王 娟高永剛

無創(chuàng)通氣救治老年急性左心衰患者的臨床價(jià)值

王 娟①高永剛①

目的：探討老年急性左心衰患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無創(chuàng)性雙水平氣道正壓通氣救治的臨床價(jià)值。方法：對(duì)55例60歲以上的老年急性左心衰患者，經(jīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧及強(qiáng)心、利尿等藥物治療40 min后仍無效的，應(yīng)用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療。觀察治療前后患者的癥狀、體征、血清B型利鈉肽及動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，46例患者（83.6％）呼吸困難明顯改善，雙肺啰音減少，心率、呼吸、血清B型利鈉肽下降，動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。9例患者病情加重改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中5例死亡。結(jié)論：針對(duì)藥物治療效果不佳的急性左心功能衰竭的老年患者，無創(chuàng)性雙水平氣道正壓通氣治療可迅速提高動(dòng)脈血氧含量、改善心功能、減輕肺水腫，減少了氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用及相關(guān)并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，效果顯著，是一種安全有效的急救方法。

無創(chuàng)性雙水平氣道正壓通氣； 急性左心衰； 老年人

急性左心衰是內(nèi)科常見的危重癥之一，其發(fā)病急、臨床癥狀重，死亡率高，對(duì)患者搶救是否成功直接關(guān)系著患者的生命[1]。近年隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的增加，其發(fā)病率顯著增高。目前對(duì)于急性左心衰的搶救治療主要是吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等，大多數(shù)患者的臨床癥狀可迅速緩解，但對(duì)于小部分病情較為嚴(yán)重的患者，常規(guī)藥物治療難以在短時(shí)間內(nèi)奏效，無法及時(shí)糾正心衰，從而使患者病情惡化[2]。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)左心衰竭患者運(yùn)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，能降低氣管插管率、改善心功能，緩解臨床癥狀[3]，對(duì)提高搶救急性左心衰患者的成功率有重要價(jià)值。筆者收集了本院2011年8月-2014年8月?lián)尵鹊?5例老年急性左心衰竭患者，在氧療及抗心衰常規(guī)藥物治療療效不佳的同時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)性雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月-2014年8月于本科行住院治療的55例老年急性左心功能衰竭患者。所有病例均符合急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，神志清楚，能自行清除氣道分泌物，循環(huán)穩(wěn)定，無面部創(chuàng)傷畸形、近期曾行面部或上腹部手術(shù)，無嚴(yán)重酸中毒pH＜7.20。經(jīng)常規(guī)應(yīng)用體位、吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等治療40 min呼吸困難無緩解，血氧飽和度（SaO2）始終低于90％，肺部濕性啰音等體征無改善的患者。其中男35例，女20例，年齡62～83歲，平均（74±5）歲。患高血壓性心臟病23例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例（無急性心肌梗死患者），擴(kuò)張型心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病5例。

1.2 方法 所有患者在急性左心衰確診后，立即給去除誘發(fā)因素、休息、限制鈉鹽和輸液量，常規(guī)應(yīng)用半坐臥位、吸氧、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等治療40 min后，呼吸困難無緩解，SaO2持續(xù)低于90％，肺部濕性啰音體征無改善的患者。給加用美國(guó)偉康公司BIPAP Vision型呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)通氣，選擇S/T模式。吸氣壓力（IPAP）由8 cm H2O開始，呼氣壓力（EPAP）由4 cm H2O開始逐漸增加，觀察患者耐受情況及監(jiān)測(cè)潮氣量及氧合情況，每5分鐘左右增加2～4 cm H2O，壓力范圍（IPAP）8～18 cm H2O，（EPAP）4～8 cm H2O，同時(shí)吸氣壓力與呼氣壓力之和＜25 cm H2O，以免腹脹。吸氧濃度開始可給較高濃度氧氣吸入甚至純氧，待SaO2相對(duì)穩(wěn)定維持在90％以上的情況下，將吸氧濃度逐漸下調(diào)。后備呼吸頻率18次/min。當(dāng)患者的SaO2＞90％，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16～18次/min，心率＜100次/min時(shí)，可以考慮開始降低通氣壓力。IPAP和EPAP分別下調(diào)到6～8 cm H2O和2～4 cm H2O時(shí)可停機(jī)觀察，無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)或間斷使用，間斷過程用來吸痰清除分泌物或霧化吸。使用床旁心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、低氧血癥進(jìn)行性加重、呼吸明顯變慢、意識(shí)改變的患者隨時(shí)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者使用呼吸機(jī)治療后1、2和4 h的臨床癥狀、體征、SaO2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、以及血清B型腦利鈉肽指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組55例患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后，有46例病情好轉(zhuǎn)，1～2 h內(nèi)呼吸困難明顯緩解，呼吸頻率、心率下降，咯白色或粉紅色泡沫痰減少或消失，兩肺濕啰音、哮鳴音明顯減少，SaO2、PaO2較前明顯上升，24～72 h后完全脫機(jī)，總有效率為83.6％，有9例患者因病情加重改為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行搶救，其中5例死亡。但PaCO2較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 呼吸機(jī)治療前后各臨床參數(shù)比較（±s）

