肖勇，費志剛，肖啟國，王智，袁學(xué)雙

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

前段玻璃體切割術(shù)在眼球穿孔傷性白內(nèi)障中的應(yīng)用

肖勇，費志剛，肖啟國，王智，袁學(xué)雙

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

目的探討前段玻璃體切割術(shù)在眼球穿孔傷性白內(nèi)障中的應(yīng)用。方法選取2012年1月至2013年6月在該院診治的臨床資料完整、行前段玻璃體切割術(shù)的眼球穿孔性白內(nèi)障患者31例（31眼）。在行前段玻璃體切割術(shù)前均已行眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)及異物取出術(shù)，術(shù)后3～7 d行前段玻璃體切割術(shù)。結(jié)果31眼中除無光感2眼及未植入人工晶體的3眼外，其他術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高。術(shù)中術(shù)后晶狀體后囊膜破裂口未見進一步擴大。結(jié)論在穿孔性白內(nèi)障中，行前段玻璃體切割術(shù)治療能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高視力，為后續(xù)的治療提供更有利的條件，特別是可以降低晶狀體后囊膜裂口進一步擴大的風(fēng)險。

玻璃體切割術(shù)；晶體，人工；白內(nèi)障；眼損傷，穿透性；縫合技術(shù)；視覺

眼球穿孔性白內(nèi)障中往往存在復(fù)雜的眼球穿孔傷，眼球穿孔傷如伴晶狀體囊膜破裂，晶狀體皮質(zhì)與房水接觸，即可引發(fā)晶狀體混濁，如晶狀體囊膜破裂較大，房水迅速引起晶狀體纖維腫脹與混濁，乳糜樣物質(zhì)很快充斥前房，甚至從角膜創(chuàng)口擠出，可影響角膜內(nèi)皮代謝，使之水腫混濁，也可阻塞房水流出通道，引起繼發(fā)性青光眼[1-2]。因其復(fù)雜性，常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)方式難度大，手術(shù)預(yù)后欠佳，特別是晶狀體后囊膜破裂者，手術(shù)難度更大，后囊膜進一步破裂擴大的風(fēng)險也更高，本科自2012年以來采用前段玻璃體切割術(shù)治療伴晶狀體后囊膜破裂的眼球穿孔性白內(nèi)障，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2012年1月至2013年6月在本院診治的臨床資料完整、行前段玻璃體切割術(shù)的眼球穿孔性白內(nèi)障患者31例（31眼），其中男21例，女10例；年齡5～61歲，平均29歲；致傷原因：金屬釘所致13眼，金屬絲所致5眼，木片所致4眼，石塊、玻璃所致5眼，刀具所致2眼，植物刺所致2眼；就診時間為受傷后1 h至1 d。在行前段玻璃體切割術(shù)前均已行眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)及異物取出術(shù)，術(shù)后3～7 d行前段玻璃體切割術(shù)。

1.1.2 眼部情況術(shù)前視力：0.01～0.50 8眼，光感-指數(shù)21眼，無光感2眼。行前段玻璃體切割術(shù)前，晶狀體部分脫位2眼，晶狀體皮質(zhì)溢出進入前房10眼，玻璃體溢出5眼，前房積血9眼，虹膜部分缺失、部分離斷8眼，虹膜與傷口前粘連3眼，繼發(fā)性青光眼7眼，玻璃體積血3眼。所有患者均于清創(chuàng)縫合術(shù)及異物取出術(shù)后行眼眶CT及眼部B超檢查，均未見明顯異物殘留。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾后，在角鞏膜緣約10點及2點方位分別做一切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，有虹膜粘連者分離粘連，形成前房，分別自2個切口伸入20G玻璃體切割頭及灌注頭，用玻璃體切割頭切除前房血塊、瞳孔區(qū)的機化膜或前房紊亂組織，切除破裂的晶狀體及溢出到前房內(nèi)的晶狀體皮質(zhì)，切除溢入前房內(nèi)的玻璃體，對于虹膜裂傷者，盡量保存虹膜組織，清除表面增殖膜及碎片，并行修補術(shù)。在玻璃體切割頭作切除術(shù)時盡量避免損傷晶狀體后囊膜。本組患者術(shù)中均被發(fā)現(xiàn)存在不同程度的晶狀體后囊膜破裂。根據(jù)不同情況選擇Ⅰ期、Ⅱ期植入人工晶體（IOL）或不植入IOL。

1.2.2 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3個月，隨訪期間檢查最佳矯正視力，眼壓，裂隙燈顯微鏡下檢查角膜、前房、虹膜、IOL位置，眼底鏡檢查眼底，行視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查評估視神經(jīng)功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后最佳矯正視力比較術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)31眼中除無光感2眼及未植入IOL的3眼外，其他術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高，將術(shù)后第1個月及第3個月視力與術(shù)前視力進行比較分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.48、20.52，P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后第1個月、術(shù)后第3個月最佳矯正視力比較[n（％）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后部分眼出現(xiàn)高眼壓及繼發(fā)性青光眼、角膜水腫、晶狀體后囊膜混濁、IOL移位、玻璃體積血、黃斑水腫等，見表2。

