劉慧慧，朱成剛，劉倩倩，李建軍

病例報告

左冠狀動脈并回旋支起源異常一例

劉慧慧，朱成剛，劉倩倩，李建軍

1 臨床資料

患者女性，69歲，因發(fā)作性心悸、氣短1年，加重3個月入院。既往無吸煙史，高血壓30年，糖尿病10年，高脂血癥4年。查體：體溫36.6℃，心率74次/分，呼吸18次/分，血壓170/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左右兩側頸部血管可聞及收縮期雜音，心、肺無陽性體征。入院心電圖示正常竇性心律。超聲心動圖：左心房輕大，左心室內徑正常，射血分數為 69.5%。X線胸片未見明顯異常。頸動脈超聲：右頸總動脈分叉處重度狹窄，左側頸內、外動脈起始段中度狹窄。冠狀動脈（冠脈）CT（外院）提示：冠脈起源異常（AOCA，左冠開口于右冠竇，回旋支起源于右冠口） 伴冠脈多發(fā)斑塊及嚴重狹窄。冠脈造影提示：左冠開口于右冠竇 （圖1 A），回旋支未由左冠發(fā)出（圖1 B），起源于右冠口，開口處狹窄80%（圖1 C、1D），前降支近段狹窄90%伴鈣化，第一對角支狹窄90%；右冠近段狹窄80%伴全程鈣化，后降支狹窄90%。無介入治療指征，給予擴冠、抗血小板、降脂、控制血壓和心率等對癥治療后擇期行外科冠脈旁路移植術（ CABG），術后患者恢復良好。

圖1 冠狀動脈造影圖

2 討論

AOCA患者大多沒有明顯癥狀，主要是通過冠脈造影偶然發(fā)現。但是對于起源于對側冠脈竇的AOCA患者，若異常起源的冠脈近段走行于主、肺動脈根部之間則可出現心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等；若走形于肺動脈根部之前或主動脈根部之后（見本例）則大多無上述癥狀。本例患者既往無心絞痛癥狀，68歲時開始出現癥狀，證實了所存在的兩種AOCA的良性本質，其心絞痛癥狀的出現可能與AOCA無關，主要是因為高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病危險因素所致的冠脈粥樣硬化及冠脈嚴重狹窄。對于AOCA是否更容易導致冠脈粥樣硬化，目前仍存在爭議，有待進一步研究證實。

AOCA的治療方式主要包括隨訪觀察、藥物治療、支架置入術及外科手術等，但這些治療方式的遠期獲益尚未明確。其中外科手術作為主要的治療方式之一，手術及手術并發(fā)癥等風險可能較其所降低的心臟性猝死的風險更大。當AOCA患者需要進行血運重建時，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）仍是其首選的治療方式，但是AOCA可增加冠脈介入治療的操作難度。對于無法行PCI的患者，CABG具有重要的臨床意義。藥物治療多選擇β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸甘油等可減輕心肌缺血癥狀的藥物。具體選擇何種治療方式多依賴于具體的異常解剖情況。本例患者冠脈多發(fā)嚴重狹窄且合并AOCA，故最終選擇行CABG來解決心肌缺血癥狀。

雖然AOCA是一種少見類型的先天性異常，但由于其可導致心絞痛、急性心梗、心臟性猝死等，因此在行冠脈CT及冠脈造影檢查時正確識別及準確描述此類異常對于判定其臨床意義及避免治療引起的并發(fā)癥至關重要，尤其是冠脈造影時容易將其誤判為完全閉塞或缺如，因此當常規(guī)冠脈造影未發(fā)現冠脈顯影時，應考慮以下多種可能：冠脈開口完全閉塞、AOCA、單冠脈畸形或造影導管插入過深造成超選擇造影等。我們的經驗是應結合患者病史如有無心梗史、造影圖像中有無側枝循環(huán)、有無超選擇造影等綜合分析，必要時先行對側冠脈造影或非選擇性冠脈造影。

2014-08-22）

（編輯：常文靜）

100037 北京市， 中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 阜外心血管病醫(yī)院 血脂異常與心血管病診療中心

劉慧慧 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向為血脂異常與冠心病診治 Email：liuhuihui.qq@163.com

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1000-3614（2015）01-0029-01