楊名輝，王巖莉，舒明芳，孫長壽，崔軍

（1.山東省濱州市人民醫(yī)院口腔科，山東 濱州 256610；2.山東省濟南市口腔醫(yī)院，山東 濟南 250001；3.山東省無棣縣結(jié)核病防治所，山東 無棣 251900）

·新進展研究·

平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體與軟組織水平種植體對后牙區(qū)種植體頸部骨量保存影響的對比研究

楊名輝1，王巖莉1，舒明芳1，孫長壽2，崔軍3

（1.山東省濱州市人民醫(yī)院口腔科，山東 濱州 256610；2.山東省濟南市口腔醫(yī)院，山東 濟南 250001；3.山東省無棣縣結(jié)核病防治所，山東 無棣 251900）

目的通過建立兩組臨床種植修復(fù)模型，采用影像學(xué)方法比較平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體與軟組織水平種植對種植體頸部骨量保存的影響。方法選擇2009年1月-2012年12月60例在濱州市人民醫(yī)院口腔科門診就診的單顆后牙缺失的患者，隨機分為A、B兩組，均采用種植修復(fù)。對照組A組應(yīng)用的是韓國DIO公司生產(chǎn)的軟組織水平種植體（IFI），實驗組B組植入的是韓國DIO公司生產(chǎn)的平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體（SM）。修復(fù)后觀察12個月并于12個月時拍攝根尖片，與修復(fù)后即刻拍攝的根尖片相比較，觀察種植體頸部骨量吸收的情況。結(jié)果兩組患者種植體均無松動，種植體周圍軟組織無紅腫、溢膿等感染的現(xiàn)象發(fā)生，種植體與骨組織形成良好的骨結(jié)合，成功率100%，患者對種植效果滿意。種植體頸部骨組織保存的評價：修復(fù)前A、B兩組種植體頸部周圍骨吸收比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），修復(fù)后1年種植體頸部骨吸收存在明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論在本實驗觀察范圍內(nèi)，平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體在對后牙修復(fù)后種植體頸部骨量保存方面優(yōu)于軟組織水平種植體，其遠期效果有待進一步觀察。

平臺轉(zhuǎn)移；種植體；骨吸收

從上世紀30年代開始，牙種植技術(shù)就已經(jīng)開始萌芽并高速發(fā)展，特別是到50年代中期，BRANEMARK教授骨結(jié)合理論的提出為口腔種植事業(yè)的發(fā)展奠定堅實的理論基礎(chǔ)，實現(xiàn)牙種植的又一次飛躍。種植體頸部牙槽骨的存在是否是種植體能否得以長期存留的關(guān)鍵因素，種植體修復(fù)一年后種植體頸部周圍骨吸收1.2 mm，以后每年吸收不超過0.1 mm，這已被作為種植修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。本實驗采用韓國DIO公司生產(chǎn)的軟組織水平種植系統(tǒng)（IFI）和平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植系統(tǒng)（SM）。通過建立兩組臨床模型，運用影像學(xué)觀察方法，研究軟組織水平種植體和平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體對保存種植體頸部牙槽骨骨量的影響，并進一步探討平臺設(shè)計的骨水平種植體防止種植體頸部骨喪失的機制，從而為種植體頸部設(shè)計及與基臺的連接方式設(shè)計提供理論依據(jù)，達到延長種植體使用壽命的目的。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

本實驗應(yīng)用的是韓國DIO公司生產(chǎn)的SM種植系統(tǒng)和IFI種植系統(tǒng)，種植體表面均為IBM表面。

1.2 研究對象

收集2009年1月-2012年12月在濱州市人民醫(yī)院口腔科門診就診的60例單顆后牙缺失的患者。其中男31例，女29例，年齡19～45歲，平均（34.6±0.48）歲，隨機分為兩組，對照組30例，實驗組30例，全部簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲之間；②受試者均為單顆后牙缺失并符合種植要求，無需植骨、上頜竇提升及骨擠壓等骨增量手術(shù)，無全身及局部禁忌證。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管疾病患者；②慢性肝腎功能不全患者；③有精神疾病患者；④糖尿病患者；⑤過敏體質(zhì)患者；⑥血液病患者；⑦孕婦及哺乳期婦女；⑧磨牙癥患者；⑨重度牙周炎患者。

