劉 靜 ，張瑞英 ，蘇麗芳 ，劉艷雨 ，陳 瑤 ，肖玉鳳

（1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 外科，廣東 廣州 510440；2.廣東省人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 廣州 510080；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腎移植科，廣東 廣州 510020）

【學(xué)術(shù)爭鳴】

2種清潔間歇導(dǎo)尿前處理尿管方法的效果觀察

劉 靜1，張瑞英2，蘇麗芳3，劉艷雨1，陳 瑤1，肖玉鳳1

（1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 外科，廣東 廣州 510440；2.廣東省人民醫(yī)院 脊柱外科，廣東 廣州 510080；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腎移植科，廣東 廣州 510020）

目的探討在清潔間歇導(dǎo)尿中，親水型重復(fù)使用的硅涂層尿管的不同處理方法泌尿系感染的發(fā)生情況，以指導(dǎo)清潔間歇導(dǎo)尿患者采取合適的尿管處理方法。方法將60例脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組各30例，在清潔間歇導(dǎo)尿中，對(duì)照組導(dǎo)尿前尿管按常規(guī)方法用碘伏浸泡30 min，觀察組導(dǎo)尿前尿管不用碘伏浸泡，只用溫開水清潔處理。跟蹤觀察2組患者的泌尿系陽性癥狀3個(gè)月，每周查尿常規(guī)，每月進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查及尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。結(jié)果2組患者的泌尿系陽性癥狀及尿液檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論僅用溫開水清潔處理尿管方法不會(huì)增加間歇導(dǎo)尿感染率，清潔間歇導(dǎo)尿是過程及用品保持清潔，無需誤導(dǎo)患者過度追求無菌。清潔處理尿管患者易于接受，出院后患者清潔間歇導(dǎo)尿依從性高，可以更好的保護(hù)腎臟功能。

