吳學(xué)平　楊昌勤　孔德雯　岳　紅李燕琴(六盤(pán)水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，貴州　六盤(pán)水　553000)

?

白質(zhì)高信號(hào)與幕下腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

吳學(xué)平楊昌勤孔德雯岳紅1李燕琴1(六盤(pán)水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，貴州六盤(pán)水553000)

〔摘要〕目的探討幕下腦卒中患者白質(zhì)高信號(hào)(WMH)與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。方法采用Fazekas和Scheltens評(píng)分量表評(píng)估42例幕下腦卒中患者腦白質(zhì)病變。應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)(ROCFT)和電腦神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)(CNT)評(píng)估腦卒中患者1個(gè)月后的認(rèn)知功能。根據(jù)WMH將患者分為無(wú)WMH組和WMH組。比較兩組間的一般特征和認(rèn)知功能。結(jié)果兩組間的一般特征，比如年齡、腦卒中類型、高血壓病史和教育程度等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，WMH組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯低于無(wú)WMH組患者(P＜0. 05)。無(wú)WMH組患者ROCFT中言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試評(píng)分顯著高于WMH組(P＜0. 05)。無(wú)WMH組患者的執(zhí)行功能高于WMH組患者。結(jié)論幕下腦卒中患者認(rèn)知功能障礙與WMH呈正相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕白質(zhì)高信號(hào);幕下腦卒中;認(rèn)知功能障礙

1六盤(pán)水市首鋼水鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者:吳學(xué)平(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)變性病研究。

腦白質(zhì)疏松是常見(jiàn)的腦室周圍白質(zhì)病變，影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室周圍和皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域MRIT2/FLAIR高信號(hào)，即白質(zhì)高信號(hào)(WMH)〔1〕。研究證實(shí)WMH與認(rèn)知功能障礙，特別是注意、執(zhí)行能力等相關(guān)〔2〕。近些年來(lái)，大量的研究關(guān)注白質(zhì)變化的病理、流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素以及相關(guān)治療。但是WMH的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。由動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺氧損傷是其發(fā)病原因之一〔3〕。類似臨床上缺血性腦卒中或腔隙性腦梗死，尤其是幕下病變〔4〕。幕下腦卒中患者可引起認(rèn)知功能障礙〔5〕。然而，大腦損傷與特定認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系仍在研究中。此外，小腦腦卒中患者病變部位與認(rèn)知功能無(wú)相關(guān)性〔5〕。幕下腦卒中和WMH認(rèn)知能力下降的病理生理學(xué)機(jī)制可能是相似的，因而WMH或許比較合適來(lái)評(píng)價(jià)幕下腦卒中患者認(rèn)知功能下降。本研究探討WMH是否與幕下腦卒中患者認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性。

1　資料和方法

1. 1一般資料本研究為回顧性橫斷面研究。選擇2012年6月至2014年12月在我院神內(nèi)科住院的42例幕下腦梗死或出血患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①首次幕下腦卒中(梗死或出血);②CT或MRI確診;③患者年齡: 50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)展或不穩(wěn)定腦卒中;②已有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③已有精神病，比如抑郁癥、精神分裂癥、癡呆癥等;④腦卒中后譫妄;⑤由于腦卒中所致腦積水。腦卒中后譫妄被定義為MMSE評(píng)分＜23。該研究得到了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意，所有參加研究的患者均簽署了知情同意書(shū)。共有42例患者參加了這項(xiàng)研究，其中WMH組22例，無(wú)WMH組20例。兩組間性別、年齡、腦卒中類型和教育程度等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，兩組間高血壓、糖尿病、吸煙史也無(wú)差異(均P＞0. 05)。見(jiàn)表1。

1. 2方法

1. 2. 1神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)(ROCFT)和電腦神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)(CNT)評(píng)估腦卒中患者1個(gè)月后的認(rèn)知功能。MMSE測(cè)定包括記憶力、定向力、注意力、語(yǔ)言能力、計(jì)算能力、回憶能力等11項(xiàng)的測(cè)定內(nèi)容，總分為30分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為文盲小于17分、小學(xué)小于20分、初中及以上小于24分者判定為存在認(rèn)知功能障礙。ROCFT測(cè)定:圖劃分為18個(gè)單位，形狀和位置正確計(jì)2 分;形狀正確，位置不正確計(jì)1分;單元變形，不完整，位置正確也計(jì)1分;單元變形，不完整且位置也不對(duì)得0. 5分，缺如或認(rèn)不出為0分，總分為36分。CNT包括:視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)評(píng)價(jià)注意力;言語(yǔ)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)語(yǔ)言記憶;視覺(jué)學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)空間記憶。

