王 清 ，沈小芳 ，陳湘玉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科；b.護(hù)理部，江蘇 南京 210008）

※內(nèi)科護(hù)理

超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中患者康復(fù)及卒中后抑郁的影響

王 清a，沈小芳a，陳湘玉b

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科；b.護(hù)理部，江蘇 南京 210008）

目的探討超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中患者康復(fù)及卒中后抑郁的影響。方法選擇南京市某綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住急性腦卒中患者，均是急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死者。按入院時(shí)間順序進(jìn)行排序，奇數(shù)為觀察組（n=48），偶數(shù)為對(duì)照組（n=47）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予超早期活動(dòng)。觀察比較2組患者入院時(shí)、卒中后第14天、卒中后3個(gè)月末的日常生活活動(dòng)能力、自我效能感及抑郁評(píng)分。結(jié)果觀察組卒中后第14天、3個(gè)月末日常生活活動(dòng)能力、自我效能得分高于對(duì)照組（P＜0.05），抑郁得分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論超早期活動(dòng)可促進(jìn)急性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，提高自我效能，降低其卒中后抑郁程度。

急性腦卒中；超早期活動(dòng)；康復(fù)；卒中后抑郁

急性腦卒中是最常見(jiàn)的人群死亡與長(zhǎng)期致殘?jiān)蛑唬蛎磕杲? 500萬(wàn)人新發(fā)卒中，并且隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷加速，腦卒中患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈不斷上升趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，腦卒中患者心理狀態(tài)日益受到關(guān)注，有研究報(bào)道，腦卒中后患者處于極易脆弱的情感失調(diào)狀態(tài)，卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以持續(xù)情緒低落、興趣減退為主要特征的情緒失調(diào)，發(fā)病率為28%～80%，卒中后1個(gè)月是患者卒中后抑郁發(fā)生的高峰期，隨訪1年內(nèi)發(fā)生卒中后抑郁患者，其中50%患者發(fā)生于卒中后1個(gè)月內(nèi)[2-3]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)可以降低患者卒中后抑郁發(fā)生率[2，4]，目前對(duì)改善患者卒中后抑郁護(hù)理方案主要集中在心理護(hù)理、音樂(lè)療法與藥物治療的干預(yù)等[5-6]。近年，國(guó)外有學(xué)者提出超早期活動(dòng)，指在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行有一定頻率的離床活動(dòng)，研究證實(shí)，超早期活動(dòng)可以減少卒中后7 d內(nèi)抑郁發(fā)生率[7-8]。本研究旨在通過(guò)觀察超早期活動(dòng)對(duì)急性腦卒中患者康復(fù)及卒中后抑郁的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月—2015年1月，選取南京市某綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷指南2010版的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的患者；（2）年齡為 18～80歲，意識(shí)清楚，能夠通過(guò)文字或語(yǔ)言進(jìn)行溝通；（3）生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損輕度至中度,采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS），評(píng)分為 4～16 分[10]，肌力評(píng)估 0～4級(jí)；（4）發(fā)病后 24 h 內(nèi)就診住院；（5）自愿參加，同意配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識(shí)障礙的患者；（2）入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）存在精神疾病，或卒中發(fā)生前即診斷為抑郁癥或抑郁狀態(tài)者，服用抗焦慮藥物或抗抑郁藥物者;（4）存在感覺(jué)性失語(yǔ),不能配合本研究者；（5）發(fā)病前即有肢體癱瘓或殘疾的患者；（6）伴有急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭，影響活動(dòng)的下肢骨折、需要姑息治療的患者及惡性腫瘤患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取急性腦卒中患者100例，按入院時(shí)間順序進(jìn)行排序，計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)號(hào)，奇數(shù)為觀察組（n=52），偶數(shù)為對(duì)照組（n=48）。觀察組退出研究3例，失訪1例，對(duì)照組失訪1例，共完成本研究患者95例。觀察組48例，男32 例，女 16 例；年齡（62.40±1.30）歲；首發(fā)卒中 36例，31例患者為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，17例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死；對(duì)照組47例，男31例，女 16 例；年齡（63.98±1.38）歲，首發(fā)卒中 36 例,26 例患者為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，11例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。2組患者性別、年齡、首發(fā)卒中、疾病類型、就診時(shí)間、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究小組成立 由在神經(jīng)內(nèi)科工作1年以上的?？漆t(yī)生2名，負(fù)責(zé)病情評(píng)估及康復(fù)計(jì)劃的制定；高年資護(hù)士（N2級(jí)及以上）2名，在神經(jīng)內(nèi)科工作1年以上的責(zé)任護(hù)士3名，負(fù)責(zé)病情評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)；在神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上的責(zé)任護(hù)士2名，負(fù)責(zé)患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估、自我效能量表的評(píng)估；負(fù)責(zé)康復(fù)師2名，負(fù)責(zé)患者的早期活動(dòng)指導(dǎo)與康復(fù)；中級(jí)職稱及以上的心理醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)抑郁量表的評(píng)估與患者負(fù)性情緒的疏導(dǎo)。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 2組患者均給予常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及早期良肢位擺放。（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由康復(fù)師對(duì)患者的關(guān)節(jié)進(jìn)行由近端到遠(yuǎn)端的按摩，及各關(guān)節(jié)適度的被動(dòng)屈曲、伸直、內(nèi)收、外展及屈伸等運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每次30 min，2次/d[11]。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，康復(fù)師與責(zé)任護(hù)士共同指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，包括Bobath握手、床上橋式運(yùn)動(dòng)及床上體位改變。Bobath握手：雙手指交叉，健手手指鎖住患側(cè)手指，患手拇指在上，手臂前伸，肩部前屈，上舉至頭頂，持續(xù)數(shù)秒鐘后放下，每日多次練習(xí)，循序漸進(jìn)[12]；床上橋式運(yùn)動(dòng)：患者雙膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，臀部抬離床面，停留數(shù)秒鐘后放下，每日多次練習(xí)，循序漸進(jìn)；床上體位改變：患者雙手交叉前平舉，分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，雙足撐床，以達(dá)到床上體位改變的目的[12]。（3）早期良肢位擺放：鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位，患側(cè)肩胛骨向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，下墊軟枕，背部放置30°靠枕，軀干放松[13]。可在患者仰臥位、健側(cè)臥位、床上坐位及輪椅坐位均進(jìn)行相應(yīng)的體位擺放。軟癱期良肢位擺放主要為了保護(hù)關(guān)節(jié)，避免發(fā)生脫位；痙攣期則預(yù)防出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[13]。

