林曉東　郭　雨　周　姝(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林　長春　3002)

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尼卡地平和硝普鈉在老年人頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中控制性降壓效果比較

林曉東郭雨周姝1(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林長春130012)

〔摘要〕目的觀察比較尼卡地平和硝普鈉在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時控制性降壓的效果。方法擇期全身麻醉下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者50例，隨機分為兩組，每組25人。A組:控制性降壓藥選用硝普鈉; B組:控制性降壓藥選用尼卡地平。監(jiān)測并記錄入室(T0)、手術(shù)開始后10 min(T1)、阻斷頸動脈時(T2)、控制性降壓后1 min(T3)、控制性降壓后5 min(T4)及控制性降壓后15 min(T5)各時間點的收縮壓(SBP)及心率(HR)并記錄術(shù)中室性期前收縮、心動過速、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后躁動以及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與A組比較，B組在T3～T6時間段控制性降壓時，達到預(yù)期血壓的速度更快、更平穩(wěn)，且心率更穩(wěn)定。B組術(shù)中心律失常的發(fā)生率更小，術(shù)畢清醒更快，術(shù)后幾乎不用升壓藥，預(yù)后更好。結(jié)論頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用尼卡地平干預(yù)進行控制性降壓，可有效預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈的血流動力學波動，避免因心率過快引起心肌氧耗增加導致的心肌缺血及心律失常。

〔關(guān)鍵詞〕尼卡地平;硝普鈉;頸動脈;內(nèi)膜剝脫術(shù)

1吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科

第一作者:林曉東(1979-)，男，碩士，主要從事心血管手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的麻醉研究。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動脈狹窄的有效方法，能防止血管閉塞引起的腦缺血和腦卒中等。由于患者存在腦缺血的風險且大多數(shù)為高齡，常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病，因此頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉對麻醉醫(yī)師來講是一個新的挑戰(zhàn)。術(shù)前正確評估、術(shù)中正確使用升壓藥和降壓藥以及術(shù)后正確處理對提高患者預(yù)后至關(guān)重要。尼卡地平屬二氫吡啶類鈣離子通道阻滯藥，對冠狀動脈有較強的擴張作用，可降低外周血管阻力，有明顯的劑量依賴性。本文旨在觀察尼卡地平對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時術(shù)中及術(shù)后控制性降壓效果，為臨床用藥提供參考。

1　資料與方法

1. 1一般資料經(jīng)吉林省前衛(wèi)醫(yī)院倫理委員會和藥物臨床試驗機構(gòu)審批同意，收集該院2011年2月至2014年5月?lián)衿谛蓄i動脈閉塞的患者50例，年齡65～82歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，對尼卡地平過敏或者嚴重肝腎功能障礙者不納入本研究，入組患者均簽署麻醉知情同意書。隨機將患者分為硝普鈉組(A組，n= 25)和尼卡地平組(B組，n=25)，所有患者均采用氣管插管全身麻醉。

1. 2麻醉及手術(shù)經(jīng)過患者在手術(shù)前嚴格禁食禁水，進入手術(shù)室后常規(guī)檢查，常規(guī)進行生命體征監(jiān)測。建立靜脈通道，鼻導管吸氧5 L/min。用鹽酸羥考酮5 mg緩慢靜脈注射，3 min后行非手術(shù)側(cè)的橈動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。手術(shù)前15 min，所有患者給予鹽酸戊乙奎醚0. 5～1 mg肌肉注射。麻醉誘導，依次靜脈注射咪達唑侖0. 05～0. 06 mg/kg、順式阿曲庫銨0. 15～0. 2 mg/kg、舒芬太尼0. 3～0. 5 μg/kg、依托咪酯0. 15～0. 3 mg/kg。利多卡因噴喉，麻醉深度足夠后，行氣管內(nèi)插管機械通氣，必要時經(jīng)鼻腔行氣管內(nèi)插管。降低潮氣量，增加呼吸頻率。靜脈泵注丙泊酚和舒芬太尼維持麻醉，間斷推注順式阿曲庫銨維持充分的肌肉松弛。外科消毒前行中心靜脈置管，必要時應(yīng)用心血管活性藥物來維持循環(huán)的穩(wěn)定，每小時進行一次動脈血氣分析。阻斷頸動脈時，需維持一定的腦灌注，可應(yīng)用去甲腎上腺素適當提升血壓。頸動脈開放前，要進行控制性降壓，以防腦組織過量灌注而引起并發(fā)癥。兩組患者均采用同樣的麻醉方式和麻醉藥物，在滿足手術(shù)要求的前提下維持相同的麻醉深度?？刂菩越祲簳r，A組采用硝普鈉0. 5 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，隨時根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，B組給予尼卡地平0. 1 mg間斷靜脈推注，達到目標血壓后，采用尼卡地平5 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注，隨時根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量。

