高樹輝 劉漢宏 鄭志堅(jiān) 陳強(qiáng)鋒 黎子武 梁林國

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528031

肺炎支原體是嬰幼兒上呼吸道感染的主要病原體之一，該病原體介于病毒與細(xì)菌之間，無細(xì)胞壁，可經(jīng)鼻、口腔分泌物在空氣中傳播，通常引起支氣管炎、肺炎及其他各種以咳嗽為特征的肺外病變［1］。它所引起的人類支原體肺炎常見于兒童，約占肺炎的10%，其病理改變是以間質(zhì)性肺炎為主，有時(shí)并發(fā)支氣管肺炎，稱為原發(fā)性非典型肺炎［2］。其臨床癥狀較輕，病程較長且呼吸道癥狀重并可引起肺外并發(fā)癥，甚至遷延不愈，嚴(yán)重威脅著兒童的健康。有相關(guān)報(bào)道稱纖維支氣管鏡應(yīng)用于該病臨床有良好的療效，能明顯改善呼吸系統(tǒng)疾病的治療水平［3-4］。本研究主要通過對(duì)我院215例肺炎支原體感染兒童進(jìn)行觀察，探討纖維支氣管鏡技術(shù)對(duì)于兒童肺炎支原體感染的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年9月在我院治療的肺炎支原體感染兒童215例為觀察對(duì)象，所有患兒均符合以下支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①臨床表現(xiàn)為持續(xù)劇烈咳嗽、膿痰、血痰、頭痛、乏力等;②X 胸片檢查為肺紋理增多，肺實(shí)質(zhì)呈斑點(diǎn)狀，斑片狀或均勻模糊陰影;③周圍血白細(xì)胞總數(shù)正常或增多，以中性粒細(xì)胞為主;④血清學(xué)檢查:血清冷凝聚素滴度＞1:32，血清病原體抗體陽性，鏈球菌MG 凝集試驗(yàn)，效價(jià)≥1:40;⑤β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類有效。根據(jù)患兒是否進(jìn)行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗分為觀察組125例，其中經(jīng)X 線胸透檢查［5］確診為合并肺不張者97例;對(duì)照組90例，合并肺不張者73例。觀察組中男性患兒70例，女性患兒55例，年齡0～13 歲，平均(6.53±2.69)歲;對(duì)照組中男性患兒51例，女性患兒39例，年齡1～12 歲，平均年齡(6.47±2.78)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)所有患兒在其入院24h 后行纖支鏡術(shù)前常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查，觀察組患兒在入院1～6d 后經(jīng)家屬同意后進(jìn)行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，合并肺不張的患兒進(jìn)行1～4 次灌洗治療，對(duì)照組患兒則行支氣管沖洗少量液體注入支氣管和灌注大量的液體進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，所有患兒2 周后進(jìn)行復(fù)查。所有患兒都進(jìn)行呼吸道隔離，并給予充分休息、水分和營養(yǎng)，選用緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)卡巴匹林鈣、乙?；?、賴氨比林等進(jìn)行治療，及時(shí)清除鼻內(nèi)分泌物，以保持呼吸道通暢，切忌用水楊酸類藥物以防溶血。

1.3 檢查方法

1.3.1 纖維鏡檢查方法 在異丙酚為主的靜脈復(fù)合麻醉下，采用Olympus 公司生產(chǎn)的兩種型號(hào)為BF-P260F (外徑4.2mm)或PENTAX FB-10V (外徑3.6mm)纖維支氣管鏡，根據(jù)年齡大小和術(shù)中具體情況選擇不同的纖維支氣管鏡，小于3 歲的患兒采用外徑為3.6mm 的支氣管鏡，大于3 歲的患兒則采用3.6mm 或4.2mm 的支氣管鏡，然后，經(jīng)鼻、會(huì)厭到達(dá)氣管及各段、部分亞段開口，觀察病變部位情況。所有病例均予37℃生理鹽水0.5～1ml/kg 進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液收集于用硅油處理過的容器中，并記錄回收液量。術(shù)中予吸氧，當(dāng)氧飽和度(SpO2)小于85%時(shí)停止所有步驟。

