王月峰 李峻嶺

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

腫瘤患者化療引起相關(guān)便秘的臨床診治

王月峰*李峻嶺#

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

便秘是化療常見的并發(fā)癥?；颊叱３１憩F(xiàn)為排便困難、排便不盡感和糞便硬結(jié)。便秘會(huì)對(duì)腫瘤患者造成嚴(yán)重的不良影響，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。本文概述了化療相關(guān)便秘的病理生理機(jī)制，并總結(jié)了針對(duì)化療相關(guān)便秘的預(yù)防措施及治療方案，以便為臨床醫(yī)師規(guī)范化治療該癥提供幫助。

腫瘤；化療；并發(fā)癥；便秘；預(yù)防

便秘（constipation）是腫瘤化療常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和/或排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)等。便秘嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，但經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽視，得不到及時(shí)的治療。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握腫瘤患者便秘的預(yù)防及規(guī)范治療，以提高各期患者的生活質(zhì)量。本文將從化療引起相關(guān)便秘的病理生理機(jī)制和治療兩方面進(jìn)行綜述。

1 化療相關(guān)便秘的病理生理機(jī)制

1.1 細(xì)胞毒藥物

長(zhǎng)春堿類（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春地辛），尤其是長(zhǎng)春新堿，是導(dǎo)致便秘最常見的細(xì)胞毒藥物。這類藥物對(duì)支配腸道蠕動(dòng)的自主神經(jīng)具有明顯毒性，可引起胃排空和腸道蠕動(dòng)障礙[1-2]。在接受長(zhǎng)春新堿化療的患者中，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，重者甚至?xí)霈F(xiàn)麻痹性腸梗阻[3]。而其他引起便秘的化療藥物還包括奧沙利鉑[4]、氟尿嘧啶類藥物[5]等。

1.2 止吐/止痛/抗精神病藥物

導(dǎo)致便秘的止吐藥物主要有5-HT3受體拮抗劑和NK-1受體拮抗劑。5-HT3受體和NK-1受體廣泛存在于胃腸道肌間神經(jīng)叢，與胃腸蠕動(dòng)、腺體分泌相關(guān)。這兩種拮抗劑在阻斷受體緩解嘔吐的同時(shí)，也抑制了胃腸蠕動(dòng)，引起便秘[6-9]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物與腸道阿片受體結(jié)合，使腸道蠕動(dòng)減慢，腺體分泌減少；降低胃腸道肌間神經(jīng)叢中的興奮性和抑制性神經(jīng)元活性，降低患者對(duì)排便反射刺激的敏感性；增加腸壁平滑肌張力并抑制蠕動(dòng)，使非蠕動(dòng)性收縮增加[10-12]?？挂钟魟?、抗驚厥藥、苯二氮類等可以阻斷胃腸道肌間神經(jīng)叢的5-羥色胺和膽堿能受體等，抑制胃腸蠕動(dòng)，引起便秘[13]。

1.3 飲食因素

由于化療藥物導(dǎo)致胃腸道功能障礙，患者進(jìn)食、進(jìn)水減少，同時(shí)多選擇易消化、低纖維食物，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，引起便秘[13]。

1.4 精神心理因素

化療患者常出現(xiàn)焦慮、緊張情緒而引起精神性便秘。精神焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘[14]。

1.5 其他因素

化療引起的相關(guān)惡心嘔吐，導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥），可以引起腸道蠕動(dòng)功能障礙；化療導(dǎo)致的高血糖、甲狀腺功能低下等也可以引發(fā)便秘[15]。此外，接受化療的患者自身體力下降，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，亦可引起便秘。

2 預(yù)防與治療

包括識(shí)別發(fā)生便秘的高?；颊撸M(jìn)行充分評(píng)估，根據(jù)患者的病情和化療方案制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施。治療目的是緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。總的原則是個(gè)體化的綜合治療，包括：推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)，合理規(guī)范化使用通便藥物。

2.1 便秘的預(yù)防

便秘的預(yù)防工作主要包括以下方面：①詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行詳盡的體格檢查和輔助檢查，尋找引起便秘的潛在病因（腫瘤引起的腸梗阻，電解質(zhì)紊亂，高血糖，甲狀腺功能減退等）；②評(píng)估并告知患者化療引起相關(guān)便秘的風(fēng)險(xiǎn)；③指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道功能的自我管理，包括合理搭配飲食，增加飲食中膳食纖維的含量，如水果、谷物、菜葉及粗糧等；在患者可以耐受，無心、腎疾患的前提下，鼓勵(lì)患者增加液體的攝入（溫開水效果可能更好）、適量活動(dòng)；④鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床患者在床上可進(jìn)行腹部鍛煉和盆底肌肉的鍛煉，不要抑制便意，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；⑤為臥床患者提供舒適安靜、隱秘的排便環(huán)境，以及合適的便盆和輔助器具[16]；⑥對(duì)于焦慮抑郁患者，提供及時(shí)的心理指導(dǎo)和治療，減輕患者心理壓力和精神負(fù)擔(dān)[14]。

