何宏海，陳紀(jì)春，楊學(xué)禮，黃建鳳，李瑩，李建新，曹杰，俞玲，吳先萍，陳娜縈，張榮敏，胡一河，李會(huì)倉(cāng)，井斌，顧東風(fēng)

中國(guó)成年人受教育水平與代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

何宏海，陳紀(jì)春，楊學(xué)禮，黃建鳳，李瑩，李建新，曹杰，俞玲，吳先萍，陳娜縈，張榮敏，胡一河，李會(huì)倉(cāng)，井斌，顧東風(fēng)

目的：研究中國(guó)成年人群受教育水平與代謝綜合征（MS）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

方法：以中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究和中國(guó)心血管健康多中心合作研究為基線，于2007-2008年進(jìn)行隨訪。調(diào)查人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式以及進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定等，最終將12 784例35～74歲研究對(duì)象納入分析。按照受教育水平將研究對(duì)象分成未上學(xué)、小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上5組，應(yīng)用二分類logistic回歸模型分析受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、基線吸煙和飲酒習(xí)慣之間的關(guān)系。

結(jié)果：平均隨訪8.1年，2 760例發(fā)生MS。多因素調(diào)整后，與未上學(xué)者相比，小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，RR（95% CI）分別為0.93 （0.79～1.10）、0.97（0.81～1.16）、0.72（0.59～0.87）和0.57（0.45～0.72），P趨勢(shì)＜0.0001；大專及以上學(xué)歷者有吸煙、嗜煙酒習(xí)慣的OR（95% CI）分別為0.25（0.19～0.34）和0.34（0.22～0.52），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：中國(guó)成年人群中受教育程度低者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，更有可能嗜煙酒，是心血管病的高危人群。

受教育水平；代謝綜合征；發(fā)病率；隊(duì)列研究

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:469.)

代謝綜合征（MS）是一組由環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的多種代謝異常聚集的臨床癥候群，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。一些研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平與血壓和血脂水平等心血管病的危險(xiǎn)因素有關(guān)[2,3]。越來(lái)越多的研究表明，作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況最穩(wěn)定的衡量指標(biāo)，受教育水平與MS患病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切[4-8]，如美國(guó)的ARIC研究、荷蘭的SUNSET研究和韓國(guó)的KNHANES研究等[4-6]都發(fā)現(xiàn)受教育水平低者罹患MS的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，關(guān)于受教育水平與MS關(guān)系的前瞻性隊(duì)列研究?jī)H有美國(guó)的CARDIA研究和中國(guó)臺(tái)灣健康體檢人群縱向研究[9,10]，而中國(guó)大陸的相關(guān)研究?jī)H限于一些局部地區(qū)的橫斷面調(diào)查[7,8,11-13]。本研究通過(guò)分析覆蓋我國(guó)大部分地區(qū)的大樣本前瞻性隊(duì)列隨訪資料，探討成年人群受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象：本研究對(duì)象為參加1998年開(kāi)展的中國(guó)心血管流行病學(xué)多中心協(xié)作研究（ChinaMUCA）和2000-2001年中國(guó)心血管健康多中心合作研究（InterASIA）的35～74歲成年人，兩項(xiàng)研究均開(kāi)展了心血管危險(xiǎn)因素調(diào)查，詳細(xì)情況已有報(bào)道[14,15]。2007-2008年對(duì)上述人群進(jìn)行隨訪，在剔除基線心肌梗死患者（198例）、卒中患者（317例）、MS患者（5 903例）、MS信息缺失者（723例）和受教育程度信息缺失者（113例）后，共有19 766例研究對(duì)象納入MS隨訪研究，共隨訪到16 066例，隨訪應(yīng)答率為81.28%。在排除隨訪調(diào)查MS發(fā)病信息缺失者（3 282例）后 ，最終共有12 784例研究對(duì)象納入本研究分析，其中男性6 179例，女性6 605例。本研究獲得阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。