1.2.3 離床活動(dòng) 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即卒中發(fā)生24 h后進(jìn)行離床活動(dòng)；觀察組發(fā)生卒中24 h內(nèi)給予離床活動(dòng)，每次30 min，2次/d，直至患者出院，根據(jù)肌力評(píng)估指導(dǎo)患者床椅轉(zhuǎn)移、床邊坐立、下床、站立和行走。（1）床上體位變換、床椅轉(zhuǎn)移及離床坐位。指導(dǎo)床椅轉(zhuǎn)移時(shí)從健側(cè)下床，他人協(xié)助時(shí)避免對(duì)患側(cè)的肢體拖拉，防止脫臼；離床坐位時(shí)糾正患者不良坐姿，保持患肢功能位，避免髖關(guān)節(jié)的外旋，離床坐位時(shí)間維持30 min，如患者自覺(jué)疲勞，可以縮短每次離床坐位時(shí)間，增加離床頻率。（2）下肢肌力達(dá)到2級(jí)及以上患者鼓勵(lì)盡早床邊站立，使患肢負(fù)重。（3）下肢肌力達(dá)3級(jí)的患者可以進(jìn)行床邊站立、起坐練習(xí)、平衡訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。由康復(fù)師專人指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行床邊站立及立位平衡訓(xùn)練，下肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，糾正偏癱步態(tài)，患肢做前臂旋前、旋后及手指抓握等訓(xùn)練[14]。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練包括穿衣、修飾、用餐、如廁、坐、站和行走等方面，行走練習(xí)時(shí)患腿向前邁出時(shí)腳跟著地，下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)控制，做踝背伸的誘發(fā)訓(xùn)練、跟腱的牽拉活動(dòng)等[14]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者入院時(shí)、卒中后第14天、卒中后3個(gè)月末的日常生活活動(dòng)能力、自我效能感及抑郁評(píng)分。