對(duì)于預(yù)防使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的便秘，現(xiàn)有臨床研究證實(shí)和指南推薦，可以預(yù)防性的應(yīng)用刺激性瀉藥，以期增加胃腸道蠕動(dòng)。此外，不同阿片類鎮(zhèn)痛藥物的轉(zhuǎn)換使用，可以避免阿片類藥物的耐藥，同時(shí)減輕其不良反應(yīng)[17]。便秘既與阿片類中樞作用相關(guān)，也取決于其在胃腸道的濃度，一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)芬太尼透皮貼劑代替口服緩釋嗎啡后，可以明顯降低便秘的發(fā)生率，減少通便藥的使用[18-20]。

2.2 便秘的治療

合理規(guī)范化的治療，是在對(duì)患者病情做出具體分析，尋找患者便秘病因的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮藥物的安全性和價(jià)效比，選擇合適的通便藥物。

2.2.1潤(rùn)滑性瀉藥 常用的有蜂蜜、聚氧乙丙烯、甘油、礦物油等。該類制劑能使糞便軟化，減少糞便的表面張力，改善便秘癥狀。但礦物油可影響脂溶性維生素的吸收，且被組織吸收可導(dǎo)致肉芽腫，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用[21-22]。

2.2.2容積性瀉藥 包括葡苷聚糖、甲基纖維素、聚卡波非鈣、歐車前子類等，主要用于輕度便秘患者。此類藥物為植物性或半合成纖維素，在腸內(nèi)僅有部分被消化，具有親水性；作用溫和，服用該藥后需大量飲水，可以增加糞便的容積、軟化糞便，刺激腸壁反射性從而增加腸蠕動(dòng)，但是不適用于吞咽困難的患者，因?yàn)檫M(jìn)水受限，服用反而會(huì)加重便秘；12～24 h起效，2～3 d可見明顯效果。另外，大量服用可導(dǎo)致胃腸脹氣，甚至繼發(fā)消化道的機(jī)械性梗阻[21-23]，因此要注意用藥的劑量控制。

2.2.3滲透性瀉藥 包括甘露醇、山梨醇、聚乙二醇，不被吸收的糖類（如乳果糖）和鹽類瀉藥（如硫酸鎂）等，可用于輕、中度便秘患者。鹽類瀉藥口服后腸內(nèi)滲透壓增高，抑制腸道重吸收水分，增加腸內(nèi)容物的容積，從而刺激腸壁蠕動(dòng)，改善便秘；此外鎂離子還可以刺激釋放縮膽囊素以促進(jìn)小腸和大腸運(yùn)動(dòng)，縮短通過時(shí)間；乳果糖為不吸收雙糖，適用于慢性便秘，單藥長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生耐藥性；鹽類瀉藥起效快，適用于急性便秘，但由于較少鎂離子可吸收，因此對(duì)于心腎功能不全或體質(zhì)較弱的便秘者應(yīng)慎用，以免引起鎂中毒[21-22]。

2.2.4刺激性瀉藥 包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等，建議短期、間斷使用。此類瀉藥可直接刺激結(jié)腸神經(jīng)叢起到通便作用，起效快，適用于急性便秘；長(zhǎng)期大劑量使用可損傷腸壁神經(jīng)叢細(xì)胞，反而加重便秘[21-22]。

2.2.5微生物制劑 主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，改善體內(nèi)微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而改善便秘癥狀，常用的有雙歧桿菌活菌制劑和雙歧三聯(lián)活菌制劑等。

2.2.6灌腸藥和栓劑 適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者的臨時(shí)使用[23]。

2.2.7促胃動(dòng)力藥 包括多巴胺受體拮抗劑和5-HT4受體激動(dòng)劑，如甲氧氯普胺，多潘立酮等。

2.2.8中醫(yī)治療 根據(jù)患者的具體情況，四診合參，辨證施治。包括：復(fù)方制劑-補(bǔ)中益氣湯、蓯蓉通便口服液、麻仁潤(rùn)腸丸、大承氣湯等藥物治療，以及中醫(yī)針灸推拿，可以有效緩解慢性便秘的癥狀，但療效及安全性評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。NCCN（2014，第1版）建議，對(duì)于持續(xù)的便秘患者可用聚乙醇治療，每次10～15mg，每天2～3次；若發(fā)現(xiàn)有大便阻塞，可應(yīng)用開塞露或用手去除阻塞；若便秘持續(xù)存在，可加用其他通便劑，如聚乙二醇，每天2次，或口服多聚乙烯乙醇、乳果糖、氫氧化鎂、檸檬酸鎂；若懷疑腸麻痹，建議使用促胃動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺。近期研究表明，甲基嗎啡酮、阿片類受體外周拮抗劑能夠幫助緩解阿片類誘導(dǎo)的便秘，同時(shí)能控制疼痛[24-25]。據(jù)此，NCCN姑息治療專家組建議使用甲基嗎啡酮0.15 mg/kg，隔日1次（不超過1mg，每日1次），治療那些對(duì)上述方法無效的便秘患者。

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年升高，臨床醫(yī)師必須強(qiáng)化對(duì)腫瘤化療引起相關(guān)便秘的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中能夠防患于未然，同時(shí)掌握便秘的預(yù)防措施，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤化療患者出現(xiàn)便秘，能夠及時(shí)、合理、規(guī)范化的采取治療，從而減少便秘給患者帶來的身心痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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R730.53

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.02

*作者現(xiàn)工作單位為南陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院

#通信作者（corresponding author），e-mail：drlijunling@vip.163.com

2015-06-01）