表1 呼吸機(jī)治療前后各臨床參數(shù)比較（±s）

時(shí)間HR（次/min）R（次/min）SaO2（％）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）BNP（pg/mL）治療前142±5745±1578±1363±1336±83645±228治療后1 h113±1623±588±678±1035±72193±156治療后3 h85±1117±495±491±937±6903±193 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01

3 討論

急性左心衰竭是短時(shí)間內(nèi)因左心功能障礙超過機(jī)體代償能力，引起的心排血量急驟顯著降低而導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征，在老年人中發(fā)病率較高。患者發(fā)病時(shí)心輸出量減少，心室舒張末期壓力增加，肺靜脈回心血量減少肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力過度增高，毛細(xì)血管的通透性顯著增加，肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)存在液體可導(dǎo)致肺水腫，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，低氧血癥可使心律失常的發(fā)生率增高，并可加重冠狀動(dòng)脈缺血[4-5]。因此搶救成功的關(guān)鍵是改善氧合、糾正缺氧，但常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療難以在短時(shí)間內(nèi)奏效[6]。通過常規(guī)藥物治療如不能改善低氧血癥，則可考慮應(yīng)用無創(chuàng)性通氣或氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣可以在很短時(shí)間內(nèi)改善氣體交換，改善通氣換氣功能不全和心功能不全。而氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣雖能確保機(jī)械通氣的效果，但在有創(chuàng)通氣的條件下，患者承受的痛苦較大，人工氣道的建立損傷了呼吸道的天然保護(hù)屏障，容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等一系列并發(fā)癥，增加死亡率，一般僅對(duì)病情十分危重的患者采用[7-9]。無創(chuàng)機(jī)械通氣具有無需氣管插管、操作簡(jiǎn)便、不影響患者正常進(jìn)食、言語(yǔ)、排痰功能，保持了上氣道濕化功能，易于護(hù)理及被患者和家屬接受，同時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及院內(nèi)感染發(fā)生少，費(fèi)用低，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床治療及搶救中。目前多采用BIPAP模式，它是在呼吸周期的雙相給予不同水平的正壓以增加肺泡通氣量、促進(jìn)二氧化碳排出、增加功能殘氣量、改善氧合。同時(shí)雙向正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降，降低了心臟后負(fù)荷，減少回心血量減輕了前負(fù)荷，心臟前后負(fù)荷的下降使心肌張力降低，改善了冠狀動(dòng)脈血供，增加了心肌的供氧。此外BIPAP呼吸機(jī)給予患者自主吸氣觸發(fā)的壓力支持，分擔(dān)了呼吸的做功，防止和改善了呼吸肌疲勞，減少了全身及心肌的氧耗[10]。本研究通過對(duì)55例發(fā)生急性左心衰的老年患者在強(qiáng)心及利尿、擴(kuò)血管等藥物治療療效不佳的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)BiPAP通氣治療急性左心衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后46例（83.6％）呼吸頻率、心率、SaO2、PaO2及BNP均較治療前有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究患者均能耐受BIPAP治療，但在具體操作過程中，首先患者需具備以下基本條件：（1）能夠基本合作；（2）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（無氣道分泌物多，排痰不利、嚴(yán)重上消化道出血、誤吸等）；（4）無影響鼻、面罩的面部創(chuàng)傷；（5）耐受鼻、面罩[11]。其次在使用過程中，特別是使用初期，患者常因病情原因有煩躁不安及精神緊張，導(dǎo)致無創(chuàng)呼吸機(jī)配合不佳，應(yīng)重視患者的心理治療，要耐心將機(jī)械通氣治療的目的和重要性告知患者，教會(huì)患者如何調(diào)節(jié)自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，緩解患者的緊張情緒，順利渡過治療的不適期。治療中一般讓患者采用半坐臥位，頭略后仰保持呼吸道通暢，經(jīng)0.5～1 h的治療，患者均能逐步適應(yīng)并感受到機(jī)械通氣所帶來的各種癥狀的改善，從而進(jìn)一步提高依從性。同時(shí)在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行床邊監(jiān)測(cè)，防止患者因出現(xiàn)痰阻、嘔吐物誤吸等意外情況導(dǎo)致窒息；密切觀察患者的生命體征及配合情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，達(dá)到滿意的通氣水平；指導(dǎo)患者治療期間間歇飲水保持水分充足，以防痰液黏稠，效果欠佳者改用加溫濕化器，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰，限制吸氣壓力，盡量不超過25 cm H2O，指導(dǎo)患者閉口呼吸，避免發(fā)生胃腸脹氣，如已經(jīng)發(fā)生且癥狀明顯者，可行胃腸減壓[12]；對(duì)于急性心功能不全者，心衰改善后能在較短時(shí)間內(nèi)撤機(jī)。但對(duì)于部分患者，如果突然撤機(jī)，容易導(dǎo)致心臟后負(fù)荷突然加重，可能再次加重心衰和低氧血癥。所以要緩慢降低通氣支持[13]。

