因此PICC攜管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)的收集集中在我院導(dǎo)管門診。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查 自行研制《患者PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查表》，采用方便取樣法調(diào)查PICC維護網(wǎng)成立前后PICC帶管者對PICC維護服務(wù)的滿意度?！痘颊逷ICC維護服務(wù)情況調(diào)查表》主要調(diào)查患者對PICC維護的總體滿意度，共16個條目，5個維度。5個維度為：患者對交通便利情況的評價（2個條目）、患者對維護網(wǎng)提供的PICC維護的服務(wù)流程評價（3個條目）、患者對PICC維護人員的服務(wù)態(tài)度評價（4個條目）、患者對PICC維護人員的技能評價（3個條目）、患者對PICC維護人員的專業(yè)知識評價（4個條目），采用Likert 5級評分，得分越高表明患者對PICC維護服務(wù)的滿意度越高。

1.3.3 PICC相關(guān)知識和技能考核 自行研制《PICC置管相關(guān)護理知識調(diào)查表》，采用方便取樣法調(diào)查中山市PICC維護網(wǎng)前后鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院PICC聯(lián)絡(luò)員的相關(guān)知識掌握程度；對PICC維護人員理論及技能培訓(xùn)考核，考核總分100分，采用PICC維護操作技術(shù)評分標準對參加培訓(xùn)的護士進行維護實踐技術(shù)考核，比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后的考核得分。《PICC置管相關(guān)護理知識調(diào)查表》是在參考大量國內(nèi)外相關(guān)文獻[7－8]并結(jié)合臨床工作實際狀況，以護理程序和知信行理論作為問卷編制的理論框架自行設(shè)計而成。該問卷包括：PICC置管后日常護理的時間、皮膚消毒、操作中的注意事項、出現(xiàn)異常情況時的處理等10個條目，以及護理人員獲得相關(guān)知識的來源和需求。每一條目均為選擇題，選對計1分，錯選、漏選、多選均不計分，總分范圍為0～10分。將原始得分換算為標準得分，標準得分=原始得分÷可能的最高得分×100。標準得分≤40分為知識很差；40～60分為較差；＞60～70分為一般；＞70～80分為較好；＞80分為很好。預(yù)試驗結(jié)果顯示以上2個問卷具有良好的信度，Cronbach’α信度系數(shù)分別為0.782和0.856。2周后的重測信度分別為0.812和0.853。內(nèi)容效度經(jīng)過5名護理專家的嚴格審閱評價，2個問卷內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.861和0.898，認為該問卷結(jié)構(gòu)合理，內(nèi)容全面，能較好地體現(xiàn)調(diào)查的目的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2010年、2014年P(guān)ICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 分別統(tǒng)計分析我院PICC門診2010年、2014年的患者就診維護記錄表，研究結(jié)果見表1。

表1 2010年、2014年P(guān)ICC門診維護患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例次）

2.2 患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果 于2011年3—10月，對230名在本院PICC門診進行維護的患者發(fā)放調(diào)查問卷,共發(fā)放230份調(diào)查問卷，回收有效問卷210份，回收率91.3%；維護網(wǎng)成立后于2014年5—12月發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放340份調(diào)查問卷，回收有效問卷305份，回收率89.7%。有效問卷中，參加調(diào)查的患者中男性占52.3%，女性占47.7%，平均置管時間4.3個月，89.5%的患者是癌癥患者。PICC維護網(wǎng)成立前后患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 PICC維護網(wǎng)成立前后患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查（±S，分）

表2 PICC維護網(wǎng)成立前后患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查（±S，分）

維度 時間 n 得分 t P交通便利情況評價 成立后 305 8.54±1.49 17.796＜0.001成立前 210 6.09±1.74服務(wù)流程評價 成立后 305 12.61±2.28 16.236＜0.001成立前 210 9.17±2.69服務(wù)態(tài)度評價 成立后 305 16.87±3.01 16.475＜0.001成立前 210 12.25±3.48專業(yè)技能評價 成立后 305 14.73±2.54 18.051＜0.001成立前 210 9.68±3.56專業(yè)知識評價 成立后 305 18.81±4.22 15.087＜0.001成立前 210 14.25±2.25總體滿意度 成立后 305 67.95±12.14 17.500 ＜0.001成立前 210 48.08±14.13

2.3 比較護士經(jīng)培訓(xùn)開展維護護理服務(wù)前后對PICC相關(guān)專業(yè)知識和技能掌握程度 2011年3月—2014年3月共對125名PICC維護護士進行分期培訓(xùn)，包括理論授課和專業(yè)技能培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的護士中，女性占98.4%，男性占1.6%；初級職稱占67.3%，中級職稱占32.7%；平均參加工作時間是5.8年?？己说梅纸Y(jié)果分析見表3。研究結(jié)果顯示，護士經(jīng)過理論授課和實踐技能培訓(xùn)后，通過開展駐地維護護理服務(wù)，專業(yè)知識和實踐技能較培訓(xùn)前提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 培訓(xùn)前后護士對PICC相關(guān)專業(yè)知識和技能掌握情況比較(±S，分)