1.2.4.1 日常生活活動(dòng)能力 采用巴氏指數(shù)評(píng)定表[15]評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，共10個(gè)條目，總分≤70分，表示患者有不同程度的功能障礙，不能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)能力。該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87，具有良好的內(nèi)部一致性[4]。

1.2.4.2 自我效能 采用慢性病自我效能感量表，由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育中心研制，內(nèi)容主要包括患者的癥狀管理、角色功能、情緒控制及與醫(yī)生溝通等共6個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～10級(jí)評(píng)分，1分表示“毫無(wú)自信”，10分表示“非常自信”，總分為各項(xiàng)的平均分，得分越高說(shuō)明自我效能感越高，當(dāng)自我效能得分≥7分時(shí)，完成某項(xiàng)任務(wù)或行為的可能性較大，得分＜7分視為低自我效能水平[4]。該量表的Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.91，具有較高信度[16]。

1.2.4.3 抑郁自評(píng)量表 （Self-rating Depression Scale，SDS） 為較早引入國(guó)內(nèi)的情緒自評(píng)量表,由美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Zung于1965年編制，適用于成年人，用于評(píng)估有無(wú)抑郁狀態(tài)及抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度。該量表含有20個(gè)條目，每個(gè)條目的得分為1～4分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加即得到粗分，根據(jù)Broah提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[17]：以抑郁自評(píng)量表評(píng)分指數(shù)（評(píng)分指數(shù)=各項(xiàng)累計(jì)得分/最高得分80分）≥50%（即粗分≥40分）為伴發(fā)抑郁，＜50%為無(wú)抑郁；50%～59%（粗分 40～47 分）為輕度抑郁；60%～69%（粗分 48～55 分）為中度抑郁；70%以上（粗分≥56分）為重度抑郁。該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.86，操作簡(jiǎn)便，可用于門診快速篩查抑郁癥患者[17]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組急性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示日常生活活動(dòng)能力得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=13.56，P=0.00），觀察組日常生活活動(dòng)能力得分高于對(duì)照組。不同時(shí)點(diǎn)日常生活活動(dòng)能力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=338.40，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=3.13，P=0.04），隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者日常生活活動(dòng)能力得分變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，入院時(shí)2組患者日常生活活動(dòng)能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），卒中后第14天、3個(gè)月末2組患者日常生活活動(dòng)能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組得分高于對(duì)照組。在固定分組因素條件下，各組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)日常生活活動(dòng)能力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，2組患者日常生活活動(dòng)能力得分均逐漸增高。見(jiàn)表1。

表1 2組急性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的比較（±S，分）

表1 2組急性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的比較（±S，分）

組別 n 入院時(shí) 卒中后第14天 卒中后3個(gè)月末 合計(jì) F P對(duì)照組 47 40.75±2.66 56.38±2.73 78.83±2.40 58.65±2.26 7.74 0.01觀察組 48 48.23±2.63 71.56±2.70 91.35±2.38 70.38±2.24 87.02 0.00合計(jì) 44.49±1.87 63.97±1.87 85.09±1.69 64.52±1.59 338.40 0.00 F 3.99 15.66 13.75 13.56 3.13 0.04 P 0.06 0.00 0.00 0.00

2.2 2組急性腦卒中患者自我效能得分的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示自我效能得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=67.48，P=0.00），觀察組自我效能得分高于對(duì)照組。不同時(shí)點(diǎn)自我效能得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=815.05，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=70.13，P=0.00），隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者自我效能得分變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，入院時(shí)2組患者自我效能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），卒中后第14天、3個(gè)月末2組患者自我效能得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組得分高于對(duì)照組。隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，2組患者自我效能得分均逐漸增高。見(jiàn)表2。