1. 3觀測指標監(jiān)測并記錄入室(T0)、手術(shù)開始后10 min(T1)、阻斷頸動脈時(T2)、控制性降壓后1 min(T3)、控制性降壓后5 min(T4)及控制性降壓后15 min(T5)各時間點的收縮壓(SBP)及心率(HR)并記錄術(shù)中室性期前收縮、心動過速、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后躁動以及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1. 4統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS19. 0軟件行t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)方差分析。

2　結(jié)果

2. 1兩組患者術(shù)中血流動力學變化兩組患者在頸動脈即將開放前進行控制性降壓，血壓控制均達到預(yù)期效果，無明顯差異。A組患者心率上升比較明顯，降壓效果緩慢，有時會造成一過性的嚴重的低血壓; B組患者心率基本維持在基礎(chǔ)心率水平，降壓迅速而柔和，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0. 05)。見表1。

2. 2兩組患者手術(shù)過程中及術(shù)后意外情況發(fā)生對比A組室性期前收縮、心動過速、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲及術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯高于B組。見表2。

表1　兩組患者血流動力學變化(n=25，x±s)

表2　兩組患者不良反應(yīng)情況〔n=25，n(%)〕

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期腦缺血，腦出血和心血管事件發(fā)生率很高。如果術(shù)中高血壓未得到有效控制，尤其是收縮壓＞150 mmHg將顯著增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期患者中腦出血的大約有三分之一與血流動力學不穩(wěn)定有關(guān)。因此，加強圍術(shù)期血流動力學管理可降低并發(fā)癥發(fā)生率。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的麻醉管理，關(guān)鍵是在阻斷頸動脈期間維持正?；蛳鄬^高的收縮壓，保證圍術(shù)期理想的腦血流，而頸動脈開放后則可適當?shù)目刂菩越祲?，以防止高灌注綜合征的發(fā)生〔1，2〕。同時，術(shù)中還要避免心動過速的發(fā)生，以免引起心肌缺血甚至心肌梗死。由于此類患者多為高血壓患者，在頸動脈開放后，即使保持較高的麻醉深度也會出現(xiàn)SBP升高等現(xiàn)象，在頸動脈開放后出現(xiàn)高血壓時，增加麻醉藥用量雖可延緩SBP的升高或降低血壓，但很難達到降壓的目標值，而大量使用全身麻醉藥會造成患者術(shù)后蘇醒延遲，對評估患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)產(chǎn)生影響〔3，4〕。

B組患者術(shù)中降壓起效快，調(diào)節(jié)靈活，血壓控制效果滿意。尼卡地平的基本降壓作用在于擴張周圍血管平滑肌，特別是對冠狀動脈具有較強的擴張作用，對靜脈回流影響小，不易引起血壓的過分降低，對心率影響小，可增加心肌氧供，避免心肌氧耗增加，對缺血性心臟病人的控制性降壓優(yōu)勢明顯，停藥后不反跳。尼卡地平可有效降低腦氧代謝，改善腦氧合〔5，6〕，腦保護作用顯著。硝普鈉由于采用負荷劑量，在給藥會造成血壓強烈的波動，因而只能以持續(xù)輸注的方式給藥，達到目標血壓的時間會顯著延長，致使頸動脈阻斷的時間延長，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床研究顯示，頸動脈開放后A組患者的心率明顯高于B組，降壓波動大，且緩慢。降壓速度過快會導致血壓明顯下降，心動過速以及室性期前收縮的發(fā)生，而尼卡地平對血流動力學波動不大因而其對伴有缺血性心臟病的患者更加適合。

綜上所述，尼卡地平可用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者術(shù)中進行控制性降壓，在保證一定的麻醉深度，避免術(shù)中知曉的前提下，可維持血流動力學的穩(wěn)定，減少心律失常的發(fā)生。

4參考文獻

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〔2015-03-17修回〕

(編輯徐杰)

3　討論

通訊作者:周姝(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)麻醉研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5867-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 091

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R605