清潔間歇導(dǎo)尿；尿管；細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；護(hù)理

脊髓損傷后膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，患者需要長時(shí)間甚至終身運(yùn)用清潔間歇導(dǎo)尿（clean intermittent catheterization，CIC）保護(hù)腎功能。2011年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)推薦清潔間歇導(dǎo)尿使用的理想導(dǎo)尿管為無菌導(dǎo)尿管[1]。神經(jīng)源性膀胱患者已經(jīng)較普遍地使用了經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全的尿管:親水型重復(fù)使用的硅涂層尿管[2]。要求患者每次導(dǎo)尿完畢后用自來水沖洗尿管內(nèi)外腔，晾干，放置于清潔容器內(nèi)，下次使用前用碘伏浸泡尿管30 min，再用溫開水清洗碘伏、潤滑尿管，進(jìn)行導(dǎo)尿。但筆者對(duì)出院患者回訪發(fā)現(xiàn)，部分患者沒有按說明書的使用要求及醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行尿管的消毒，而只是對(duì)尿管進(jìn)行清潔處理，每次導(dǎo)尿完畢后用自來水沖洗尿管內(nèi)外腔，晾干后，放置于清潔容器內(nèi)，使用前直接用溫開水潤滑尿管，并沒有增加泌尿系感染率。查閱文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)歐洲泌尿指南早已指出，清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)清潔的定義是指所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈[3]。因此，本研究對(duì)2種方法處理親水型重復(fù)使用的尿管進(jìn)行尿管表面細(xì)菌檢測(cè)，同時(shí)將患者泌尿系的感染率作為一個(gè)觀察指標(biāo)。希望通過本研究能找到確切的證據(jù)幫助醫(yī)護(hù)人員在臨床清潔間歇導(dǎo)尿的指導(dǎo)工作中得到明確的指引；同時(shí)幫助患者找到一種簡單、有效、安全的尿管處理方法及導(dǎo)尿方法。該研究已獲得倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，可以開展項(xiàng)目研究工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1—10月住院的60例脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上；男性；原發(fā)疾病穩(wěn)定半年以上，已能獨(dú)立進(jìn)行間歇導(dǎo)尿輔助排尿或有固定照顧者幫助進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，需每天3次或以上導(dǎo)尿；簽署知情同意書，配合隨訪及檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受導(dǎo)尿治療者；原發(fā)疾病還處于急性或進(jìn)展期；不能獨(dú)立完成導(dǎo)尿且沒有照顧者協(xié)作的患者；曾接受膀胱擴(kuò)大術(shù)或其他關(guān)于神經(jīng)源性膀胱手術(shù)者；藥物難以控制的逼尿肌過度活動(dòng)者；合并下尿路梗阻疾病者，如尿道狹窄等。將滿足入組條件的患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組。 對(duì)照組 30 例，年齡 18～45（32.0±4.2）歲；頸段脊髓損傷患者7例，胸腰段脊髓損傷患者21例,馬尾圓錐綜合征患者2例；觀察組30例，年齡18～55（35.0±2.5）歲；頸段脊髓損傷患者8例，胸腰段脊髓損傷患者19例，馬尾圓錐綜合征患者3例。2組患者無泌尿系統(tǒng)、糖尿病及免疫低下的基礎(chǔ)疾病，2組患者在年齡、診斷及基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 基本材料：由大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司生產(chǎn)的單腔導(dǎo)尿管,尿管材料為醫(yī)用硅橡膠，尿管使用時(shí)間為29 d，可根據(jù)患者的情況選擇不同型號(hào)的尿管，本研究對(duì)象均為成年男性，尿管型號(hào)為12號(hào)及14號(hào)。按照說明書的使用方法，使用前用0.1%碘伏浸泡親水型重復(fù)使用的尿管30 min后，再放置于裝有溫開水的容器內(nèi)清洗，目的是清洗碘伏、潤滑尿管。清潔導(dǎo)尿程序：洗手，手清潔，用一只手將包皮推后，并握住陰莖，另一只手夾取棉簽蘸0.1%碘伏，涂擦尿道口3次，順序?yàn)閺哪虻揽诃h(huán)形至龜頭。拿起導(dǎo)尿管（手接觸尿管尾端，不用觸碰導(dǎo)尿管），插入尿道，插入約10 cm時(shí)提起陰莖與腹壁成60°角，繼續(xù)插入至尿液流出，總插入長度約20～22 cm。導(dǎo)尿完畢緩慢拔出導(dǎo)尿管,清潔會(huì)陰部,清洗導(dǎo)尿管內(nèi)外表面，特別是導(dǎo)尿管內(nèi)面。導(dǎo)尿管內(nèi)面清洗方法：輪椅坐位導(dǎo)尿的患者，可到衛(wèi)生間操作，導(dǎo)尿完后將導(dǎo)尿管直接放置于水龍頭下，尿管尾端向上，開大水龍頭，利用水流的沖擊力沖洗導(dǎo)尿管內(nèi)面；床上坐位導(dǎo)尿的患者用喂灌器抽吸溫開水，從尿管尾端開口注入沖洗。沖洗干凈后將導(dǎo)尿管放于清潔干燥處。

1.2.2 觀察組 依據(jù)清潔間歇導(dǎo)尿的首次提出者的觀點(diǎn)，清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)用品保持清潔[4]。觀察組導(dǎo)尿前不用0.1%碘伏浸泡尿管，直接放置于裝有溫開水的容器內(nèi)潤滑尿管，其余方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 跟蹤觀察2組患者的泌尿系陽性癥狀3個(gè)月，每周查尿常規(guī)，每月進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查及尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。（1）患者的泌尿系陽性臨床癥狀[5]。尿常規(guī)白細(xì)胞＞10個(gè)/HP和細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105cfu/mL，同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè)：發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、出汗、感覺不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。（2）尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：陽性結(jié)果（有菌生長）；陰性結(jié)果（無菌生長）。（3）尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：尿常規(guī)白細(xì)胞＞10個(gè)/HP和細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105cfu/mL為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2組患者的泌尿系陽性癥狀及尿液檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者泌尿系陽性癥狀、尿液檢查及尿管細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較（例次，%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)源性膀胱患者用2種不同方法處理親水型重復(fù)使用的尿管用于清潔間歇導(dǎo)尿，雖然尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽性結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者的泌尿系陽性癥狀及尿液檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與清潔間歇導(dǎo)尿的首次提出者Lapides的觀點(diǎn)是一致的，引起泌尿系感染的重要原因是膀胱內(nèi)過高的壓力和尿液的殘留，而非細(xì)菌本身[4]。中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科廖利民教授也認(rèn)為神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)致尿路感染的主要原因?yàn)榘螂走^度充盈、尿液的殘留[5]。因此，要降低神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿泌尿系的感染率，首要解決的不是尿管的無菌與清潔的問題，而是患者清潔間歇導(dǎo)尿的依從性問題，讓患者不會(huì)因?yàn)榘螂走^高的壓力和尿液的殘留，引起泌尿系感染[4-7]。大量研究認(rèn)為尿道黏膜損傷也是神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)致尿路感染的原因[1-6，8-12]。