表1　 WMH組和無(wú)WMH組患者的基本特征

1. 2. 2 WMH測(cè)量應(yīng)用MRI技術(shù)，通過(guò)Fazekas評(píng)分量表評(píng)患者WMH。Fazekas評(píng)分量表分為輕、中、重度。輕度WMH(1 級(jí))定義為白質(zhì)深部的點(diǎn)狀病灶，單個(gè)病灶直徑＜9 mm;融合病灶直徑＜20 mm。中度WMH(2級(jí))定義為融合早期單個(gè)病灶直徑10～20 mm，融合病灶直徑＞20 mm。重度WMH(3級(jí))定義為單個(gè)病灶或融合病灶均為直徑＞20 mm的高信號(hào)區(qū)。本研究中WMH嚴(yán)重程度的測(cè)量主要由大腦三個(gè)部位評(píng)分所組成，包括幕下部位。Scheltens評(píng)分量表評(píng)價(jià)包括腦室周圍，皮層，皮層下，幕下結(jié)構(gòu)等4個(gè)區(qū)域。按照病灶大小和數(shù)目進(jìn)行評(píng)分。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18. 0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多元Logistic回歸分析WMH與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。

2　結(jié)果

2. 1兩組間患者腦MRI成像如圖1所示，患者三個(gè)不同部位典型WMH圖像，包括幕下腦卒中。其中輕度WMH(1級(jí))在老年人被認(rèn)為是正常的。中度WMH(2級(jí))和重度WMH(3 級(jí))是病理性的，具有高風(fēng)險(xiǎn)。Fazekas評(píng)分量表評(píng)估WMH組中包括11例輕度WMH，11例中度WMH患者。Scheltens評(píng)估WMH組評(píng)分是9. 0±5. 9。

圖1　依據(jù)Fazekas評(píng)分的MRI成像

2. 2兩組間認(rèn)知功能如表2所示，WMH組與無(wú)WMH組從腦卒中發(fā)作到認(rèn)知評(píng)價(jià)的平均期間差異(P＞0. 05)。WMH組MMSE評(píng)分明顯低于無(wú)WMH組(P＜0. 05)。然而，WMH組和無(wú)WMH組ROCFT評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)WMH組視覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)試反應(yīng)時(shí)間低于WMH組，但是差異無(wú)意義。而聽(tīng)覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)試反應(yīng)時(shí)間，WMH組顯著低于無(wú)WMH組(P＜0. 05)。與此同時(shí)，WMH組的正確反應(yīng)比較低，但與無(wú)WMH組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。WMH組言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試評(píng)分顯著低于無(wú)WMH組(P＜0. 05)。

表2　 WMH組和無(wú)WMH組患者的認(rèn)識(shí)功能

2. 3認(rèn)知功能障礙發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的回歸分析以認(rèn)知功能障礙發(fā)生為應(yīng)變量，將輕度WMH和中度WMH為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示中度WMH為幕下腦卒中后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率獨(dú)立危險(xiǎn)因子(表3)。

表3　多元Logistic回歸分析比較

3　討論

本研究證實(shí)WMH陽(yáng)性幕下腦卒中患者的認(rèn)知功能明顯低于WMH陰性患者。WMH組幕下腦卒中患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著低于非WMH組患者。通過(guò)聽(tīng)覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)試和言語(yǔ)學(xué)習(xí)評(píng)估的持續(xù)和選擇性注意在WMH組也顯著降低，提示W(wǎng)MH在幕下腦卒中患者認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮重要作用。

在健康老年人、輕度認(rèn)知功能障礙以及阿爾茨海默病患者中均發(fā)現(xiàn)了白質(zhì)變化〔6〕。皮層下缺血性損傷引起的認(rèn)知功能障礙不同于阿爾茨海默病〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)變化和糖尿病是健康老年人認(rèn)知下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔8〕。而高血壓、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、心臟病也是白質(zhì)變化的危險(xiǎn)因素〔9〕。MRI 和CT檢查老年人經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)變化〔9〕。目前的研究認(rèn)為年齡也是WMH的危險(xiǎn)因素〔10〕。然而不同的臨床研究中白質(zhì)變化的相關(guān)因素也存在一些差異。在Verdelho等〔9〕的研究中，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是18～60歲，因而白質(zhì)變化和缺血相關(guān)，與年齡無(wú)關(guān)。皮層下白質(zhì)小血管梗死，可引起慢性高血壓，最終導(dǎo)致脂透明膜病。白質(zhì)變化潛在的病理生理過(guò)程與幕下腦卒中是相似的〔11〕。