資料收集：隨訪與基線采用一致的調(diào)查方案，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查，主要調(diào)查項(xiàng)目包括問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。①問(wèn)卷調(diào)查：收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、受教育水平、生活方式（吸煙、飲酒和工作中的體力活動(dòng)等）和疾病史（糖尿病、高血壓、冠心病和卒中等）。吸煙定義為一生至少吸過(guò)100支香煙或125 g煙葉。飲酒定義為過(guò)去一年飲任何種類酒達(dá)到12次以上。工作中的體力活動(dòng)分為無(wú)體力活動(dòng)、輕體力活動(dòng)、中等體力活動(dòng)和重度體力活動(dòng)。②體格檢查：測(cè)量腰圍時(shí)，要求研究對(duì)象直立，保持自然呼吸，用軟尺在肚臍上方1 cm的水平面直接貼著皮膚進(jìn)行測(cè)量。血壓測(cè)量選擇標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，要求研究對(duì)象在測(cè)量血壓前30 min內(nèi)避免吸煙、飲酒、飲用含咖啡因的飲料及劇烈運(yùn)動(dòng)。在研究對(duì)象靜坐5 min后，測(cè)量其坐位血壓 ，共測(cè)量3次，每次間隔至少30 s。③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采集研究對(duì)象的空腹血標(biāo)本（至少空腹10 h），由阜外心血管病醫(yī)院的中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平。

受教育水平分組：基線的受教育水平通過(guò)問(wèn)卷中“文化程度：0、未上學(xué)；1、小學(xué)；2、初中；3、高中/中專； 4、大專及以上”這一問(wèn)題來(lái)收集。隨訪的受教育水平通過(guò)問(wèn)卷中“文化程度：1、未上學(xué)；2、小學(xué)；3、初中；4、高中；5大學(xué)；6、碩士以上”這一問(wèn)題來(lái)獲得。分析資料時(shí)，統(tǒng)一按照基線受教育水平分為“未上學(xué)、小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上”5組。

MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2009年由國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等多個(gè)學(xué)術(shù)組織共同達(dá)成的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具備以下3條及以上者則診斷為MS患者[16]：①腹型肥胖（采用適用于亞洲人群的腰圍標(biāo)準(zhǔn)）：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；②血壓升高：收縮壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥85 mmHg，或曾經(jīng)診斷為高血壓并使用降壓藥；③空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L（100 mg/dl），或接受降糖治療；④高甘油三酯：甘油三酯≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）；⑤低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl），女性HDL-C＜1.3 mmol/L（50 mg/dl）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究對(duì)象的基線特征按照受教育水平進(jìn)行分組比較，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類logistic模型分析受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，以未上學(xué)組作為參照，計(jì)算其他四組的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%置信區(qū)間（CI）。模型1調(diào)整年齡，模型2調(diào)整年齡、性別、城鄉(xiāng)、南北方、吸煙、飲酒、家庭人均月收入和工作中的體力活動(dòng)。應(yīng)用二分類logistic模型分析多因素調(diào)整后受教育水平與基線吸煙、飲酒習(xí)慣的關(guān)系，以未上學(xué)組作為參照，調(diào)整年齡、性別、城鄉(xiāng)、南北方，計(jì)算其他四組的比值比（OR）和95% CI。應(yīng)用SAS9.2軟件，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對(duì)象的基線特征（表1）：未上學(xué)、小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上學(xué)歷5組的研究對(duì)象分別有1 241例（9.71%）、3 814例（29.83%）、3 759例（29.40%）、2 728例（21.34%）和1 242例（9.72%）。隨著受教育水平逐漸升高，各組中男性、城市居民、北方居民、家庭人均月收入高（≥800元）以及工作中無(wú)或低體力活動(dòng)者所占比例逐漸升高。受教育水平較高者的腰圍和甘油三酯水平均較高，而年齡、收縮壓、空腹血糖和高密度脂蛋白膽固醇水平較低。

表1 按照基線受教育水平分成的五組研究對(duì)象的基線特征

表1 按照基線受教育水平分成的五組研究對(duì)象的基線特征

注：△非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

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受教育水平與MS發(fā)病的關(guān)系（表2）：平均隨訪8.1年， 2 760例發(fā)生MS。以未上學(xué)組作為參照，當(dāng)只調(diào)整年齡（模型1）時(shí)，小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上學(xué)歷組發(fā)生MS的RR（95% CI）分別為0.91（0.78～1.06）、1.16（0.99～1.36）、0.97（0.82～1.15）和0.89（0.73～1.09），P趨勢(shì)=0.8808。進(jìn)一步調(diào)整性別、城鄉(xiāng)、南北方、吸煙、飲酒、家庭人均月收入和工作中的體力活動(dòng)（模型2）后，小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上學(xué)歷組發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降，RR（95% CI）分別為0.93（0.79～1.10）、0.97（0.81～1.16）、0.72（0.59～ 0.87）和0.57（0.45～0.72），P趨勢(shì)＜0.0001。