急性左心功能衰竭引起的低氧血癥常為暫時(shí)性的，癥狀多可在短時(shí)間內(nèi)緩解，在藥物治療效果不佳而尚未達(dá)到瀕危的患者，無創(chuàng)通氣的早期使用，在一定程度上有效的避免了病情的加重，減少了有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低住院費(fèi)用[14-15]，具有較高的臨床價(jià)值。此外它作為一種安全有效的治療方法，具有風(fēng)險(xiǎn)性小、操作簡(jiǎn)單、起效快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于我國(guó)較多基礎(chǔ)設(shè)施落后的邊疆地區(qū)及基層醫(yī)院，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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The Clinical Value of Noninvasive Ventilation in the Treatment of Elderly Patients with Acute Heart Failure

WANG J uan， GAO Yong-gang.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：031-033

Objective： To investigate the clinical value of noninvasive bi-level positive airway pressure （BiPAP）in the treatment of elderly patients with acute left heart failure on the basis of conventional drug treatment. Method： 55 elderly patients with acute left heart failure above 60 years old， after conventional nasal catheter oxygen and strong heart，diuresis drug treatment 40 min stilled invalid， then were treated with BIPAP. The symptoms and signs， serum brain natriuretic peptide （BNP） and partial pressure of oxygen in arterial blood （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide in arterial blood （PaCO2） and so on before and after the treatment of all patients were observed. Result： After the treatment with noninvasive ventilator，46 cases （83.6％） of dyspnea improved obviously， double lung sound decreased， heart rate（HR）， respiratory （R）， the BNP declined， PaO2， arterial oxygens aturation （SaO2） increased， the differences were statistically significant （P＜0.05）. 9 patients due to illness were changed tracheal intubation mechanical ventilation treatment， 5 cases died. Conclusion： For the poor effect of drug treatment in elderly patients with acute left heart failure，BIPAP treatment can rapidly improve the arterial blood oxygen content， improve heart function， relieve edema， reduce the use of tracheal intubation invasive mechanical ventilation and related complications， reduce the patient’s pain and the effect is remarkable. It is a safe and effective method of first aid.

Noninvasive bi-level positive airway pressure； Acute left heart failure； Elderly people

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.010

2014-11-17） （本文編輯：王宇）

①云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 云南 曲靖 655000

王娟

First-author’s address： The First People’s Hospital of Qujing City， Qujing 655000， China