1.3 實驗分組

A組（對照組）：DIO IFI種植系統(tǒng)，軟組織水平種植體。B組（實驗組）：DIO SM種植系統(tǒng)，平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體。

1.4 實驗方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者提前做好術(shù)前生化、免疫、血常規(guī)、血凝分析及血壓等檢查。術(shù)前一周做全口潔治，術(shù)前0.5 h 1%雙氧水漱口1 min。

1.4.2 手術(shù)過程常規(guī)消毒、鋪無菌巾，4%阿替卡因局部浸潤麻醉，切口設(shè)計為“H”形切口，用15號刀片切開術(shù)區(qū)黏膜達骨面，用剝離器翻開黏骨膜瓣，完整暴露牙槽嵴頂并用刮治器清除鄰牙根面的菌斑牙石及牙槽嵴頂?shù)娜庋拷M織。根據(jù)預(yù)先分組情況及實驗設(shè)計要求分別用相對應(yīng)的種植專用工具，制備種植體窩洞（制備種植體窩洞時，注意要用低溫生理鹽水降溫），植入與實驗要求相對應(yīng)的種植體，種植體頸部邊緣與頸部周圍牙槽骨平齊，A組患者直接置對應(yīng)的愈合基臺，B組患者應(yīng)用種植體內(nèi)封閉螺絲，嚴密縫合軟組織切口。

1.4.3 種植體2期手術(shù)B組上頜種植術(shù)后3個月、下頜種植術(shù)后2個月行種植2期手術(shù)。4%阿替卡因（必蘭）局部浸潤麻醉，在種植體內(nèi)封閉螺絲處牙齦做“十”字形切口（目的是保留更多的牙齦組織），用剝離器剝離牙齦，僅暴露種植體內(nèi)封閉螺絲，取出后放置與牙齦厚度對應(yīng)的愈合基臺（1、2、3、4、5 mm）。

1.4.4 冠修復(fù)A組上頜術(shù)后3個月，下頜術(shù)后2個月硅橡膠取精確模型，根據(jù)種植體、患者牙齦厚度及實驗設(shè)計要求選擇相對應(yīng)的修復(fù)基臺，純鈦烤瓷冠永久修復(fù)。B組2期手術(shù)后2周硅橡膠取精確模型，根據(jù)種植體、患者牙齦厚度及實驗設(shè)計要求選擇相對應(yīng)的修復(fù)基臺，純鈦烤瓷冠永久修復(fù)，均即刻拍攝根尖片。

1.4.5 復(fù)診修復(fù)后1個月、修復(fù)后12個月分別復(fù)診拍攝全景片和根尖片并用牙片機拍攝系統(tǒng)所帶的測量系統(tǒng)測量并記錄種植體頸部骨高度（測量種植體近遠中骨高度，取其平均數(shù)值）。

1.5 觀察指標(biāo)

在種植體植入后即刻、3、6、12個月、功能負重后即刻及功能負重后12個月，應(yīng)用同一牙片機（法國塞特利公司生產(chǎn)的X-MIND DC牙片機），在保持前后拍攝牙片時的放射條件（60 kV，4 mA，曝光時間上頜0.25s，下頜0.32s）及操作人員不變的情況下，應(yīng)用平行投照法拍攝根尖片，并獲取數(shù)字圖像，用拍攝系統(tǒng)自帶的測量工具測量種植體功能負重后12個月種植體頸部近遠中牙槽骨吸收的數(shù)值。

用牙片機拍攝系統(tǒng)自帶的測量工具測量種植體肩臺（implant shoulder，IS）到種植體骨結(jié)合冠方最高點（the most coronal level of bone in contact with the implant，CLB）的數(shù)值，它能真實反映種植體頸部骨吸收的程度，指的是從IS到CLB的垂直距離。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行One-way ANOVA分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