1.3.2 支氣管肺泡灌洗液檢查 所有肺泡灌洗液標(biāo)本均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析:取肺泡灌洗液在離心半徑為10cm、轉(zhuǎn)速為1500r/min 的離心機(jī)下離心10min，沉渣用瑞士-姬姆薩染色法染色后在40 倍光鏡下計(jì)數(shù)400個(gè)細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。

1.3.3 分泌物檢查 患兒在入院1～6d 后經(jīng)家屬同意進(jìn)行治療。在患兒清晨剛醒而且未進(jìn)食前使用吸痰器在無菌操作下負(fù)壓抽取患兒支氣管粘稠分泌物并及時(shí)送檢。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)成分、臨床療效和肺復(fù)張情況。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［6］擬定，分為痊愈、顯效、有效、無效4 種，痊愈和顯效合為總有效率。痊愈:血象檢查、體溫、呼吸道癥狀及體征均恢復(fù)正常;顯效:體溫逐漸下降，但體征、呼吸道癥狀、血象檢查均未到達(dá)正常水平;有效:體溫沒有變化，但體征、呼吸道癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查中至少有一項(xiàng)好轉(zhuǎn);無效:體溫既不下降，體征、呼吸道癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查也無明顯改善。肺復(fù)張情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:患兒4 周后復(fù)查胸片，肺不張陰影面積幾乎不見則為完全復(fù)張，陰影面積縮小50%以上則為部分復(fù)張，陰影面積縮小不顯著或縮小小于50%則為未復(fù)張。肺復(fù)張率=完全復(fù)張率+部分復(fù)張率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 13.0 軟件分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)成分對(duì)比分析 觀察組與對(duì)照組經(jīng)肺泡灌洗后，回收的支氣管肺泡灌洗液分別為(54±17)%和(61±11)%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；厥找杭?xì)胞成分方面，觀察組總細(xì)胞數(shù)高于對(duì)照組，其中以中性粒細(xì)胞上升為主，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患兒臨床療效對(duì)比分析 觀察組痊愈率為80.80%，總有效率為100%，明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)，詳見表2。

表1 兩組患兒肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)成分比較 (±s)

表1 兩組患兒肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)成分比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較，* P＜0.05。

表2 兩組患兒臨床療效比較 ［例(%)］

2.3 兩組合并肺不張患兒肺復(fù)張情況對(duì)比分析 兩組患兒經(jīng)過治療后肺復(fù)張情況有明顯不同，觀察組合并肺不張患兒中只有3例患兒肺未復(fù)張，肺復(fù)張率為96.91%，明顯大于對(duì)照組的84.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 論)，詳見表3。

表3 兩組患兒肺復(fù)張情況比較 ［例(%)］

3 討論

肺炎支原體是支原體肺炎的病原體，它所引起的支原體肺炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，并可累及多個(gè)器官，嚴(yán)重者會(huì)危及生命，在極大程度上影響了兒童的健康成長［6］。由于支原體肺炎的早期臨床癥狀并不典型，X 線胸片檢查也可無特征性改變，所以容易發(fā)生誤診誤治，導(dǎo)致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是近年來支原體肺炎病發(fā)率逐漸上升，大多發(fā)生在兒童，可表現(xiàn)為肺實(shí)變、合并大量胸腔積液，甚至引起肺壞死、肺膿腫等，已引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注［7］。