常規(guī)導(dǎo)尿方法尿管受碘伏的侵蝕，容易變色，材質(zhì)變硬。尿管的使用說明為29 d，醫(yī)護(hù)人員也推薦患者按使用說明來決定尿管使用時(shí)間。但患者使用未經(jīng)碘伏浸泡的尿管29 d后，發(fā)現(xiàn)尿管表面光滑度無改變，不愿更換尿管，部分患者出院后，因經(jīng)濟(jì)或其他原因，使用未經(jīng)碘伏浸泡的尿管3～6個(gè)月，經(jīng)電話回訪或門診復(fù)查，患者的感染率并無增加。患者的現(xiàn)身說法及口口相傳較專業(yè)人員的指導(dǎo)更具說服力，但此方面還有待進(jìn)一步研究。有調(diào)查顯示我國患者出院后清潔間歇導(dǎo)尿依從性低，原因?yàn)槟蚵犯腥尽⒑牟馁M(fèi)用高、操作繁瑣[13]。用溫開水處理尿管不僅省卻了消毒水的費(fèi)用，也太太降低了導(dǎo)尿耗材的費(fèi)用，從現(xiàn)在普遍民眾水平的消費(fèi)情況來說，接受度較高，患者出院后堅(jiān)持間歇導(dǎo)尿的依從性增高。用溫開水處理尿管，無需提前30 min碘伏浸泡，操作簡單方便，患者隨時(shí)隨地方便處理，提高了患者間歇導(dǎo)尿的依從性?；颊叩募皶r(shí)導(dǎo)尿，防止了膀胱內(nèi)過高的壓力和尿液的殘留，從而降低了患者的泌尿系感染率。

同時(shí)，尿管使用前采用碘伏浸泡30 min，發(fā)現(xiàn)浸泡后尿管表面光滑度較差，對(duì)尿道黏膜的損傷性會(huì)增加。未采用碘伏浸泡的尿管，光滑度變化不大，對(duì)尿道黏膜的損傷性較小，減少了尿道損傷的機(jī)會(huì)[1-4，6-9]。

4 小結(jié)

清潔間歇導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱的科學(xué)的尿路管理方法，神經(jīng)源性膀胱患者需要長時(shí)間甚至終身運(yùn)用此技術(shù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性膀胱患者用2種不同方法處理親水型重復(fù)使用的尿管用于清潔間歇導(dǎo)尿，雖然尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者的泌尿系陽性臨床癥狀及尿液檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。清潔間歇導(dǎo)尿是過程及用品保持清潔，無需誤導(dǎo)患者過度追求無菌。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿管放置的容器環(huán)境，不利于清洗后的尿管干燥，這應(yīng)是尿管表面細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽性的原因。筆者下一步的研究方向是尿管干燥器（已獲國家專利）在清潔間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用研究 （已獲廣東省衛(wèi)生廳科研基金立項(xiàng)）。希望通過尿管干燥器干燥尿管內(nèi)外表面，提高尿管的清潔度，同時(shí)又不增加導(dǎo)尿耗材的費(fèi)用，且操作流程簡便。

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R472.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.065

2015-03-17

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)項(xiàng)目（A2014538）；廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院院內(nèi)立項(xiàng)課題（2014B001-B）

劉 靜（1974-），女，廣東蕉嶺人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長，廣東省骨科?？谱o(hù)士，從事脊髓損傷康復(fù)護(hù)理。

吳艷妮]