劉志輝　(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西　景德鎮(zhèn)　333000)

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實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者預(yù)后的臨床評(píng)價(jià)

劉志輝(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn)333000)

〔摘要〕目的探討實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(PCI)術(shù)后患者預(yù)后的影響。方法選取該院2014年9月至2015年3月收治的60例被確診為冠心病并行PCI患者，按照隨機(jī)自愿的原則分為對(duì)照組及觀察組，各30例。對(duì)照組在行PCI后給予常規(guī)藥物治療和術(shù)后管理;觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上給予實(shí)時(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)需結(jié)合治療時(shí)間選擇不同的強(qiáng)度，4 w為1個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。所有的療程結(jié)束后兩組患者均進(jìn)行心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，比較兩組心率、血壓、心絞痛發(fā)作次數(shù)、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)ST段壓低1 mm時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至心絞痛出現(xiàn)時(shí)間，最大運(yùn)動(dòng)耐量、血脂、生活質(zhì)量等指標(biāo)。結(jié)果兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率、血壓無(wú)明顯差異(P＞0. 05);觀察組總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)ST段壓低1 mm時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至心絞痛出現(xiàn)時(shí)間，最大運(yùn)動(dòng)耐量、血脂、生活質(zhì)量等改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0. 05)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)療法可以有效提高冠心病PCI術(shù)后患者的心功能貯備、增加冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織灌注，增強(qiáng)活動(dòng)力、改善心功能和預(yù)后，減少冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕冠心病;介入治療;運(yùn)動(dòng)療法

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(PCI)是治療冠心病(CHD)的方法之一，無(wú)需開(kāi)胸，對(duì)患者創(chuàng)傷小，尤其適合體弱的老年患者，可達(dá)100%血管再通率，能夠從根本上解決冠狀動(dòng)脈狹窄。但該種方法并未消除動(dòng)脈粥樣硬化的形成基礎(chǔ)，而且會(huì)因介入術(shù)操作及支架的置入造成血管損傷而形成細(xì)小血栓，因此術(shù)后仍有再狹窄或血管閉塞的可能，從而加重病情〔1〕。有研究證實(shí)，規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練能夠有效減少PCI術(shù)后冠脈再狹窄，減少心臟事件的發(fā)生〔2〕。本文擬進(jìn)一步明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后的預(yù)后影響。

1　資料與方法

1. 1臨床資料60例患者為2014年9月至2015年3月在我院成功進(jìn)行初次PCI的老年CHD患者，剔除心功能Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重心律失常、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及其他有運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)禁忌證者。男35例，女25例，年齡58～78歲，平均(65. 2±5. 6)歲。疾病類型:穩(wěn)定型心絞痛49例，不穩(wěn)定型心絞痛11例;合并疾病:高血壓25例，糖尿病18例，高血脂20例。按照自愿的原則分為對(duì)照組及觀察組，各30例，兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)，具有可比性。

1. 2方法兩組患者均行PCI，術(shù)后對(duì)照組采用同樣的常規(guī)藥物療法和術(shù)后管理，包括口服抗血小板藥物、硝酸酯制劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥物、適量活動(dòng)等，同時(shí)戒煙限酒、合理膳食、控制體重、心理咨詢、治療并存的糖尿病和高血壓。觀察組在此基礎(chǔ)上加以實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)療法。實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)分不同階段、不同程度進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)分為熱身期、鍛煉期、恢復(fù)期。具體做法:①普通病房階段:應(yīng)給予低強(qiáng)度活動(dòng)，且需家屬或醫(yī)務(wù)人員陪同練習(xí)?？蛇x擇散步或緩慢上下樓梯，時(shí)間以5～10 min/次為宜，每日早、中、晚各一次，靶心率約為癥狀限制性心率的50%。指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢擺動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，每日早、中、晚各一次，靶心率約為癥狀限制性心率的50%。②出院前階段:先步行3～5 min熱身，使身體適應(yīng)，切勿立即進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。然后開(kāi)始進(jìn)行鍛煉，速度由慢逐漸加快，但必須以身體耐受度為宜，不可勉強(qiáng)。靶心率約為癥狀限制性心率的65%～70%，平地步行5 km/h，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后再進(jìn)行5～10 min的放松運(yùn)動(dòng)，便于血壓、心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前熱身水平。③出院后階段:活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間同出院前階段，2次/d，為早、晚飯后1 h開(kāi)始。4 w為1個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。

1. 3觀察指標(biāo)兩組患者均進(jìn)行電話隨訪及門診隨訪，3個(gè)療程后，兩組患者行平板運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)。觀察兩組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)生命體征(心率、血壓、心絞痛發(fā)作次數(shù))、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)ST段壓低1 mm時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至心絞痛出現(xiàn)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)耐量、評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，血脂變化〔總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕。