共植入60枚種植體，臨床檢查所有種植體在觀察期內(nèi)均無感染及脫落，種植體與骨組織結(jié)合牢固、無松動，叩診呈清脆的實音。種植體周圍軟組織無明顯炎癥，種植體留存率為100%。修復(fù)后正常行使咬合功能，無早接觸點及副功能咬合。

2.2 種植體的類型和分布

對照組A組共植入30枚DIO-IFI種植體，直徑為4.1～5.3 mm，長度為10 mm。實驗B組共植入30枚DIO-SM種植體，直徑為4.1～5.3 mm，長度為10 mm。種植部位見表1。

表1 種植部位分布情況

2.3 種植體頸部牙槽骨吸收評價

種植體植入后及修復(fù)后即刻、修復(fù)后1年拍攝根尖片，測量修復(fù)前后及負重1年后種植體頸部牙槽骨吸收情況。A、B兩組間的種植體在修復(fù)前種植體頸部牙槽骨吸收量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2；功能負重12個月后種植體頸部牙槽骨吸收量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 修復(fù)前頸部骨吸收量比較（mm±s）

表2 修復(fù)前頸部骨吸收量比較（mm±s）

注：?兩組比較，P＞0.05

組別n骨喪失量A 300.30±0.04 B 300.25±0.05?

表3 修復(fù)后1年頸部骨吸收量比較（mm±s）

表3 修復(fù)后1年頸部骨吸收量比較（mm±s）

注：?兩組比較，P＜0.05

組別n骨喪失量A 301.72±0.32 B 300.69±0.13?

3 討論

種植體的遠期成功率在很大程度取決于種植體頸部牙槽骨和軟組織的健康，既往的種植體設(shè)計存在不少問題，導(dǎo)致種植修復(fù)后種植體頸部會出現(xiàn)骨吸收和隨之而來的種植體冠根比例失調(diào)、牙間乳頭缺如等現(xiàn)象，而且一度被認為是不可避免的。種植體嵴頂部生物學(xué)寬度概念的形成促進了種植體設(shè)計理念的產(chǎn)生：種植體與上部基臺的平臺轉(zhuǎn)移連接方式。平臺轉(zhuǎn)移的概念包括直徑大的種植體采用直徑小的基臺，從而基臺種植體的連接部邊緣向中線遷移，如Ankylos、DIO-SM系統(tǒng)等，以高度密合的莫氏錐度結(jié)構(gòu)形成的平臺轉(zhuǎn)移連接結(jié)構(gòu)；另外就是由原來的外連接轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)連接，從而發(fā)生平臺高度的轉(zhuǎn)移，如ITI、DIO-IFI種植系統(tǒng)內(nèi)連接抗旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)，有利于加強上部結(jié)構(gòu)的固位力，分散咬合應(yīng)力，減少種植體頸部骨吸收的發(fā)生。本研究使用的DIO系統(tǒng)為根形結(jié)構(gòu)，SM系統(tǒng)為骨水平、內(nèi)連接莫氏錐度結(jié)構(gòu)形成的平臺轉(zhuǎn)移連接結(jié)構(gòu)設(shè)計，IFI系統(tǒng)為軟組織水平、內(nèi)連接平臺高度的轉(zhuǎn)移設(shè)計。兩種不同設(shè)計的種植體臨床應(yīng)用的比較，可以客觀的反應(yīng)后牙區(qū)骨水平種植體與軟組織水平種植體對種植體周圍骨吸收的影響差別。