2.3 其他情況在31眼中有8眼Ⅰ期植入IOL，18眼Ⅱ期植入IOL，3眼因較嚴(yán)重的眼底及視神經(jīng)病變以及無光感2眼者未植入IOL。7眼繼發(fā)性青光眼者術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。本組患者中，術(shù)中、術(shù)后晶狀體后囊膜破裂口未見進一步擴大。

表2 前段玻璃體切割術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥情況

3 討論

眼球穿孔傷性白內(nèi)障往往病情復(fù)雜，其臨床經(jīng)過及預(yù)后差異較大，特別是有玻璃體溢出或嵌頓、晶狀體皮質(zhì)難以完全清除、后囊膜破裂時，白內(nèi)障手術(shù)將會很難進行下去[2-3]。在本組患者中，致傷原因多樣，眼部情況復(fù)雜，且年齡跨度較大，均給常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)帶來了一定困難。

傳統(tǒng)晶狀體囊內(nèi)、囊外摘出術(shù)操作相對簡單，可以直接摘除白內(nèi)障或取出脫位的晶狀體，但是其切口大，前房穩(wěn)定性差，術(shù)中常有大量玻璃體脫出，手術(shù)損傷較重，并且眼內(nèi)感染發(fā)生的概率也相應(yīng)增加。在本組病例中，應(yīng)用前段玻璃體切割術(shù)，玻璃體切割頭頭端直徑為0.89 mm，標(biāo)準(zhǔn)的灌注針頭直徑也為0.89 mm，因此其切口小、術(shù)中前房穩(wěn)定性佳，減少了眼內(nèi)外的溝通機會，而灌注、吸切同步能較好維持前房，形成了穩(wěn)定的眼壓和前房深度，可較好地避免角膜內(nèi)皮損傷，也便于操作的進行。另一方面，穿孔性白內(nèi)障多都伴有玻璃體脫出及晶狀體后囊膜破裂，如用傳統(tǒng)方法則難以將脫出的玻璃體、溢出的晶狀體皮質(zhì)、前房積血及滲出物等清除干凈，甚至有可能進一步加重玻璃體脫出、使后囊膜破裂口進一步擴大[4-6]，而應(yīng)用前段玻璃體切割術(shù)則較好地解決了上述問題。在本組患者中，脫出的玻璃體、溢出的晶狀體皮質(zhì)、前房積血及滲出物均清除干凈，術(shù)中、術(shù)后均未見后囊膜進一步破裂擴大，為IOL的植入做了充足準(zhǔn)備。

有研究表明，在條件許可下行前部玻璃體切割術(shù)是清除前房內(nèi)及切口處玻璃體、腫脹的晶狀體纖維及乳糜樣物質(zhì)的最好方法[7]。在本組患者中有部分患者在短時間內(nèi)由于房水引起晶狀體纖維腫脹與混濁，乳糜樣物質(zhì)充斥前房，從而引發(fā)瞳孔阻滯、房角阻塞，或因前房積血、玻璃體脫出等原因而出現(xiàn)了高眼壓，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼發(fā)生，給予局部及全身藥物控制眼壓，但降眼壓效果不理想，所以對于這部分患者，應(yīng)用了前段玻璃體切割術(shù)。在本組患者中，術(shù)前出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的患者，術(shù)后眼壓均恢復(fù)至正常。

在本組患者中有5眼在術(shù)后數(shù)天眼壓升高，考慮其原因可能為：（1）術(shù)中黏彈劑或皮質(zhì)殘留，阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水流出受阻，眼壓升高；（2）創(chuàng)傷后患眼的血-房水屏障受損，導(dǎo)致術(shù)后非感染性炎性反應(yīng)重，而炎癥刺激可導(dǎo)致小梁網(wǎng)充血、水腫、炎細(xì)胞、炎癥滲出物阻塞房角，使房水流出受阻，眼壓升高。所以給予局部及全身降眼壓、抗炎等處理后，眼壓降至正常。本組患者中有1眼藥物降眼壓效果不明顯，予以行濾過性手術(shù)，術(shù)后隨訪中眼壓控制良好。結(jié)合本組患者，作者認(rèn)為，對于高眼壓及繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)首先應(yīng)用藥物控制，眼壓大部分能夠得到有效控制，對于藥物無法控制眼壓者，行青光眼濾過性手術(shù)，術(shù)后眼壓控制較好。

