高棟，李敏杰，朱慧，王曉芬，黃蓉，王麗朵，廖力

（南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，湖南衡陽421001）

湖南省某院161例醫(yī)療糾紛情況分析及對策

高棟，李敏杰，朱慧，王曉芬，黃蓉，王麗朵，廖力

（南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，湖南衡陽421001）

目的了解湖南省醫(yī)療糾紛發(fā)生原因及其影響因素，探討其解決對策。方法收集湖南省衡陽市南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院2009～2013年161例信息完整的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行影響因素分析和評估。結(jié)果該院醫(yī)療糾紛發(fā)生率有上升趨勢，骨科、普外科和婦產(chǎn)科位居前3位；主要原因為手術(shù)缺陷、診療缺陷和告知缺陷，醫(yī)患雙方協(xié)商為醫(yī)療糾紛的主要解決途徑。結(jié)論醫(yī)療糾紛的預(yù)防和解決涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方因素，必須通過全社會的共同努力才能創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)療環(huán)境，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)療事故；湖南；醫(yī)生病人關(guān)系；醫(yī)院管理

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在治療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。近年來，醫(yī)患糾紛問題呈日益遞增趨勢，已成為亟待解決的突出社會問題之一。目前，醫(yī)療糾紛大多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者協(xié)商解決，其處理方式和結(jié)果極有可能使本已惡化的醫(yī)患關(guān)系不斷升級。同時，醫(yī)療糾紛也從不同側(cè)面反映出醫(yī)院管理中存在的一些缺陷和不足。本研究通過對湖南省某三甲醫(yī)院近年來發(fā)生的161例醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，希望能為醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取湖南省衡陽市南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院2009～2013年的醫(yī)療糾紛案例170例進(jìn)行調(diào)查，此次調(diào)查中有9例案例處理意見稿不全面而未被納入，信息全面的合格案例為161例，合格率為94.71％。

1.2 方法

1.2.1 研究方法主要采用案例分析方法。查閱該院連續(xù)5年的醫(yī)療糾紛案卷，自擬調(diào)查表收集案例的一般情況，調(diào)查表內(nèi)容包括年度、患者姓名、發(fā)生科室、糾紛中存在的醫(yī)療缺陷、是否被鑒定為醫(yī)療事故、責(zé)任等級、解決方式等方面。數(shù)據(jù)采用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫輸入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計分析和圖表設(shè)計。

1.2.2 研究內(nèi)容通過對161例有效案例進(jìn)行分析，研究醫(yī)療糾紛的各種影響因素以及醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因等，對醫(yī)療糾紛發(fā)生的影響因素進(jìn)行討論，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提出解決策略。

2 結(jié)果

2.1 2009～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生的年度分布本次共調(diào)查2009～2013年合格案例161例，其中2009年為23例，2010年為25例，2011年為25例，2012年為49例，2013年為39例。平均每年發(fā)生32例，平均每月發(fā)生2.7例。該院醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，見圖1。

圖1 2009～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生的年度分布

2.2 2009～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室分布根據(jù)161例有效案例的調(diào)查結(jié)果，2009～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布情況見表1。如果將科室劃分為手術(shù)科室、非手術(shù)科室，手術(shù)科室共100例（62.11％）。外科系統(tǒng)醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量較高，尤其是骨科（18.63％）和普外科（9.32％）。2.32009～2013年醫(yī)療事故的認(rèn)定和責(zé)任等級分布

根據(jù)161例有效案例的調(diào)查結(jié)果，被認(rèn)定為屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛案例共52例（32.30％）；非醫(yī)療事故共109例（67.70％）。2009～2013年醫(yī)療糾紛的責(zé)任等級分布見表2。將醫(yī)療糾紛責(zé)任等級分為無過錯、輕微責(zé)任、次要責(zé)任、主要責(zé)任、完全責(zé)任5個等級，其中無過錯共109例（67.70％），輕微責(zé)任17例（10.56％），二者合計占本次調(diào)查醫(yī)療糾紛總數(shù)的78.26％。2.4 2009～2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過失缺陷分布在所有醫(yī)療糾紛案例中，2009～2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過失缺陷分布見表3。據(jù)統(tǒng)計，在這些原因中排在前3項的分別為手術(shù)缺陷（32.92％）、診療缺陷（23.60％）和告知缺陷（16.77％）。

