劉慧慧，朱成剛，劉倩倩，李建軍

病例報(bào)告

左冠狀動(dòng)脈并回旋支起源異常一例

劉慧慧，朱成剛，劉倩倩，李建軍

1 臨床資料

患者女性，69歲，因發(fā)作性心悸、氣短1年，加重3個(gè)月入院。既往無(wú)吸煙史，高血壓30年，糖尿病10年，高脂血癥4年。查體：體溫36.6℃，心率74次/分，呼吸18次/分，血壓170/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左右兩側(cè)頸部血管可聞及收縮期雜音，心、肺無(wú)陽(yáng)性體征。入院心電圖示正常竇性心律。超聲心動(dòng)圖：左心房輕大，左心室內(nèi)徑正常，射血分?jǐn)?shù)為 69.5%。X線(xiàn)胸片未見(jiàn)明顯異常。頸動(dòng)脈超聲：右頸總動(dòng)脈分叉處重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始段中度狹窄。冠狀動(dòng)脈（冠脈）CT（外院）提示：冠脈起源異常（AOCA，左冠開(kāi)口于右冠竇，回旋支起源于右冠口） 伴冠脈多發(fā)斑塊及嚴(yán)重狹窄。冠脈造影提示：左冠開(kāi)口于右冠竇 （圖1 A），回旋支未由左冠發(fā)出（圖1 B），起源于右冠口，開(kāi)口處狹窄80%（圖1 C、1D），前降支近段狹窄90%伴鈣化，第一對(duì)角支狹窄90%；右冠近段狹窄80%伴全程鈣化，后降支狹窄90%。無(wú)介入治療指征，給予擴(kuò)冠、抗血小板、降脂、控制血壓和心率等對(duì)癥治療后擇期行外科冠脈旁路移植術(shù)（ CABG），術(shù)后患者恢復(fù)良好。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影圖

2 討論

AOCA患者大多沒(méi)有明顯癥狀，主要是通過(guò)冠脈造影偶然發(fā)現(xiàn)。但是對(duì)于起源于對(duì)側(cè)冠脈竇的AOCA患者，若異常起源的冠脈近段走行于主、肺動(dòng)脈根部之間則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等；若走形于肺動(dòng)脈根部之前或主動(dòng)脈根部之后（見(jiàn)本例）則大多無(wú)上述癥狀。本例患者既往無(wú)心絞痛癥狀，68歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，證實(shí)了所存在的兩種AOCA的良性本質(zhì)，其心絞痛癥狀的出現(xiàn)可能與AOCA無(wú)關(guān)，主要是因?yàn)楦哐獕?、高血脂、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素所致的冠脈粥樣硬化及冠脈嚴(yán)重狹窄。對(duì)于A(yíng)OCA是否更容易導(dǎo)致冠脈粥樣硬化，目前仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

AOCA的治療方式主要包括隨訪(fǎng)觀(guān)察、藥物治療、支架置入術(shù)及外科手術(shù)等，但這些治療方式的遠(yuǎn)期獲益尚未明確。其中外科手術(shù)作為主要的治療方式之一，手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)可能較其所降低的心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)更大。當(dāng)AOCA患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）仍是其首選的治療方式，但是AOCA可增加冠脈介入治療的操作難度。對(duì)于無(wú)法行PCI的患者，CABG具有重要的臨床意義。藥物治療多選擇β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸甘油等可減輕心肌缺血癥狀的藥物。具體選擇何種治療方式多依賴(lài)于具體的異常解剖情況。本例患者冠脈多發(fā)嚴(yán)重狹窄且合并AOCA，故最終選擇行CABG來(lái)解決心肌缺血癥狀。

雖然AOCA是一種少見(jiàn)類(lèi)型的先天性異常，但由于其可導(dǎo)致心絞痛、急性心梗、心臟性猝死等，因此在行冠脈CT及冠脈造影檢查時(shí)正確識(shí)別及準(zhǔn)確描述此類(lèi)異常對(duì)于判定其臨床意義及避免治療引起的并發(fā)癥至關(guān)重要，尤其是冠脈造影時(shí)容易將其誤判為完全閉塞或缺如，因此當(dāng)常規(guī)冠脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈顯影時(shí)，應(yīng)考慮以下多種可能：冠脈開(kāi)口完全閉塞、AOCA、單冠脈畸形或造影導(dǎo)管插入過(guò)深造成超選擇造影等。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)結(jié)合患者病史如有無(wú)心梗史、造影圖像中有無(wú)側(cè)枝循環(huán)、有無(wú)超選擇造影等綜合分析，必要時(shí)先行對(duì)側(cè)冠脈造影或非選擇性冠脈造影。

2014-08-22）

（編輯：常文靜）

100037 北京市， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 血脂異常與心血管病診療中心

劉慧慧 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)檠惓Ｅc冠心病診治 Email：liuhuihui.qq@163.com

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1000-3614（2015）01-0029-01