角膜穿孔傷時，角膜內(nèi)皮損傷較重，代償功能不良，手術(shù)操作時也可能會給角膜帶來一定的損傷，另外，非感染性炎癥、前房積血、高眼壓也會對角膜產(chǎn)生一定影響，特別是可能損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。所以在術(shù)后應(yīng)積極控制眼壓及炎性反應(yīng)，術(shù)中盡量減少醫(yī)源性損傷，術(shù)后角膜水腫均逐漸消失。本組患者中有4眼在術(shù)后不同時期發(fā)生了后囊膜混濁，對于后囊膜混濁，予以行YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)。

眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼創(chuàng)傷并發(fā)癥，致盲率極高，對細(xì)菌而言，玻璃體是較好的培養(yǎng)基。本組患者中，術(shù)后有1眼出現(xiàn)眼內(nèi)炎，及時給予玻璃體內(nèi)注射抗生素，并加強全身及局部抗感染后，患者眼內(nèi)感染得到有效控制。

關(guān)于前段玻璃體切割術(shù)后是否Ⅰ期植入IOL，不同學(xué)者也有不同的觀點，萬靈等[8]認(rèn)為對于眼球穿孔傷所致后囊破裂型創(chuàng)傷性白內(nèi)障患者，于清創(chuàng)縫合時進行白內(nèi)障摘出和Ⅰ期前段玻璃體切除可以減少并發(fā)癥，并降低Ⅱ期手術(shù)的難度及風(fēng)險，獲得較好的矯正視力。對于兒童患者，其創(chuàng)傷后有很大概率發(fā)生晶狀體后囊膜渾濁，這是兒童白內(nèi)障手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有文獻報道，后發(fā)障發(fā)生率可高達100％[9-13]。作者認(rèn)為，創(chuàng)傷性白內(nèi)障術(shù)中Ⅰ期植入IOL，固然病程相對較短，但往往術(shù)后并發(fā)癥多而嚴(yán)重，甚至無可挽回，而Ⅱ期植入IOL雖然增加了手術(shù)次數(shù)，延長了治療時間，但其并發(fā)癥少，視功能可以得到最佳矯正。結(jié)合本組病例，Ⅱ期IOL數(shù)明顯多于Ⅰ期IOL數(shù)，而兒童均在Ⅰ期植入IOL，術(shù)后視力均得到不同程度提高。所以作者認(rèn)為應(yīng)該遵循個體化治療原則，對于兒童應(yīng)當(dāng)重視兒童弱視的發(fā)生，若能Ⅰ期植入IOL，應(yīng)盡量Ⅰ期植入。

本科將前段玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于穿孔性白內(nèi)障中，充分發(fā)揮其優(yōu)點，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從本組患者術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力的比較分析可見，行前段玻璃體切割術(shù)術(shù)后患者的視力均有不同程度的提高。

綜上所述，在穿孔性白內(nèi)障中，行前段玻璃體切割術(shù)治療能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高視力，為后續(xù)的治療提供更有利條件，特別是可以降低晶狀體后囊膜裂口進一步擴大的風(fēng)險。

[1]劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：328-329.

[2]何守志.晶狀體病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：81-321.

[3]徐哲，巫雷，銀麗，等.復(fù)雜眼外傷的玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療[J].國際眼科志，2009，9（8）：1532-1533.

[4]陳吉婷，李學(xué)喜，王志軍.前段玻璃體切割在復(fù)雜眼外傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].眼科新進展，2011，31（5）：464-467.

[5]陳佳娜，李學(xué)喜.前段玻璃體切除術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J].眼外傷與職業(yè)病雜志，2010，32（6）：449-451.

[6]李紹珍，陳家祺，吳中耀，等.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：664.

[7]楊君紅，樓高忠，徐鋒.囊外摘除術(shù)中玻璃體脫出的處理及預(yù)防[J].中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（6）：118-119.

[8]萬靈，吳崢崢.眼球穿孔傷伴外傷性白內(nèi)障患者一期與二期前段玻璃體切除術(shù)的效果比較[J].眼外傷眼病職業(yè)雜志，2010，32（6）：413-415. [9]秦兵.前部玻璃體切除術(shù)在兒童外傷性白內(nèi)障的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2010，12（11）：2190-2192.

[10]王繼亞.兒童外傷性白內(nèi)障人工晶體植入手術(shù)時機的選擇[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（7）：120-121.

[11]Marcantonio JM，Vrensen GF.Cell biology of posterior capsular opacification[J].Eye（Lond），1999，13（Pt3b）：484-488.

[12]馮寶娟.角膜穿通傷并發(fā)創(chuàng)傷性白內(nèi)障兩種處理時機的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（1）：74-75.

[13]雷智.兒童外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植人的時機[J].中華眼外傷與職業(yè)眼病雜志，2013，35（8）：594-597.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.027

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1009-5519（2015）02-0233-03

2014-03-08

2014-08-30）

肖勇（1986-），男，湖南衡陽人，在讀碩士研究生，主要從事白內(nèi)障相關(guān)研究；E-mail：232402278@qq.com。

費志剛（E-mail：232402278@qq.com）。