生物學(xué)寬度是指從天然牙齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離，其寬度約為2.04 mm，其中結(jié)合上皮大約0.97 mm，纖維結(jié)締組織大約1.07 mm寬度。種植體與天然牙類似，同樣有一個固定長度的生理性結(jié)構(gòu)，在種植體頸部形成一個生理性袖口封閉區(qū)[2]，由約3 mm的上皮組織和結(jié)締組織構(gòu)成[3-5]，可以分為齦溝深度、上皮附著及黏附在種植體表面的結(jié)締組織，它能對齦牙結(jié)合部起保護作用，免受微生物的侵犯[6]。種植體的生物學(xué)寬度改變是引起早期種植體頸部周圍牙槽骨吸收的主要原因，種植體生物學(xué)寬度的位置決定種植體頸部牙槽骨吸收程度，種植體生物學(xué)寬度越靠近根方，種植體頸部骨喪失越嚴重，反之亦然。生物學(xué)寬度受軟組織水平種植體光滑-粗糙面交界的位置、骨水平種植體植入后種植體-基臺交界處的位置關(guān)系、微縫隙以及種植體周的軟組織厚度等因素的影響。軟組織水平種植體是一種垂直向的生物學(xué)寬度，正常情況下，其深度應(yīng)該在種植體光滑-粗糙面交界的位置，隨著種植體頸部牙槽骨的不斷喪失，其生物學(xué)寬度的位置不斷向根方移動。而平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的種植體，既有傳統(tǒng)的垂直向生物學(xué)寬度，又有種植體肩臺部位水平向的生物學(xué)寬度，即：在縮窄的基臺周圍形成水平向生物學(xué)寬度，減少為獲得垂直向生物學(xué)寬度而導(dǎo)致的種植體邊緣骨吸收[7-8]。平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的種植體其頸部的肩臺不僅可以為軟組織附著提供表面，還可以限制上皮組織向種植體根方生長，在種植體肩臺部位形成一個良好的生物學(xué)封閉區(qū)，迫使位于種植體-基臺連接處的炎癥細胞向種植體中軸方向移動，遠離種植體頸部周圍的牙槽嵴頂，使其免受炎癥細胞的侵潤，降低種植體周圍炎的發(fā)生率，有效地防止和減少種植體頸部周圍牙槽骨的吸收。在本實驗研究中可觀察到，具有平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的DIO-SM系統(tǒng)在植入并功能負重1年后，種植體頸部的邊緣骨吸收緩慢，甚至有的病例還出現(xiàn)種植體平臺上有不同程度的骨增長現(xiàn)象。而與之相反的是DIO-IFI系統(tǒng)在負重后種植體頸部骨組織可觀察到明顯的骨吸收。由此筆者推斷，由于平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的種植體的垂直向生物學(xué)寬度發(fā)生改變，而使其生物學(xué)寬度趨于穩(wěn)定，從而減少因垂直向生物學(xué)寬度改變而導(dǎo)致的種植體頸部周圍牙槽骨的吸收。但兩者間的因果關(guān)系尚待進一步的研究。

種植體在行使功能時會對周圍骨組織產(chǎn)生各種各樣的力，如：剪切應(yīng)力、壓應(yīng)力等。傳統(tǒng)設(shè)計的種植體由于IAJ與周圍骨直接接觸，應(yīng)力集中于種植體頸部周圍，對頸緣骨組織產(chǎn)生較大的應(yīng)力，從而導(dǎo)致種植體頸部周圍骨組織的吸收。有研究表明，所有連接方式的種植體最大應(yīng)力值均位于螺釘頭部與螺桿交界處和種植體第一個螺紋處[9]。KING等[10]通過三維有限元建模對平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計種植體進行生物力學(xué)分析表明，DIO-SM種植體其平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計使種植體頸部應(yīng)力發(fā)生改變，這樣的設(shè)計有利于避免種植體頸部骨組織內(nèi)部應(yīng)力過大，維護其頸部牙槽骨的高度[11]。與軟組織水平種植體相比，其應(yīng)力向種植體中軸方向移動，并將應(yīng)力均勻分散，減少種植體頸部皮質(zhì)骨因應(yīng)力集中而導(dǎo)致的骨吸收。本實驗觀察認為，骨水平種植體平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計在功能負重1年后，其頸部骨組織的吸收與傳統(tǒng)軟組織水平的種植體存在著明顯差異，其原因之一可能正是由于將所受之應(yīng)力向種植體中央轉(zhuǎn)移并進行均勻地分散，從而減少頸部骨組織的吸收，維持其頸部牙槽骨的高度。

本研究提示，經(jīng)過臨床應(yīng)用，平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)設(shè)計的骨水平種植體與軟組織水平種植體在修復(fù)后牙缺失方面相比能有效防止種植體頸部周圍牙槽骨的吸收，進而有利于軟組織的健康，避免食物嵌塞的發(fā)生，從而提高種植修復(fù)短期的成功率。由于本研究受患者數(shù)量和隨訪時間的限制，平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計的骨水平種植體在修復(fù)后牙的遠期療效，還有待通過增加樣本量，延長觀察時間等方法來進一步研究和證實。

[1]MANZ MC.Factor associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study[J].Ann Periodontol, 2000,5(1):137-151.

