王艷飛　潘煥軍　解俊敏　賈新未　李　雅　劉　蘭(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北　保定　071000)

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老年急性心肌梗死患者PCI治療球囊釋放壓力與無復(fù)流相關(guān)性

王艷飛潘煥軍解俊敏賈新未李雅劉蘭
(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北保定071000)

〔關(guān)鍵詞〕急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;球囊釋放壓力;無復(fù)流

第一作者:王艷飛(1976-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病介入研究。

急性心肌梗死(AMI)臨床表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心電圖和心肌酶的特殊動(dòng)態(tài)變化，如不及時(shí)治療會(huì)危及患者生命。目前臨床上直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是國(guó)際上公認(rèn)的AMI患者恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流的治療方法〔1〕。由于老年患者基礎(chǔ)病多、臟器儲(chǔ)備能力下降，動(dòng)脈粥樣硬化更嚴(yán)重，常致大面積心肌缺血。PCI治療可以明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥并改善預(yù)后，但是部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了無復(fù)流現(xiàn)象，并且一旦發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象會(huì)使患者死亡率升高3～10倍〔2〕。導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流的因素較多，本文主要分析老年急性心肌梗死患者PCI支架球囊釋放壓力與無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性。

1　資料與方法

1. 1一般資料2010年1月1日至2012年12月31日我科行急診PCI術(shù)的AMI患者156例，其中男88例，女68例，年齡56～77〔平均(66. 4±5. 1)〕歲。合并高血壓85例，糖尿病51例，高脂血癥42例，吸煙者67例。梗死部位主要以前壁、前間壁及下壁+后壁為主，分別有56、47和26例，其余梗死部位包括高側(cè)壁4例、右室5例、下壁3例、前壁+后壁2例、前壁+下壁3例、前壁+高側(cè)壁3例，前壁+右室2例，前間壁+右室2例，前間壁+下壁3例。一個(gè)部位梗死者109例、兩個(gè)部位梗死者47例。無并發(fā)癥90例，單純心力衰竭KillipⅡ以下者31例、單純心律失常35例。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:①缺血性胸痛超過30 min，且含服或靜脈注射硝酸甘油病情不能緩解;②心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0. 1＞mV;③起病12 h以內(nèi)。按照支架植入時(shí)的釋放壓力分為兩組，釋放壓力＜1 823. 4 kPa，為常規(guī)壓力組(n=80)，男45例，女35例，平均年齡(66. 1±5. 3)歲;釋放壓力≥1 823. 4 kPa，為高壓力組(n = 76)，男43例，女33例，平均年齡(67. 3±6. 5)歲。兩組男女比例、平均年齡、梗死部位、并發(fā)癥等方面具有可比性。

1. 2 PCI操作介入治療前常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷劑量。選取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈徑路，術(shù)中肝素化，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)血管與支架直徑1∶1的原則選擇支架，球囊擴(kuò)張壓力1 215. 6～2 026 kPa。術(shù)后給予替羅非班抗血小板或低分子量肝素皮下注射治療，繼續(xù)口服阿司匹林、氯吡格雷;并根據(jù)病人情況給予降脂、降壓等藥物。

1. 3觀察指標(biāo)術(shù)前所有患者常規(guī)查心肌酶(CK-MB)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(HCY)、血糖，并進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分。PCI術(shù)后對(duì)病變血管進(jìn)行再次造影，以評(píng)估引起梗死相關(guān)動(dòng)脈的心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí)，判斷血流再灌注情況。TIMI分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為: 0級(jí):相關(guān)血管無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流;Ⅰ級(jí):造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端無血流;Ⅱ級(jí):冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢;Ⅲ級(jí):冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠狀動(dòng)脈血流。若TIMI分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，則為無復(fù)流。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13. 0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較兩組治療前指標(biāo)無顯著性差異(P＞0. 05);治療后CK-MB均升高，高壓力組高于常規(guī)壓力組; SAS評(píng)分治療后均下降，但高壓力組高于常規(guī)壓力組(P＜0. 05)，見表1。

