余夢(mèng)迪，歐陽(yáng)沙西，羅莉，彭菲

（湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

碳酸鑭與碳酸鈣對(duì)血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展影響的比較

余夢(mèng)迪，歐陽(yáng)沙西，羅莉，彭菲

（湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的比較碳酸鑭（LC）和碳酸鈣（CC）對(duì)血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展的影響。方法52例維持性血液透析的高磷血癥患者隨機(jī)分為兩組，分別接受碳酸鑭和碳酸鈣治療1年，定期監(jiān)測(cè)血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）。共有42例完成本次研究，于治療前及1年后行多層螺旋CT（MSCT）斷層掃描和冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS），其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。結(jié)果碳酸鑭和碳酸鈣都能有效地降低血磷和iPTH，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；碳酸鈣組血清鈣、鈣磷乘積高于碳酸鑭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；碳酸鑭組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分較治療前有進(jìn)展（-288.9±1 176.4），碳酸鈣組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分較治療前進(jìn)展了（107.1±559.6），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；兩組CAC進(jìn)展率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LC-6.4%，CC41.2%，P=0.024)。結(jié)論碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化，而碳酸鈣不能。

血液透析；碳酸鑭；碳酸鈣；冠狀動(dòng)脈鈣化

長(zhǎng)期使用含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣（calcium carbonate，CC），是導(dǎo)致血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展的原因[6]。碳酸鑭（lanthanum carbonate，LC）是一種能有效控制血清磷水平的新型磷結(jié)合劑，與傳統(tǒng)磷結(jié)合劑碳酸鈣比較，能有效降低血磷和iPTH，而不升高血清鈣水平[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鑭能有效地降低血清磷及血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（Fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23），而碳酸鈣并不能減少血清FGF-23[8]。FGF-23與冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展密切相關(guān)[9-10]。

但是碳酸鑭能否延緩血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化還需要進(jìn)一步的研究，多層螺旋CT（Multi-slice spiral computed tomography，MSCT）是一種無(wú)創(chuàng)性的測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化的方法，與冠狀動(dòng)脈造影有同樣好的價(jià)值[11]。筆者對(duì)本院血液透析中心52例服用碳酸鑭與碳酸鈣的患者進(jìn)行隨訪觀察，定期監(jiān)測(cè)血清Ca、血清P、全段甲狀旁腺激素水平,共有42例患者完成研究，其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取湖南省人民醫(yī)院維持性血液透析患者52例。其中男34例，女18例；隨機(jī)分為碳酸鑭組和碳酸鈣組，每組26例，接受治療1年，42例完成研究，碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。初始服藥為碳酸鑭每次500 mg，每日2次，飯中嚼服；碳酸鈣每次600 mg，每日2次，飯后口服。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，規(guī)律行血液透析治療，2～3次/周，入組前均接受碳酸鈣和阿法骨化醇治療，入組后碳酸鑭組停止服用碳酸鈣。②通過(guò)飲食控制及接受傳統(tǒng)磷結(jié)合劑碳酸鈣后血清磷＞1.77 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)其他新型磷結(jié)合劑治療；②腫瘤；③嚴(yán)重的胃腸道疾病、肝病及內(nèi)分泌疾??；④心率失常者。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)所有患者治療前兩個(gè)月每?jī)芍軝z測(cè)血清Ca、血清P，兩個(gè)月后檢測(cè)全段甲狀旁腺激素（iPTH），以后每個(gè)月檢測(cè)血清Ca、血清P，每3個(gè)月檢測(cè)iPTH，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整碳酸鈣、碳酸鑭劑量。在開(kāi)始服藥時(shí)于最大透析間隔，清晨空腹抽血檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、白蛋白（ALB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分使用日本東芝制造64層螺旋CT（MSCT），由影像科醫(yī)師操作，使用CT掃描機(jī)制造商提供的專用測(cè)量軟件進(jìn)行鈣化評(píng)分，鈣化斑塊定義為病變的CT密度≥130 HU，且面積≥1 mm2，關(guān)注的血管包括冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈。鈣化積分計(jì)算：測(cè)量發(fā)生鈣化病變的面積乘以鈣化灶峰值記分，每1個(gè)斷層圖像獨(dú)立分析，將所有斷層的鈣化分?jǐn)?shù)相加得到的總分即為該患者的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，代表以上關(guān)注血管的總鈣化負(fù)荷[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

護(hù)理臨床帶教作為護(hù)理教學(xué)中的重要部分，其教學(xué)質(zhì)量直接影響著工作人員業(yè)務(wù)水平及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量[1]。目前，護(hù)理人員學(xué)歷包括大專、本科等，不論學(xué)歷高低，其均承擔(dān)相同的工作任務(wù)，未考慮其能力、學(xué)歷差異，這極易影響其工作積極性，尤其是高學(xué)歷者。文章旨在分析分層次教學(xué)目標(biāo)管理模式應(yīng)用于護(hù)理臨床帶教中的效果。