以前的研究已經(jīng)報(bào)道了幕下腦卒中，特別是小腦腦卒中患者認(rèn)知功能障礙〔12〕。一份關(guān)于獲得性小孩出血性小腦損傷報(bào)告指出所有患者都存在神經(jīng)心理障礙〔12〕。Alexander等〔5〕人報(bào)道小腦部位損傷可能引起特定的認(rèn)知障礙，但是局灶性小腦損傷誘導(dǎo)的認(rèn)知功能障礙程度比較輕而且短暫。以往的研究提示幕下腦卒中，特別是小腦病變可引起輕度的認(rèn)知功能障礙。然而，幕下腦卒中患者引起認(rèn)知功能障礙的病理生理機(jī)制目前還不清楚。

我們的結(jié)果表明，幕下腦卒中患者認(rèn)知功能障礙與皮層下白質(zhì)變化具有相關(guān)性。為了明確WMH與認(rèn)知下降的關(guān)系，利用神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)?zāi)幌履X卒中患者。與無(wú)WMH患者相比，WMH患者視覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)試和言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試評(píng)分明顯降低。WMH患者認(rèn)知功能域評(píng)分高于無(wú)WMH患者，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于樣本量太小。我們的研究進(jìn)一步證實(shí)WMH為幕下腦卒中后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

總之，我們的研究證實(shí)了白質(zhì)變化與幕下腦卒中患者注意、記憶和一般認(rèn)知功能具有相關(guān)性。下一步的研究需要增大樣本量，明確白質(zhì)變化位置與認(rèn)知下降的危險(xiǎn)相關(guān)性。而且幕下腦卒中患者白質(zhì)變化在康復(fù)期間應(yīng)該仔細(xì)的評(píng)估。

4參考文獻(xiàn)

1牛寶豐，周衛(wèi)東.腦白質(zhì)變性與認(rèn)知障礙〔J〕．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014; 21(4): 282-5.

2 Debette S，Markus HS. The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis〔J〕．BMJ，2010; 341: c3666.

3夏歆，向軍，劉小雨.增齡、腦缺血與腦白質(zhì)病變的關(guān)系〔J〕．中

國(guó)老年學(xué)雜志，2010; 30(3): 410-2.

4 Cereda C，Carrera E. Posterior cerebral artery territory infarctions〔J〕．Front Neurol Neurosci，2012; 30(1): 128-31.

5 Alexander MP，Gillingham S，Schweizer T，et al．Cognitive impairments due to focal cerebellar injuries in adults〔J〕．Cortex，2012; 48(8): 980-90.

6 Yang Y，Dai B，Howell P，et al．White and grey matter changes in the language network during healthy aging〔J〕．PLoS One，2014; 9(9): e108077.

7 Ouyang X，Chen K，Yao L，et al．Independent component analysis-based identification of covariance patterns of microstructural white matter damage in Alzheimer＇s disease〔J〕．PLoS One，2015; 10(3): e0119714.

8 Verdelho A，Madureira S，Moleiro C，et al．White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly: the LADIS study〔J〕．Neurology，2010; 75(2): 160-7.

9 Pantoni L. Pathophysiology of age-related cerebral white matter changes 〔J〕．Cerebrovasc Dis，2002; 13(Suppl 2): 7-10.

10 Rosso IM，Olson EA，Britton JC，et al．Brain white matter integrity and association with age at onset in pediatric obsessive-compulsive disorder 〔J〕．Biol Mood Anxiety Disord，2014; 18(4): 13.

11 De Girolami U，Seilhean D，Hauw JJ. Neuropathology of central nervous system arterial syndromes. Part I: the supratentorial circulation〔J〕．J Neuropathol Exp Neurol，2009; 68(2): 113-24.

12 Wingeier K，Bigi S，El-Koussy M，et al．Long-term sequelae after acquired pediatric hemorrhagic cerebellar lesions〔J〕．Childs Nerv Syst，2011; 27(6): 923-31.

〔2015-03-17修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5772-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 041

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R445. 2