表1 2009～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室分布

表2 2009～2013年醫(yī)療糾紛的責(zé)任等級分布

表3 2009～2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過失缺陷分布

2.5 醫(yī)療糾紛發(fā)生后的解決方式情況據(jù)本次研究統(tǒng)計表明，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后采取雙方共同協(xié)商解決方式共144例（89.44％），占絕大多數(shù)。申請醫(yī)學(xué)會鑒定是否為醫(yī)療事故的糾紛11例，通過向人民法院進(jìn)行民事訴訟解決的6例，這2種方式僅占10.56％。

3 討論

3.1 原因分析以上案例分析結(jié)果顯示，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量有逐年增多的趨勢，其中骨科、普外科和婦產(chǎn)科發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險較高。這主要是因為外科系統(tǒng)的手術(shù)治療較多，技術(shù)水平要求高，圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)項目繁雜且工作要求細(xì)致，醫(yī)療糾紛隱患發(fā)生的概率也較高。同時，通過對案例分析發(fā)現(xiàn)，外科中有相當(dāng)一部分患者是意外傷害造成的損傷，其中患者和第三方當(dāng)事人之間的關(guān)系相對復(fù)雜，有時會因為與第三方意見不一致而發(fā)生矛盾，進(jìn)而干擾醫(yī)療行為并引發(fā)醫(yī)療糾紛。內(nèi)科及其他非手術(shù)科室因診療措施相對保守且有創(chuàng)治療相對較少，故發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險相對較小，因此醫(yī)療糾紛數(shù)量相對較小。

在診療過程中，由于醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)認(rèn)知程度的不對等，導(dǎo)致醫(yī)患雙方在診療過程中對一些醫(yī)療措施和結(jié)果存在認(rèn)識上的分歧。而且隨著患者健康意識和對診療過程的參與意識不斷加強(qiáng)，其對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，如果就醫(yī)過程中醫(yī)生與患者未進(jìn)行充分和準(zhǔn)確的相互溝通，因雙方掌握信息的不對稱，很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾[1]。加之近些年社會輿論、媒體報道不斷向社會公眾強(qiáng)化患者在醫(yī)療糾紛中的弱勢地位，從某種程度上導(dǎo)致患者的過度維權(quán)[2]。醫(yī)患之間缺乏信任，致使醫(yī)療糾紛中單純?yōu)榛挤揭蛩匾l(fā)的糾紛事件有上升趨勢。

手術(shù)缺陷、診療缺陷和告知缺陷主要是由于思想上麻痹大意、責(zé)任心不強(qiáng)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分且醫(yī)護(hù)之間缺少溝通協(xié)作，技術(shù)因素如專業(yè)技術(shù)能力不強(qiáng)、?？坪突A(chǔ)知識薄弱等因素造成的。在已選取案例中存在患方對病情、診療方案及醫(yī)療風(fēng)險不完全清楚，而醫(yī)務(wù)人員未能及時充分地履行告知義務(wù)的情況，因而導(dǎo)致侵犯患者知情同意權(quán)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。還有相當(dāng)一部分案例是因為患者本身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或特殊，而患者及家屬對正常的醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)識不足，遭遇不良醫(yī)療結(jié)果時非理性過度維權(quán)所致。除此之外，操作缺陷、管理缺陷、護(hù)理缺陷、器械缺陷和病情觀察缺陷所占醫(yī)療糾紛的比例也很高。隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)不斷向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，而醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)技術(shù)的掌握不足，習(xí)慣按固有模式開展工作，忽略“個體化”、“人性化”服務(wù)，必定難以滿足患者高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療需求，因此，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力仍有待提高。

醫(yī)療糾紛發(fā)生后通常采取雙方共同協(xié)商解決的方式，主要是因為采取協(xié)商解決的方式成本低且效率高，而目前在醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制上還缺乏有效、公信度高、科學(xué)公正且醫(yī)患雙方均認(rèn)同的醫(yī)患糾紛處理平臺和途徑。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，依法維權(quán)成本高，患方更傾向于“短、平、快”的協(xié)商解決模式。