肺炎支原體的致病機(jī)制主要是通過其表面的P1 蛋白緊密黏附于宿主細(xì)胞，進(jìn)而不斷增殖和進(jìn)行新陳代謝，通過其遺留的有毒代謝產(chǎn)物而直接損害宿主細(xì)胞［8］。本次研究中，所有患兒在纖維支氣管鏡鏡下均可見病變部位支氣管粘膜腫脹充血、粘膜上附有許多不一的粘性分泌物、管壁粘膜小結(jié)節(jié)突起等，這些均符合支原體肺炎的病理學(xué)改變特點(diǎn)［9］。這些改變是由于粘性分泌物引起局部段支氣管通氣不暢，甚至引起管腔狹窄和堵塞所致［10］。本次215例患兒肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分析中顯示，兩組患兒細(xì)胞總數(shù)上升，但觀察組患兒的細(xì)胞總數(shù)明顯多于對(duì)照組患兒，其中以中性粒細(xì)胞上升為主，說明支原體感染可使中性粒細(xì)胞激活，在支原體肺炎的發(fā)生、發(fā)展中有一定的影響。另外，觀察組中患兒上皮細(xì)胞的增多可能與支原體感染所引起受累部位的氣管壁水腫、潰瘍形成有關(guān)。此外，有研究報(bào)道支原體感染早期存在短期不明機(jī)制的免疫抑制現(xiàn)象，可以短暫抑制T 淋巴細(xì)胞功能和清除CD4 +T 細(xì)胞。本次研究中，肺泡灌洗液中的淋巴細(xì)胞減少，筆者認(rèn)為這可能與此有關(guān)。肺泡灌洗液中細(xì)胞成分的改變說明，支原體感染可導(dǎo)致病變部位的巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等細(xì)胞的增加和淋巴細(xì)胞減少，從而引起炎癥反應(yīng)。

及時(shí)清理分泌物，保持呼吸道通暢，提高抗生素療效，是治療肺炎支原體感染一種有效的方法。纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗是相對(duì)無創(chuàng)傷性的治療肺部疾病的一種方法，可以直視病灶部位，準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)炎性分泌物，防止炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收［11］，而且與支氣管沖洗少量液體注入支氣管和灌注大量液體進(jìn)行支氣管肺泡灌洗不同，它可以利用微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)等方面的檢驗(yàn)，還可為下呼吸道疾病的診斷和治療做出可靠的依據(jù)。另外，由于肺炎支原體引起的肺不張大多是晚發(fā)性的，大多數(shù)是可以通過纖支鏡局部生理鹽水的反復(fù)灌洗，充分清除氣道的粘稠分泌物及有害的病原微生物，迅速減輕臨床癥狀。本次研究中，觀察組中125例患兒經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療后痊愈率、合并肺不張患兒的肺泡復(fù)張率明顯高于對(duì)照組的。表明纖支鏡下支氣管肺泡沖洗治療兒童肺炎支原體感染，有較好療效，能促進(jìn)肺復(fù)張，縮短病程。

綜上所述，對(duì)于肺炎支原體感染患兒應(yīng)在早期采用纖維支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行治療，能促進(jìn)肺復(fù)張、改善預(yù)后，有利于控制感染，通暢氣道，縮短病程。

［1］劉坤鵬，陳蘭舉.肺炎支原體發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，13 (7):107.

［2］趙順英，馬云，張桂芳，等.兒童重癥支原體肺炎11例臨床分析［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2010，18 (7):414-416.

［3］張曉波，陸愛珍，王立波，等.肺炎支原體熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)在肺炎支原體感染中的診斷評(píng)價(jià)［J］.中華兒科雜志，2011，46 (6):425-445.

［4］LI J，CHEN ZX，WANG SH，et al.Clinical application application of flexible fiberoptic bronchoscope in pediatric respiratory diseases ［J］.China Jorunal of Endoscopy，2011，9 (4):4-6.

［5］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1204-1205.

［6］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2010-08-19.

［7］Ouchi k.The role of atypical pathogen:mycoplasma pneumo-niae and Chlamydia pneumoniae in the acute respiratory infec-tion in childhood ［J］.Jpn J Antibiot，2010，53 (Suppl B):13.

［8］梁昱，劉璽誠，江沁波.纖維支氣管鏡在兒童感染性肺不張治療中的應(yīng)用［J］.中華兒科雜志，2010，41 (9):649-651.

［9］許蔓春，馬恒顥，歐巧群，等.呼吸道感染患兒肺炎支原體感染流行特點(diǎn)和臨床分析［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，23 (6):12.

［10］易繪，吳方輝.MP、CP 與哮喘預(yù)測指數(shù)陽性小兒發(fā)病相關(guān)性研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，19 (2):162-164.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南(2009年版)［J］.中華兒科雜志，2010，47 (47):740-744.

［12］Liebler J M，Markin C J.Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treament ［J］.Crit Care Clin，2000，16 (1):83-100.