表2 2組急性腦卒中患者自我效能得分的比較（±S，分）

表2 2組急性腦卒中患者自我效能得分的比較（±S，分）

組別 n 入院時(shí) 卒中后第14天 卒中后3個(gè)月末 合計(jì) F P對(duì)照組 47 2.18±0.63 3.67±1.02 4.72±1.22 3.53±0.12 78.11 0.00觀察組 48 2.41±0.83 5.47±0.96 6.95±1.09 4.94±0.12 32.07 0.00合計(jì) 2.30±0.74 4.58±1.34 5.85±1.61 4.23±0.09 815.05 0.00 F 2.29 77.41 88.29 67.48 70.13 0.00 P 0.13 0.00 0.00 0.00

2.3 2組急性腦卒中患者卒中后抑郁情況 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示抑郁得分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.46，P=0.01），觀察組抑郁得分低于對(duì)照組。不同時(shí)點(diǎn)抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=277.04，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=44.48，P=0.00），隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者抑郁得分變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在相同時(shí)間點(diǎn)條件下，入院時(shí)2組患者抑郁得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），卒中后第 14 天、3 個(gè)月末 2 組患者抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組抑郁得分低于對(duì)照組。隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，2組患者抑郁得分均逐漸降低。見(jiàn)表3。入院時(shí)2組患者抑郁程度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組卒中后第14天、3個(gè)月末抑郁程度低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表3 2組患者抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較（±S，分）

表3 2組患者抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較（±S，分）

組別 n 入院時(shí) 卒中后第14天 卒中后3個(gè)月末 合計(jì) F P對(duì)照組 47 50.04±1.06 44.15±1.21 40.00±1.38 44.70±0.95 16.91 0.00觀察組 48 53.88±1.19 39.65±0.95 30.48±0.77 41.33±0.94 142.64 0.00合計(jì) 51.96±0.80 41.90±0.77 35.24±0.79 43.03±0.67 277.04 0.00 F 3.79 5.96 14.95 6.46 44.48 0.00 P 0.06 0.02 0.00 0.01

表4 2組急性腦卒中患者抑郁程度的比較（例）

3 討論

3.1 超早期活動(dòng)可提高急性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力 腦卒中以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率嚴(yán)重威脅人類健康與生命。超早期活動(dòng)是在患者卒中后24 h內(nèi)進(jìn)行一定頻率的離床活動(dòng)，通過(guò)刺激姿勢(shì)反應(yīng)、反射性抑制模式的訓(xùn)練與促通正常運(yùn)動(dòng)順序，達(dá)到改善異常的肌張力，促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高其日常生活活動(dòng)能力[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組卒中后第14天、3個(gè)月末日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，可能與更早、更多頻率的離床活動(dòng)改善了患者的運(yùn)動(dòng)功能，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度在日常生活活動(dòng)能力中具有獨(dú)立性的作用[19]。同時(shí)基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中早期，局部缺血區(qū)存在血腦屏障的破壞，超早期活動(dòng)可以減少血腦屏障的破壞程度，同時(shí)減少腦缺血引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的作用，促進(jìn)腦功能重塑細(xì)胞和遞質(zhì)的合成，增加缺血半暗帶區(qū)的血供，改善腦部血流[20-21]，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，以達(dá)到提高日常生活活動(dòng)能力。國(guó)外臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示卒中后24 h內(nèi)離床活動(dòng)以及更早、更多的離床活動(dòng)更有利于患者行走功能恢復(fù)，可顯著改善患者日常生活活動(dòng)能力[21]。

3.2 超早期活動(dòng)可提高急性腦卒中患者自我效能水平 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對(duì)自我行為能力與行為結(jié)果期望的影響[16]。本研究中，急性腦卒中患者發(fā)病后24 h內(nèi)的自我效能普遍呈低水平狀態(tài)，可能與急性腦卒中導(dǎo)致的突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言及吞咽功能受損有關(guān)，患者不同程度的喪失了日常生活活動(dòng)能力，缺乏對(duì)卒中所致功能障礙的適應(yīng)及對(duì)康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示觀察組患者卒中后第14天、3個(gè)月末自我效能水平均高于對(duì)照組，一方面可能與超早期活動(dòng)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者日常生活活動(dòng)能力；另一方面，超早期活動(dòng)可使患者在自身活動(dòng)的不斷改善中感受到了成功的體驗(yàn)，這個(gè)直接經(jīng)驗(yàn)在增強(qiáng)患者自我效能感上有積極作用[19]；最后，超早期活動(dòng)是有計(jì)劃的活動(dòng)，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促下不斷的完成各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)，建立了更多的外界支持，在一定程度上提高其自我效能感[22]。