3.2 對策及建議

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，開展人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。在導(dǎo)致醫(yī)療糾紛高發(fā)的因素中，醫(yī)患溝通不利，告知不充分，侵害患者知情同意權(quán)是很重要的一個原因。一方面是醫(yī)務(wù)人員不懂得如何與患者進(jìn)行有效溝通，缺乏履行告知義務(wù)的能力或意識；另一方面是醫(yī)務(wù)人員出于責(zé)任心缺乏，不愿意與患者進(jìn)行溝通說明或溝通不充分。因此，醫(yī)院有必要在醫(yī)務(wù)人員中開展人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，首先從思想上樹立“以患者為中心”的理念，讓醫(yī)務(wù)人員能夠自覺、主動地去履行職責(zé)，關(guān)愛和同情患者；其次是掌握有效的溝通技巧，有能力做好溝通工作，充分尊重患者的權(quán)利，避免單一的、機(jī)械化的服務(wù)模式，提供“個體化”、“人性化”的醫(yī)療服務(wù)，這樣才能營造良好的醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾[3-4]。

3.2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)療管理。當(dāng)前，許多大醫(yī)院的醫(yī)療條件可以與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療條件相媲美，但醫(yī)療糾紛的數(shù)量并未減少，很大一部分原因是由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)水平不高以及管理不到位所導(dǎo)致[5]。要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，需要建立嚴(yán)格的獎懲制度和業(yè)務(wù)考核制度，并且嚴(yán)格執(zhí)行而不流于形式[6]。公平公正的考核和人事制度有利于醫(yī)務(wù)人員積極主動地提高自身業(yè)務(wù)水平。有效的醫(yī)療管理讓醫(yī)務(wù)人員除了受職業(yè)道德的約束外，更重要的是受到制度的約束[7-8]。

3.2.3 督促媒體正面、客觀、真實地報道醫(yī)療糾紛，通過現(xiàn)代傳媒工具加強(qiáng)醫(yī)患之間相互了解。醫(yī)療行業(yè)是一個專業(yè)性、權(quán)威性的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員和患者之間存在著醫(yī)療知識和信息的不對稱，極容易引起糾紛。而媒體記者并不一定具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，這往往會影響其對事件的客觀評價和報道，甚至?xí)︶t(yī)院和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生過于苛刻的責(zé)難。所以，一方面，政府及其主管部門應(yīng)督促媒體恪守新聞職業(yè)道德，正面、積極、客觀、真實地報道醫(yī)療糾紛，讓其發(fā)揮正能量；另一方面，醫(yī)院應(yīng)主動加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，通過各類媒體與社會公眾保持良好的互動關(guān)系，讓社會大眾了解醫(yī)療行業(yè)的特殊性，正確對待診療活動中出現(xiàn)的風(fēng)險，樹立醫(yī)院的良好形象。通過建立全新的醫(yī)患溝通平臺，加強(qiáng)醫(yī)院與社會大眾的相互了解和信任，這種及時、正確、有效的醫(yī)患溝通方式是緩解醫(yī)患矛盾、避免醫(yī)療糾紛的重要途徑[9]。

3.2.4 建立和完善新型醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。在完善現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的同時，應(yīng)積極探索新型的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。近幾年，我國各地區(qū)先后開始醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的實踐和探索：浙江省寧波市成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，山東濟(jì)寧成立了醫(yī)患維權(quán)協(xié)會，北京成立了衛(wèi)生法學(xué)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，天津、上海等地區(qū)也都先后建立了第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)；截止2011年底，湖南14個市州也相繼成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，并陸續(xù)開展工作。這種模式具有如下特點：（1）在政府主導(dǎo)下由多學(xué)科、多專業(yè)人才參與，專業(yè)技術(shù)力量比較強(qiáng)。（2）堅持第三方的公平性、獨立性、中立性、援助性調(diào)解醫(yī)療糾紛[10-11]。該模式為醫(yī)患雙方提供了一個相互溝通協(xié)調(diào)的新平臺，為解決醫(yī)療糾紛提供了一個嶄新的途徑。雖然基于地區(qū)特點不同，各地人民調(diào)解機(jī)制模式不一，或多或少存在不足和困難，但通過該途徑解決醫(yī)療糾紛不失為一種明智的選擇。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.067

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1009-5519（2015）02-0315-03

2014-10-07）

高棟（1979-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理工作；E-mail：25884752@qq.com。

廖力（E-mail：54251558@qq.com）。