受教育水平與基線吸煙、飲酒習(xí)慣的關(guān)系（圖1）：與未上學(xué)組相比，小學(xué)、初中、高中/中專和大專及以上學(xué)歷組習(xí)慣性吸煙的OR（95% CI）分別為0.76（0.60～0.96）、0.56（0.44～0.72）、0.45（0.35～0.59）和0.25（0.19～0.34），P趨勢(shì)＜0.0001；各組習(xí)慣性飲酒的OR（95% CI）依次分別為1.20（0.97～1.47）、1.05（0.84～1.30）、1.03（0.81～1.30）和0.93（0.72～1.21），P趨勢(shì)＜0.0490；各組既吸煙又飲酒的OR（95%CI）分別為1.16（0.80～1.67）、0.79（0.54～1.16）、0.66（0.44～0.98）和0.34（0.22～0.52），P趨勢(shì)＜0.0001。

表2 五組研究對(duì)象受教育水平與代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

圖1 以未上學(xué)組為參照其余四組研究對(duì)象受教育水平與基線吸煙、飲酒習(xí)慣的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈明顯的負(fù)相關(guān)；隨著受教育水平的升高，MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)階梯下降趨勢(shì)。高中/中專和大專及以上學(xué)歷者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較未上學(xué)者分別降低了28%和43%。本研究與已有的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果一致。美國(guó)的CARDIA研究發(fā)現(xiàn)，與高中以上學(xué)歷者相比，高中及以下學(xué)歷者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，RR（95% CI）為1.52（1.24～1.87）[9]。中國(guó)臺(tái)灣健康體檢人群縱向研究顯示，大學(xué)及以上學(xué)歷者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比初中及以下學(xué)歷者降低了35%[10]。

國(guó)內(nèi)外大量橫斷面研究表明，受教育水平與MS患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[4-6,17,18]。一項(xiàng)在芬蘭1 909例45～64歲無(wú)冠心病史人群中開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受過(guò)基礎(chǔ)教育者相比，男性和女性大學(xué)及以上學(xué)歷者的MS患病OR（95% CI）分別為0.41（0.23～0.74）和0.46（0.24～0.89）[17]。在土耳其Trabzon城開(kāi)展的包括4 809例20歲以上成年人的調(diào)查表明，與文盲相比，小學(xué)、初中、高中和大學(xué)及以上學(xué)歷者罹患MS的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，OR（95% CI）分別0.79（0.64～0.97）、0.74（0.54～0.99）、0.59（0.44～0.79）和0.49（0.34～0.73）[18]。中國(guó)臺(tái)灣的KCIS研究顯示，與受教育年限≥12年者相比，受教育年限為6～12年和＜6年者罹患MS的風(fēng)險(xiǎn)增高，OR（95% CI）分別為1.67（1.13～2.49）和2.06（1.36～3.13），受教育水平低者的MS患病風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。郭秀花等開(kāi)展的北京社區(qū)居民調(diào)查和另一項(xiàng)珠海市4 645例社區(qū)居民調(diào)查得到的結(jié)果與上述研究均一致[11,12]。然而，還有一些研究?jī)H在女性中發(fā)現(xiàn)受教育水平與MS患病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)，如Zhan等的北京居民研究，中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)65歲以上老年人群研究，廣州50歲以上人群的研究[7,13,20]。本研究也分性別進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。而江蘇一項(xiàng)在35～74歲人群中開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平與MS的患病風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)[21]。中國(guó)東北農(nóng)村地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，與小學(xué)及以下學(xué)歷者相比，初中學(xué)歷者M(jìn)S的患病風(fēng)險(xiǎn)降低，而在高中及以上學(xué)歷者中卻未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象[8]。以上研究結(jié)果不一致有可能受橫斷面研究的局限性、樣本量限制以及其他較強(qiáng)混雜因素的影響。

本研究還分析了受教育水平與吸煙、飲酒習(xí)慣的關(guān)系。隨著人群受教育水平的升高，有吸煙習(xí)慣的可能性逐漸減低，有飲酒習(xí)慣的可能性也呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，同時(shí)有吸煙和飲酒習(xí)慣的可能性明顯降低。這種負(fù)相關(guān)關(guān)系可能揭示了受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)“關(guān)聯(lián)”的部分原因，還有飲食和其他生活方式等因素的作用，有待進(jìn)一步探討。受教育水平較高者有能力獲得更多的健康相關(guān)知識(shí)，有利于關(guān)注自身的健康，傾向于選擇健康的生活方式和飲食習(xí)慣[6]。受教育水平可能通過(guò)影響人們的健康知識(shí)、生活方式、飲食習(xí)慣等影響人群的健康[22]。