表1　兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

2. 2兩組TIMI分級(jí)結(jié)果比較常規(guī)壓力組無復(fù)流發(fā)生率明顯低于高壓力組(χ2=4. 50，P＜0. 05)，見表2。

表2　兩組TIMI分級(jí)結(jié)果比較〔n(%)〕

3　討論

AMI最主要的癥狀就是冠狀動(dòng)脈阻塞引起相關(guān)心肌的缺

血、缺氧、壞死，因此，對(duì)AMI患者治療關(guān)鍵是通過治療快速而充分的恢復(fù)缺血部位血液的再灌注，以改善梗死區(qū)心肌細(xì)胞的微循環(huán)，從而避免心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死、梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大。PCI手術(shù)能快速而有效地實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管的血流再灌注，現(xiàn)已成為臨床上對(duì)AMI的首選治療方式。接受PCI術(shù)后，部分患者出現(xiàn)了無復(fù)流現(xiàn)象，并且文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)10%～30%。引起無復(fù)流的可能原因較多，包括再灌注時(shí)間延長(zhǎng)、治療前血流TIMI＜Ⅱ級(jí)、游離血栓的存在、阻塞遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留、梗死相關(guān)血管(IRA)較粗大等〔4〕。

不同醫(yī)院對(duì)該手術(shù)的具體操作標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是對(duì)球囊壓力選擇的觀點(diǎn)差異較大，有學(xué)者〔5〕主張高壓力擴(kuò)張效果好，認(rèn)為這樣可以利用高壓力充分?jǐn)D壓血栓和斑塊，使支架可以與血管壁充分貼附，從而減少支架的回縮保持支架內(nèi)徑的最大化，更好地促進(jìn)血液再通。也有學(xué)者〔6〕主張采用常規(guī)壓力釋放支架效果較佳，認(rèn)為較小壓力可以有效地保護(hù)血管自身結(jié)構(gòu)，減少因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血管痙攣。本研究結(jié)果分析原因可能為:高壓力組在操作過程中，血栓和斑塊被過高的壓力壓碎形成微小栓子，這些栓子又堵塞遠(yuǎn)端的小血管，導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生;其次，過高壓力使血管擴(kuò)張，血管平滑肌的牽拉引起應(yīng)激反應(yīng)，使血管收縮變細(xì)，血液流動(dòng)困難。術(shù)后CK-MB的濃度增高，提示球囊壓力過高使血管的損傷增大，無復(fù)流現(xiàn)象加重。高壓力組治療的患者術(shù)后焦慮程度高于常規(guī)壓力組，可能與術(shù)中助手報(bào)告壓力次數(shù)增多有關(guān)?；颊叩慕箲]、緊張等情緒會(huì)使人體對(duì)疼痛的敏感度升高，血管收縮加強(qiáng)，無復(fù)流發(fā)生率升高。

綜上，在PCI術(shù)中，應(yīng)該按照支架說明書進(jìn)行介入操作，球囊釋放壓力既不能太低以致支架不能完全膨脹，也不能釋放壓力太高而損傷血管壁，加重?zé)o復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。本研究表明，為了既能達(dá)到支架膨脹、貼壁良好的效果，又避免血管受到較大壓力的損傷和微血栓形成，使用＜1 823. 4 kPa的壓力釋放球囊以植入支架，無復(fù)流發(fā)生率低，是臨床理想選擇。

4參考文獻(xiàn)

1王艷飛，任越，趙文萍.急性心肌梗死患者擇期PCI術(shù)中支架釋放壓力與無復(fù)流相關(guān)性分析〔J〕．醫(yī)學(xué)研究與教育，2011; 28(2): 30-2.

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3李燕，梁建英，陳欣華.溶栓后即刻PCI和直接PCI對(duì)急性心肌梗死無復(fù)流現(xiàn)象的影響〔J〕．河北醫(yī)藥，2009; 31(22): 3071-2.

4楊國(guó)紅，王偉. AMI患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)因素及近期預(yù)后〔J〕．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008; 14(4): 568-70.

5賈大林，李麗麗，齊國(guó)先. AMI急診PCI支架術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的臨床分析〔J〕．醫(yī)學(xué)臨床研究，2008; 25(11): 1942-5.

6陳勁松，速曉華，李剛.急診PCI替羅非班預(yù)防無復(fù)流的作用〔J〕．四川醫(yī)學(xué)，2012; 33(2): 223-4.

〔2014-05-29修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:解俊敏(1980-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事心臟電生理、冠心病介入研究。

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5939-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 129

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R541. 4; R543. 3