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者在年齡、性別、透析齡、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)、心率及一般生化資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2.1 治療前后血清磷水平治療前，碳酸鑭組血清磷為（2.46±0.39）mmol/L，碳酸鈣組血清磷為（2.46± 0.29）mmol/L，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組為（1.48±0.58）mmol/L，碳酸鈣組為（1.52±0.21）mmol/L，兩組較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 治療前后血清鈣水平治療前，碳酸鑭組與碳酸鈣組血清鈣水平分別為（2.46±0.17）和（2.45± 0.15）mmol/L，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組血清鈣水平（2.30±0.14）mmol/L，碳酸鈣組血清鈣水平（2.58±0.20）mmol/L，碳酸鑭組較碳酸鈣組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較（±s）

注：?兩兩比較，P＞0.05

組別治療前治療后P值碳酸鑭組血清磷/（mmol/L）2.46±0.391.48±0.580.012碳酸鈣組血清磷/（mmol/L）2.46±0.291.52±0.210.021 P值0.74?0.85?碳酸鑭組血清鈣/（mmol/L）2.46±0.172.30±0.140.019碳酸鈣組血清鈣/（mmol/L）2.45±0.152.58±0.200.023 P值0.91?0.027碳酸鑭組鈣磷乘積/（mmol2/L2）5.80±1.003.40±0.720.017碳酸鈣組鈣磷乘積/（mmol2/L2）6.02±0.903.92±0.620.008 P值0.49?0.036?碳酸鑭組iPTH/（pg/ml）542.42±609.05 188.5±133.00.004碳酸鈣組iPTH/（pg/ml）607.42±678.39 208.6±110.00.002 P值0.23?0.11?

2.2.3 治療前后鈣磷乘積治療前，碳酸鑭和碳酸鈣組血清鈣磷乘積分別為（5.80±1.00）和（6.02± 0.90）mmol2/L2，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組鈣磷乘積為（3.40±0.72）mmol2/L2，碳酸鈣組鈣磷乘積為（3.92±0.62）mmol2/L2，兩組較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.4 治療前后甲狀旁腺激素水平治療1年后，碳酸鑭iPTH水平從（542.42±609.05）下降至（188.5± 133.0）pg/ml；碳酸鈣組iPTH從（607.42±678.39）降至（208.6±110.0）pg/ml，治療后兩組iPTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分

42例患者完成本次研究，治療1年后行64層螺旋CT（MSCT）檢查，其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。治療前總的CACS為（1 742.5±2 151.4），碳酸鑭組（1928.4±2383.8），碳酸鈣組（1588.9±1980.5）；治療1年后總的CACS為（1 650.7±2137.4），碳酸鑭組為（1 639.5±2189.5），碳酸鈣組為（1 696±1 890.3），碳酸鑭組CACS進(jìn)展（-288.9±1 176.4），碳酸鈣組CACS進(jìn)展（107.1±559.6），兩組CACS進(jìn)展比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），見(jiàn)表3?？偟腃ACS進(jìn)展率為36.8%，其中碳酸鑭組CACS進(jìn)展率為-6.4%，碳酸鈣組CACS進(jìn)展率為41.2%，兩組CACS進(jìn)展率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024），見(jiàn)附圖。

表3 兩組治療前后CACS評(píng)分（±s）

表3 兩組治療前后CACS評(píng)分（±s）

注：CACS冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，△CACS治療后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分進(jìn)展

組別治療前CACS治療后CACS△CACS總病例（n=42）1 742.5±2 151.4 1 650.7±2 137.4碳酸鑭（n=19）1 928.4±2 383.8 1 639.5±2 189.5-288.9±1 176.4碳酸鈣（n=23）1 588.9±1 980.5 1 696.0±1 890.3107.1±559.6

附圖 LC與CC治療前后CACS評(píng)分進(jìn)展率

2.4 臨床癥狀觀察

治療期間，碳酸鑭組有2例死亡，5例由于不良反應(yīng)退出研究，碳酸鈣組1例死亡，2例由于不良反應(yīng)退出研究，余生存良好。肺炎、腹痛、食欲下降、便秘、頭痛、心律失常及水腫發(fā)生的情況見(jiàn)表4。