表3 培訓(xùn)前后護士對PICC相關(guān)專業(yè)知識和技能掌握情況比較(±S，分)

項目 時間 n 得分 t P PICC置管后相關(guān)護理知識 培訓(xùn)后 125 89.65±4.73 15.665 ＜0.001培訓(xùn)前 125 78.78±6.15 PICC維護技能考核 培訓(xùn)后 125 96.66±7.34 18.323 ＜0.001培訓(xùn)前 125 83.54±9.21

3 討論

3.1 建立地區(qū)性PICC維護網(wǎng)的意義 建立地區(qū)性PICC維護網(wǎng)可以實行維護員準入制，規(guī)范PICC維護護理，提高安全與質(zhì)量。隨著PICC技術(shù)在臨床廣泛開展與應(yīng)用，各醫(yī)院相繼引進PICC技術(shù)[1]，但趙樹娟[9]研究發(fā)現(xiàn)廣東省各醫(yī)院PICC置管技術(shù)的發(fā)展不平衡，各級醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的技術(shù)流程及規(guī)范。中山市人民醫(yī)院在市護理學(xué)會的支持下，調(diào)研了市內(nèi)醫(yī)院存在技術(shù)差異性的現(xiàn)狀，牽頭成立了中山市PICC維護網(wǎng)的三級架構(gòu)，通過以市人民醫(yī)院PICC門診為實踐基地培訓(xùn)基層醫(yī)院護士掌握PICC規(guī)范維護方法，同時建立PICC維護員的準入資格，協(xié)助各級醫(yī)院成為維護網(wǎng)點，推廣PICC維護技術(shù)到基層醫(yī)院，方便患者駐地維護，有利于解決"看病難"的問題；充分發(fā)揮中山市PICC維護網(wǎng)的功能，實現(xiàn)PICC維護技術(shù)在各級醫(yī)院均衡發(fā)展，最大程度保障PICC帶管的護理質(zhì)量與安全。

3.2 建立地區(qū)性PICC維護網(wǎng)有利于患者駐地享受 PICC維護，從而提高患者滿意度及護士專業(yè)水平，有助于護士提升職業(yè)成就感結(jié)果顯示，地區(qū)性PICC維護網(wǎng)成立后，患者對交通便利情況、服務(wù)流程、護士服務(wù)態(tài)度、護士專業(yè)技能和護士專業(yè)知識的評價明顯提高；維護護士在經(jīng)過培訓(xùn)后理論知識和專業(yè)技能明顯提高，成為網(wǎng)點后開展PICC維護護理，有助于護士提升職業(yè)成就感。通過比較2010年與2014年我院門診PICC維護患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示：帶管者的堵管、局部皮炎、靜脈炎、非計劃拔管、導(dǎo)管破損更換接頭、穿刺處滲血、穿刺點局部感染、血栓形成發(fā)生率，在2014年較2010年明顯降低。主要原因在于,通過PICC維護網(wǎng)的統(tǒng)一管理，各級醫(yī)院規(guī)范了PICC導(dǎo)管患者的維護管理，患者在駐地得到及時而規(guī)范的維護護理；同時通過采取維護護士資格準入，保障護士維護操作技術(shù)的規(guī)范化。另外，并發(fā)癥的減少與PICC逐步廣泛應(yīng)用和技術(shù)與材料的不斷進步有關(guān)。PICC維護網(wǎng)建立過程中對護士的培訓(xùn)有利于護士知識和技能的提高，減少地域間的差異，經(jīng)過3年多的努力，中山市PICC維護網(wǎng)取得了較好的成績，達到了以滿足患者健康需求為目的，保障護理安全與質(zhì)量的效果。截至2014年12月，中山市共16家醫(yī)院納入維護網(wǎng),為PICC帶管者提供駐地維護護理,在我院的協(xié)助下,有3家基層醫(yī)院開展PICC置管技術(shù)。

4 小結(jié)

中山市PICC維護網(wǎng)建立的實踐證明，推廣PICC規(guī)范化維護護理進基層醫(yī)院需要多方參與，通過護理學(xué)會，由技術(shù)成熟的醫(yī)院牽頭，或由技術(shù)成熟的綜合三級醫(yī)院負責實施，建立由管理者、技術(shù)專家、技術(shù)實施者組成的專業(yè)隊伍，制定出切實可行的護理人員培訓(xùn)計劃，建立教育培訓(xùn)、示范、推廣為一體的技術(shù)推廣模式；同時建立和完善相關(guān)配套制度和機制才能保障PICC帶管者維護護理服務(wù)的健康、可持續(xù)地發(fā)展。中山市PICC維護網(wǎng)的運作模式值得在其他地級市進一步應(yīng)用、驗證和推廣。今后工作將繼續(xù)完善維護網(wǎng)的發(fā)展與管理。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.030

2015-03-16

中山市科技計劃項目（20113A041）

陳影潔（1965-），女，廣東中山人，本科學(xué)歷，副主任護師。

江 霞]