3.3 超早期活動(dòng)可降低急性腦卒中患者抑郁水平 卒中后抑郁是患者腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，情緒失調(diào)，給患者帶來(lái)軀體與精神上的痛苦，延遲了康復(fù)進(jìn)程。有研究報(bào)道早期康復(fù)可以改善急性腦卒中患者情緒，降低卒中后抑郁發(fā)生，通過(guò)改善其神經(jīng)功能缺損，提高日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，從而改善患者心理狀態(tài)[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者卒中后第14天、3個(gè)月末抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，抑郁程度低于對(duì)照組。表明超早期活動(dòng)可以改善患者的抑郁情緒，國(guó)外研究報(bào)道超早期活動(dòng)對(duì)卒中后患者的心理健康有積極的促進(jìn)作用[8]。超早期活動(dòng)通過(guò)改善卒中后神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活活動(dòng)能力，提高自我效能而達(dá)到降低抑郁發(fā)生，有研究報(bào)道自我效能是抑郁水平的獨(dú)立性因素[4]；另外，研究者在健康人群的研究中發(fā)現(xiàn)，增加運(yùn)動(dòng)與身體活動(dòng)也可以直接地減少健康人群發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[24]；同時(shí)，超早期活動(dòng)時(shí)增加了醫(yī)護(hù)人員、家屬對(duì)患者關(guān)注與陪伴，尤其在離床活動(dòng)期間，患者可以獲得更多的來(lái)自外界的社會(huì)支持，降低卒中后抑郁發(fā)生。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)急性腦卒中患者早期康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間及康復(fù)的內(nèi)容與形式長(zhǎng)期爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是權(quán)衡長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥與降低活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，彭小嶺等[25]研究報(bào)道急性腦梗死患者早期活動(dòng)可能出現(xiàn)的不良事件主要包括與活動(dòng)相關(guān)的跌倒、跌倒導(dǎo)致的骨折、再發(fā)卒中、神經(jīng)功能缺損進(jìn)展、心肌梗死等。而國(guó)外的學(xué)者在系列超早期活動(dòng)臨床對(duì)照試驗(yàn)中得出結(jié)論：超早期活動(dòng)不增加不良事件的發(fā)生，可以促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[7-8，19]。在超早期活動(dòng)中，有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、規(guī)范的活動(dòng)指導(dǎo)與準(zhǔn)確的病情評(píng)估在降低不良事件發(fā)生及保障患者安全方面至關(guān)重要[26]。本研究的不足之處，樣本量偏少，病例選擇較單一，僅納入輕度至中度頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的患者，對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者、腦出血患者是否適合給予超早期活動(dòng)仍需要進(jìn)一步研究。

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Influence ofSuper-early Activities after Acute Stroke on Recovery and Incidence of Post-stroke Depression

WANG Qinga,SHEN Xiao-fanga,CHEN Xiang-yub
(a.Dept.of Neurology;b.Dept of Nursing Administration,Gulou Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo observe the effect of super-early activities after acute stroke on recovery and the incidence of post-stroke depression.MethodsAcute ischemic stroke patients admitted in neurology department were randomly divided into super-early activities group （n=48）and routine activities group（n=47）.The activities of daily living,self-efficacy,the level of depression and post-stroke depression 14 days and 3 months after stroke onset were compared.ResultsThe Barthel Index,self-efficacy level of super-early activities group 14 days and 3 months after stroke onset were higher than those of routine activitites group （P＜0.05） but the scores of depression and the incidence of post-stroke depression were lower(P＜0.05).ConclusionSuper-early activities might be helpful to improve the activities of daily living,enhance the level of self-efficacy and decrease the incidence of pose-stroke depression thus improve the quality of life of patients after acute stoke.

acute cerebral stroke;super-early activities;rehabilitation;post-sroke depression

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.030

2015-06-03

江蘇省科技廳醫(yī)學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目（BL2012013）

王 清（1983年-），女，江蘇南京人，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

陳湘玉（1960-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

方玉桂 謝文鴻]