于立斌

黑龍江省肇東市人民醫(yī)院，黑龍江 肇東 151100

復(fù)雜膽囊結(jié)石一般伴有膽囊水腫、萎縮、膽囊三角粘連、膽囊動(dòng)脈或膽囊管變異［1］。膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增加而增加，發(fā)病多與妊娠、肥胖、飲食等有關(guān)，同時(shí)與遺傳也有很大關(guān)系，且膽囊結(jié)石在種族之間的差異較為明顯。由于復(fù)雜膽囊結(jié)石會增加腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的難度，所以選擇合適的手術(shù)方案將嚴(yán)重影響治療效果。筆者對40例復(fù)雜膽囊結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療、觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2013年5月到2014年5月進(jìn)行治療的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者80例，所有患者均經(jīng)過腹部B 超、CT 等檢查確診。患者均表現(xiàn)為典型膽囊炎癥狀，如右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。其中男性患者38例，女性患者42例，年齡為18～67 歲，平均年齡為(38.2±4.5)歲。其中屬于疤痕化、Calot 三角粘連患者16例，屬于膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎18例，屬于急性化膿性膽囊炎并結(jié)石46例。將患者隨機(jī)分成對照組和觀察組各40例，兩組患者在性別、年齡、等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］膽囊炎性水腫、萎縮情況嚴(yán)重。膽囊三角粘連、膽囊纖維化嚴(yán)重。膽囊前后三角區(qū)無清晰界限，剝離困難。

1.3 治療方法 所有患者均采用俯臥位、氣管插管全麻，利用四孔法手術(shù)。對照組40 患者采取腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)。首先探查膽囊周圍結(jié)構(gòu)組織，從膽囊底部距膽囊床約0.5cm 至Calot 三角區(qū)用電鉤剝離膽囊，分離膽囊動(dòng)脈并灼凝，游離出膽囊管并切除，最后移除膽囊，若粘連太嚴(yán)重，首先應(yīng)對膽囊管進(jìn)行探明，然后進(jìn)行夾閉，采用常規(guī)方法放置引流管。觀察組進(jìn)行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，首先通過分離大網(wǎng)膜、胃、十二指腸和膽囊表面的粘連，確定膽囊與膽囊管的交接部。膽囊三角并不一定要進(jìn)行解剖分離，切開膽囊底部并吸盡膽汁，由膽囊底部逆行切除膽囊和膽囊前壁，對膽囊黏膜用電凝灼燒。游離壺腹部殘余壁，游離時(shí)與膽囊動(dòng)脈與膽囊管可予以切除。三角解剖不清則直接于黏膜面對對膽囊管內(nèi)扣進(jìn)行縫合，并進(jìn)行止血。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及出院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對比采用t 檢驗(yàn);P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血和感染等并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，觀察組未發(fā)生殘留小膽囊、梗阻等并發(fā)癥，對照組患者有2例發(fā)生殘留小膽囊并發(fā)癥。

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間及出院時(shí)間均明顯低于對照組。兩組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)對照 (±s)

表1 兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)對照 (±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

復(fù)雜膽囊結(jié)石手術(shù)出現(xiàn)困難的主要原因是解剖的層次不清，只有準(zhǔn)確的判斷病情，選擇合適的手術(shù)方式，才能確保治療效果。腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床治療上，具有非常良好的適應(yīng)性，一般急性、慢性膽囊炎結(jié)石或部分綜合征患者手術(shù)均采用腹腔鏡。早期復(fù)雜膽囊結(jié)石的患者的的膽囊表現(xiàn)為急性水腫或三角粘連，但有明顯解剖層次，隨著病情加重，膽囊炎性水腫吸收，解剖層次不清晰，手術(shù)困難變大［3］。所以對于復(fù)雜膽囊結(jié)石患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。復(fù)雜膽囊結(jié)石患者的膽囊三角區(qū)的局部解剖關(guān)系尤為復(fù)雜，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)解剖主管道結(jié)構(gòu)比較困難，尤其是膽囊管和膽囊動(dòng)脈變異的患者，分離過程中難以辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，極易發(fā)生副損傷，如膽囊管損傷、十二指腸損傷、血管損傷等，后果嚴(yán)重的會發(fā)生大出血。

臨床上對于復(fù)雜膽囊結(jié)石的手術(shù)主要以腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)為主。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)為以膽囊底部為切入點(diǎn)，分離時(shí)從膽囊底部到膽囊壺腹部、膽囊頸部及膽囊管層層遞進(jìn)，可有效避免膽囊三角區(qū)層次不清，尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)容易引發(fā)的大出血。而該手術(shù)的主要缺點(diǎn)為在尋找膽囊漿膜下間腺以及進(jìn)行分離需要耗費(fèi)大量時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中補(bǔ)液量多。由于腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)不必要解剖分離膽囊三角區(qū)，可有效防止因?yàn)槿荜P(guān)系不清對膽管造成損傷，所以該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為防止大出血，操作簡便，減少副損傷，避免結(jié)石滑向膽總管，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在著一定的局限性。對于有嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等患者并不適用。

本次研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、患者腸胃恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對照組，研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)相比腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)能夠減少患者手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及患者恢復(fù)時(shí)間，對于復(fù)雜膽囊結(jié)石患者有顯著療效。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)對于復(fù)雜膽囊結(jié)石患者有良好的治療效果，值得臨床推廣使用。

［1］羅春梅，劉東濤，李兵，等.復(fù)雜膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的臨床療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，06 (12):791-793.

［2］楊光濤.膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，23 (22):34-35.

［3］譚勝華.復(fù)雜膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2012，21 (15):42-15.