1. 4生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用SF-36簡(jiǎn)明量表〔3〕進(jìn)行評(píng)定，共分8個(gè)條目，包括軀體功能、角色受限、社會(huì)功能、心理健康狀況、角色心理狀況、活動(dòng)能力、軀體疼痛、綜合健康情況，得分越高說(shuō)明狀況越好。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)及方差分析。

2　結(jié)果

2. 1兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)比較治療期間，對(duì)照組心絞痛發(fā)作次數(shù)(4. 9±1. 4)次/w，觀察組為(5. 1±1. 6)次/w，兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1. 697，P=0. 05)。

2. 2兩組心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較兩組心率、血壓無(wú)明顯差異(P＞0. 05);觀察組總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)ST段壓低1 mm時(shí)間，運(yùn)動(dòng)至心絞痛出現(xiàn)時(shí)間，最大運(yùn)動(dòng)耐量、血脂、生活質(zhì)量等改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0. 05)，見(jiàn)表1。

2. 3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0. 05)，見(jiàn)表2。

2. 4兩組血脂指標(biāo)比較觀察組血脂改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0. 05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)的比較(x ±s，n=30)

表2　兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(x ±s，分，n=30)

表3　兩組血脂指標(biāo)比較(x ±s，mmol/L，n=30)

3　討論

堅(jiān)持鍛煉、飲食節(jié)律者可因降低血清LDL-C，增加HDL-C而能夠達(dá)到預(yù)防CHD的作用〔4〕。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)研究表明，CHD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠促使其盡快康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，減輕患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源也達(dá)到充分利用、減少浪費(fèi)。有研究〔5〕證實(shí)，科學(xué)、合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可減少28%的心臟事件發(fā)生，且參加康復(fù)訓(xùn)練的病人3年后死亡率為5%，而未參加康復(fù)訓(xùn)練的患者死亡率為36%。另有資料顯示，運(yùn)動(dòng)可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善其彈性和供血能力，減少狹窄、痙攣的發(fā)生，提高人體血管調(diào)節(jié)能力，使各種CVD的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%〔6〕。由此可見(jiàn)，康復(fù)訓(xùn)練是CHD治療中的良方，并且對(duì)老年患者的預(yù)后康復(fù)也是有益的。但是由于老年患者多為體弱及并發(fā)多種疾病，如何采取運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練需要進(jìn)行臨床觀察。

既往研究表明，運(yùn)動(dòng)可改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減少心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立〔6〕。本研究結(jié)果說(shuō)明對(duì)老年CHD患者進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可針對(duì)性地改善心、肺等器官的功能，從而促使病變的冠狀動(dòng)脈及心肌恢復(fù)。如此不僅疾病得到治療，其心情也可有效改善，進(jìn)而達(dá)到良性循環(huán)。同時(shí)本研究還證實(shí)，通過(guò)實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)可以明顯改善患者血脂水平。由于康復(fù)治療可以減少相關(guān)的藥物治療，改善患者情緒，提高心臟功能，因此可提高生活質(zhì)量。

既往大部分的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均把運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度定為中等強(qiáng)度，制定運(yùn)動(dòng)處方以不誘發(fā)心肌缺血為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以造成心肌損傷〔7〕。而另有研究證明短暫心肌缺血可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成，促進(jìn)側(cè)支生成的作用與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，因此建議采用缺血閾強(qiáng)度〔8〕。但缺血閾強(qiáng)度的研究結(jié)果來(lái)自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其在臨床應(yīng)用是否會(huì)使患者獲益及如何確定適宜的缺血閾強(qiáng)度、如何保證運(yùn)動(dòng)的安全、如何給患者制定運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于老年CHD患者PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前應(yīng)該復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，要根據(jù)患者體質(zhì)及病情制定最佳實(shí)時(shí)活動(dòng)方案。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)量也是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，過(guò)小運(yùn)動(dòng)量實(shí)際只起安慰作用，過(guò)大則可能有害〔9〕。若在活動(dòng)中出現(xiàn)氣短、心絞痛、心律失常、頭暈、惡心、面色蒼白及活動(dòng)后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間疲倦、失眠等不適時(shí)，提示運(yùn)動(dòng)過(guò)量，應(yīng)該在下次運(yùn)動(dòng)時(shí)減量或暫停運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)掌握好量，且要循序漸進(jìn)地進(jìn)行，最初可先從15～20 min開(kāi)始，若無(wú)明顯不適，且自感身體還可承受后逐漸增至40～50 min。在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做10 min準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后做10 min緩解運(yùn)動(dòng)。此外，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要避免不良事件的發(fā)生，對(duì)于運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)的心境缺血、左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%、有持續(xù)性室性心律失常的病史、有持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、有突發(fā)心臟停跳病史等情況要列入高危人群，運(yùn)動(dòng)時(shí)加以重視。

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〔2015-04-22修回〕

(編輯李相軍

)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5765-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 037

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R541

第一作者:劉志輝(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年冠心病臨床介入治療研究。