本研究是覆蓋全國(guó)范圍的樣本量較大的前瞻性隨訪隊(duì)列人群研究，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，質(zhì)量控制嚴(yán)格。在分析受教育水平與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系時(shí)，通過(guò)多元調(diào)整控制多種與MS發(fā)生有關(guān)的因素或混雜因素，因此研究結(jié)果比較可靠。本研究的主要局限性是存在失訪人群，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，但是由于失訪人群和隨訪到的人群基線特征相似，這種影響非常有限。

受教育水平作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況最重要最穩(wěn)定的衡量指標(biāo)，通過(guò)影響人們的健康態(tài)度和行為方式等，對(duì)MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。中國(guó)成年人群中受教育程度較低者的MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，更有可能嗜好吸煙和飲酒，是心血管病的高危人群。因此，我國(guó)心血管病防治工作應(yīng)根據(jù)人們的受教育水平分層次開(kāi)展健康宣傳教育，重點(diǎn)關(guān)注受教育水平較低的人群。

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Relationship Between Educational Level and the Incidence of Metabolic Syndrome in Chinese Adults

HE Hong-hai, CHEN Ji-chun, YANG Xue-li, HUANG Jian-feng, LI Ying, LI Jian-xin, CAO Jie, YU Ling, WU Xian-ping, CHEN Na-ying, ZHANG Rong-min , HU Yi-he, LI Hui-cang, JING Bin, GU Dong-feng.
Department of Epidemiology, National center for Cardiovascular Diseases and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To assess the relationship of educational level and the incidence of metabolic syndrome (MS) among Chinese adults aged 35～74 years in a prospective cohort study.Methods: At baseline, participants were investigated regarding demographic characteristics, socioeconomic status, lifestyle risk factors and other variables of MS in the China Multicenter Collaborative Study of Cardiovascular Epidemiology (1998) and China Cardiovascular Health Study (2000-2001). The final analysis included 12 784 participants (6 179 men and 6 605 women) who were followed up in 2007-2008. Educational level was classified into 5 categories: illiteracy (n=1 241, 9.71%), primary(n=3 814 , 29.83%), junior high (n=3 759, 29.40%), senior high (n=2 728, 21.34%) and college or above (n=1 242 , 9.72%). Binary logistic regression analyses were used to measure the association between educational level and the incidence of MS, as well as smoking and drinking.Results: A total of 2 760 incident MS were identified after an average of 8.1 years follow up. After adjustment for multi-variables, an inverse gradient in the incidence of MS was showed through categories of education. Compared with the illiteracy group, the RR (95% CI) of incident MS for persons with primary school, junior high, senior highand college or above education were 0.93 (0.79～1.10), 0.97 (0.81～1.16), 0.72 (0.59～0.87) and 0.57 (0.45～0.72), respectively, (P for trend＜0.0001). Persons in college or above education status were less likely smoking (OR=0.25, 95% CI: 0.19～0.34) or tobacco and alcohol addiction (OR=0.34, 95% CI: 0.22～0.52), P ＜0.05.Conclusion: Lower education is associated with higher risk of incident MS in Chinese adults. Lower educated persons are more likely addicted to tobacco and alcohol, which might partially explain the susceptibility of metabolic syndrome among adults with lower education.

Educational level; Metabolic syndrome; Incidence; Cohort study

2015-01-29）

（編輯：朱柳媛）

國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題（2006BAI01A01）；國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題（2011BAI11B03和 2011BAI09B03）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 流行病學(xué)研究部（何宏海、陳紀(jì)春、楊學(xué)禮、黃建鳳、李瑩、李建新、曹杰、顧東風(fēng)）；福建省立醫(yī)院（俞玲）；四川省疾病預(yù)防控制中心慢病防治所（吳先萍）；廣西省疾病預(yù)防控制中心（陳娜縈）；南法信鎮(zhèn)衛(wèi)生院（張榮敏）；蘇州市疾病預(yù)防控制中心（胡一河）；寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（李會(huì)倉(cāng)）；山東省臨朐縣疾病預(yù)防控制中心（井斌）

何宏海 碩士研究生 主要從事心血管流行病學(xué)研究 Email:hehonghai2011@126.com 通訊作者：陳紀(jì)春 Email:chenjich@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）05-0469-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.014