表4 治療期間不良反應(yīng)比較例（%）

3 討論

慢性腎功能不全血液透析患者鈣磷代謝紊亂是常見(jiàn)并發(fā)癥，ML發(fā)現(xiàn)[13]血液透析患者都有高磷血癥的發(fā)生，血清磷本身就是一個(gè)重要的炎癥來(lái)源，可以增加血液透析患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上通過(guò)限制食物中磷的攝入及血液透析很難將血清磷控制在一個(gè)目標(biāo)值范圍，幾乎所有患者都需要口服磷結(jié)合劑。碳酸鈣是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的磷結(jié)合劑，它能有效地降低血清磷、甲狀旁腺激素水平。但是服用大量鈣劑會(huì)引起鈣超負(fù)荷，多余的鈣沉積于心臟和血管，引起心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、外周動(dòng)脈鈣化[14]，盡管在透析中使用低鈣透析液（1.25 mmol/L）。最終，血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展不可避免，并且由于服用含鈣的磷結(jié)合劑所致的鈣超負(fù)荷加速其進(jìn)展，因此，在關(guān)注控制血清磷的同時(shí)，也要密切關(guān)注血清鈣水平。

碳酸鑭作為一種非鈣非鋁的新型磷結(jié)合劑，研究證實(shí)其治療的耐受性、安全性及降低血磷的效果要優(yōu)于碳酸鈣，且其不升高血清鈣水平[15]，但碳酸鑭對(duì)于改善血管鈣化方面研究不多。RUSSO發(fā)現(xiàn)[16]，血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展較非透析患者快，多伴有明顯臨床癥狀。已有研究表明，與碳酸鈣比較，新型磷結(jié)合劑司維拉姆可以延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展[17]。碳酸鑭同樣為第3代磷結(jié)合劑，它對(duì)磷的結(jié)合能力比司維拉姆強(qiáng)，而不良反應(yīng)較司維拉姆小[18]。但是關(guān)于碳酸鑭能否延緩血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化還不明確，僅有少量研究表明碳酸鑭延緩主動(dòng)脈瓣鈣化[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鑭在減低血磷的同時(shí)不升高血清鈣水平，而使用碳酸鈣1年后患者血清鈣水平升高，碳酸鈣組血清鈣磷乘積高于碳酸鑭組。1年后碳酸鑭組冠狀動(dòng)脈鈣化積分較治療前減低，碳酸鈣組較治療前升高。因此可以得出結(jié)論碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化，而碳酸鈣不能。本次研究還存在一些不足之處，樣本量較小，隨訪觀察時(shí)間不長(zhǎng)，由于碳酸鑭是一種含金屬的復(fù)合物，長(zhǎng)期使用可能引起鑭的沉積或毒性作用。早期關(guān)于碳酸鑭動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道[20]，鑭可沉積于尿毒癥小鼠的骨骼和肝臟中，MAKINO[21]最新的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌病人的胃黏膜中有大量鑭沉積。本次研究還發(fā)現(xiàn)有些患者服用碳酸鑭后出現(xiàn)惡心、腹痛等不良反應(yīng)。因此，與碳酸鈣比較，碳酸鑭能否長(zhǎng)期改善血液透析患者疾病預(yù)后及生存率還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究。

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（張蕾 編輯）

Comparision of impact of lanthanum carbonate and calcium carbonate on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients

Meng-di YU,Sha-xi OUYANG,Li LUO,Fei PENG
(Department of Nephrology,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To compare the impact of lanthanum carbonate(LC)and calcium carbonate(CC) on the progression of coronary artery calcification(CAC)in hemodialysis patients.【Methods】A total of 52 maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia were randomly divided into two groups treated with lanthanum carbonate and calcium carbonate respectively for one year.Serum calcium,serum phosphorus and entire section levels of parathyroid hormone(iPTH)were monitored regularly.Totally 42 patients completed the study,among which 19 were from the LC group and 23 from the CC group；they had multi-slice CT(MSCT) scanning and coronary artery calcium score(CACS)evaluation before treatment and 1 year after treatment.【Results】Lanthanum carbonate and calcium carbonate effectively reduced serum phosphorus and iPTH.Serum P and iPTH levels were similar in both groups during the study period,but serum calcium and calciumphosphorus product in the calcium carbonate group were higher than those in the lanthanum carbonate group, the differences were statistically significant.Coronary artery calcification score in the lanthanum carbonate group increased by(-288.9±1,176.4),that in the calcium carbonate group increased by(107.1±559.6),the difference was statistically significant(P=0.036).The difference in CAC progression rate between both groups was significant(LC-6.4%,CC 41.2%,P=0.024).【Conclusion】LC can delay the progression of CAC in hemodialysis patients compared with CC.

hemodialysis；lanthanum carbonate；calcium carbonate；coronary artery calcification

R459.5

B

1005-8982（2015）30-0081-05

2015-06-11

歐陽(yáng)沙西，Tel：13974883520；E-mail：88580061@qq.com