[2]LUONGO R,TRAINI T,GUIDONE PC,et al.Hard and soft tissue responses to the platform-switching technique[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2008,28(6):551-557.

[3]BERGLUNDH T,LINDHE J,ERICSSON I,et al.The soft tissue barrier at implants and teeth[J].Clin Oral Implants Res,1991,2 (2):81-90.

[4]LINDHE J,BERGLUNDH T,ERICSSON I,et al.Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues.A study in the beagle dog[J].C1in Oral Implant Res,1992,3(1):9-16.

[5]IRFAN AHMAD.Prosthodontics at a Glance[M].Wiley-Blackwell, 2012:128.

[6]WEBER HP,BUSER D,DONATH K,et al.Comparsion of healed tissues adjacent to submerged and non-submerged unloaded titanium dentalimplants.A histometric study in beagle dogs[J].Clin Oral Implants Res,1996,7(1):11-19.

[7]VELA-NEBOTX,RODRGUEZ-CIURANAX,RODADOALONSO C,et a1.Benefits of an implant platform modification technique to reduce crestal boneresorp-tion[J].Implant Dent, 2006,15(3):313-320

[8]GARDNER DM.Platform switching as a means to achieving implant esthetics[J].NY State Dent J,2005,71(3):34-37

[9]王茜,王聰,王少安,等.種植體-基樁界面結(jié)構(gòu)的三維有限元應(yīng)力分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(8):947-948.

[10]KING GN,HERMANN JS,SCHOOLFIELD JD,et al.Influence of the size of the microgap on crestal bone levels in nonsubmerged Dental implants:a radiographic study in the canine mandible[J].J Periodontol,2002,73(10):1111-1117.

[11]鄭軍,趙保東,李寧毅,等.前牙美學(xué)區(qū)即刻種植的臨床療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2007,47(7):21-22.

（張蕾 編輯）

Comparative research of bone preservation in implant area of posterior teeth between bone level implant with platform switching technique and soft tissue level implant

Ming-hui YANG1,Yan-li WANG1,Ming-fang SHU1,Chang-shou SUN2,Jun CUI3
(1.Department of Stomatology,Binzhou People's Hospital,Binzhou,Shandong 256610,P.R. China;2.Jinan Stomatologic Hospital,Jinan,Shandong 250001,P.R.China;3.Wudi Institute for Tuberculosis Control,Wudi,Shandong 251900,P.R.China)

【Objective】To establish two groups of clinical implant prosthesis models,and compare bone preservation in implant neck area between bone level implant with platform switching technique and soft tissue level implant.【Methods】Totally 60 patients with single tooth missed were collected in the Dental Clinic of Binzhou People's Hospital from Jan.2009 to Dec.2012 and divided into group A and group B,then implant restoration was adopted for them.As the control group,the group A used soft tissue level implants which were produced in Korea DIO(IFI),while the group B used bone level implants(SM)with platform switching technique.X-ray was taken immediately after the repair.The bone absorption of the implant neck was compared from tooth apex films taken immediately after the repair and 12 months later.【Results】The patients of neither group had loosening of the implants or infection such as swelling and pyorrhea in soft tissue around the implants.The bone and implants formed good bone union with 100%of successful rate,and all the patients satisfied with the effect of implanting.Evaluation of the bone tissue preservation in implantneck:the bone resorption around the implant was not significantly different between the groups A and B before the repair(P＞0.05),while the implant neck bone resorption was significantly different one year after the permanent restoration(P＜0.05).【Conclusions】Bone level implant with platform switching technique is superior to soft tissue level implant in bone preservation within the scope of this experimental observation,but the long-term effect needs further study.

platform switching；implant；bone absorption

R78

B

1005-8982（2015）30-0049-04

2015-02-05

崔軍，Tel：18678862516