叢樹園 張愛華 陳 滟 程建軍 武煜明 楊恩彬*

1.云南中醫(yī)學(xué)院正常人體解剖組胚學(xué)教研室，云南 昆明 650500;2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺脾科，云南 昆明 650011

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像增強(qiáng)裝置引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿刺，向病變椎骨的椎體內(nèi)注射骨水泥的一種非血管性的放射介入治療技術(shù)。PVP 通過填充到椎體骨松質(zhì)內(nèi)的骨水泥，可改變椎體的強(qiáng)度與剛度，改善脊柱的穩(wěn)定性和功能，提高患者的生活質(zhì)量，還可緩解疼痛。該技術(shù)適用面廣、易操作、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，止痛效果明確。自引進(jìn)國內(nèi)后，推廣迅速，得到廣泛運(yùn)用［1］。

人體頸、胸、腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)、比鄰關(guān)系不同［2］。所以脊柱不同節(jié)段進(jìn)針途徑有不同選擇。頸椎多選擇前外側(cè)入路。腰椎可選擇經(jīng)椎弓根入路，或后外側(cè)入路。胸椎因椎體前方有胸膜腔和縱膈，兩旁連肋骨，受限最大，只能考慮經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路。但在胸椎行PVP 的設(shè)計(jì)中，就選擇何種途徑及穿刺角度爭議較大。本文選用保留皮膚、肋骨和其他周圍組織的整體脊柱標(biāo)本。對同一個(gè)胸椎椎體分別行經(jīng)椎弓根和經(jīng)椎弓根基底入路兩種途徑穿刺，螺旋CT 檢查和標(biāo)本解剖觀察穿刺效果和對周圍脊髓、胸膜等的影響。以期比較兩種穿刺途徑的差異，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料 選用成人中老年男性尸體3 具，股動(dòng)脈灌注固定液固定后，甲醛溶液浸泡1年以上。無畸形、脊柱區(qū)目視未見形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變。本組材料均由云南中醫(yī)學(xué)院正常人體解剖組胚學(xué)教研室和實(shí)驗(yàn)室提供。用手鋸和手術(shù)刀、剪等工具沿肋角外2～3cm 鋸斷肋骨，再沿枕骨大孔周緣分離顱骨、沿骶髂關(guān)節(jié)分離髖骨，獲得保留脊柱和肋的后段，及其周圍全部軟組織的脊柱整體標(biāo)本。分離中注意保護(hù)胸膜和椎體前的主動(dòng)脈等血管。分離后檢查脊柱前方和側(cè)面結(jié)構(gòu)無異常。用濕布包裹備用。

1.2 工具和影像設(shè)備 采用國產(chǎn)椎體成形成套手術(shù)器械(201 型山東冠龍公司)，精確到0.02mm 的游標(biāo)卡尺(四川量具刃具廠)、圓規(guī)、直尺，常用手術(shù)器械，手鋸等工具。長度超過10cm 的一次性銅柄針灸針。C 型臂數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA))，螺旋CT 掃描機(jī)。

1.3 穿刺方法 把脊柱標(biāo)本椎體向下放于DSA 手術(shù)臺上，用泡沫等材料墊于椎體旁、肋骨下，使標(biāo)本與檢查床大致平行。調(diào)整DSA 機(jī)的C 型臂，使擬穿刺椎體處于正位，此時(shí)棘突位于正中線、椎體的上、下緣與X 線平行。手術(shù)者退出機(jī)房，通過控制室屏幕觀察擬穿刺椎骨的椎弓根正位和側(cè)位透視情況，結(jié)合臨床常用［1，3］的穿刺路徑，確定穿刺點(diǎn)的位置和穿刺進(jìn)針時(shí)與正中矢狀面的角度。

3 具標(biāo)本的第7 胸椎至第1 腰椎右側(cè)全部用經(jīng)椎弓根入路穿刺。穿刺點(diǎn)位于棘突旁開2～ 3 cm 處，穿刺針與正中矢狀面成15°～ 20°角。不同椎體數(shù)值不同。從穿刺針碰到椎弓板開始，直到穿刺針進(jìn)入椎體前，全部在正側(cè)位透視下引導(dǎo)進(jìn)行，保持針尖位于椎弓根的透影之內(nèi)。部分椎骨需要借助外科錘穿透骨皮質(zhì)。椎體左側(cè)全部用經(jīng)椎弓根基底入路。穿刺點(diǎn)旁開棘突距離和穿刺角度均比同節(jié)椎骨右側(cè)的大，部分是從接近肋橫突關(guān)節(jié)處穿刺。當(dāng)穿刺針尚未抵達(dá)椎弓根基底部時(shí)，盡量使針尖貼近椎弓根外側(cè)緣。進(jìn)入椎體后，盡可能超過椎體的正中矢狀面到對側(cè)。

穿刺成功后取出針芯，把減去尾部膨大結(jié)構(gòu)的一次性銅柄針灸針插入，用針芯推送至穿刺通道內(nèi)拔出套管針灸針留置于椎骨內(nèi)。

1.4 穿刺損傷評價(jià) 穿刺完成后進(jìn)行CT 檢查，看留置的針灸針是否能到達(dá)椎體正中矢狀面對側(cè)。目視肋胸膜有無破壞，再剝離胸膜，觀察椎管旁的脊神經(jīng)等有無受損。用咬骨鉗去除脊柱的棘突和棘突旁的椎弓板結(jié)構(gòu)，觀察脊髓有無損傷，椎管前部有無刺穿椎弓根而暴露的針灸針。

2 結(jié)果

經(jīng)椎弓根途徑穿刺，較為順利，因?yàn)榇┐提樔淘谧倒墓琴|(zhì)穿行，穩(wěn)定性較好，但都未能到達(dá)對側(cè)椎體。經(jīng)椎弓根基底途徑穿刺，均能到達(dá)對側(cè)椎體。但穿刺難度較大，部分椎體一次不能成功，需在錐體外側(cè)調(diào)整角度后才成功。兩種穿刺途徑均未損傷周圍結(jié)構(gòu)。不同節(jié)段椎骨之間穿刺角度和穿刺點(diǎn)不同。

3 討論

與腰椎相比，胸椎椎弓根無論是高度、寬度、還是與正中矢狀面的夾角都較小。無論男女，胸椎的椎孔均比腰椎小，T4～8 尤為狹小，這就導(dǎo)致椎弓根內(nèi)側(cè)壁緊鄰胸髓。胸部做PVP 手術(shù)時(shí)，穿刺點(diǎn)或角度不合適，就有可能損傷周圍結(jié)構(gòu)。

經(jīng)椎弓根途徑穿刺時(shí)穿刺針只要不向內(nèi)刺破椎弓根的內(nèi)側(cè)骨密質(zhì)，一般不會(huì)損傷周圍結(jié)構(gòu)，同時(shí)操作較簡單［4］。故被多數(shù)醫(yī)師選擇。但受胸椎椎弓根粗細(xì)與角度的限制，只能讓骨水泥灌注到同側(cè)，容易形成偏側(cè)分布。做雙側(cè)椎弓根入路，可能增加了X 線暴露時(shí)間、以及椎弓根骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。石銳［4］等用影像學(xué)手段測量椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，很多胸椎椎弓根骨松質(zhì)寬度小于3mm，部分甚至小于1mm。如果患者已經(jīng)留置了椎弓根釘，就無法使用經(jīng)椎弓根途徑。

經(jīng)椎弓根基底途徑時(shí)穿刺針只有在靠近椎體處才會(huì)穿過椎弓根的基底部，避開了椎弓根最狹窄處，可以不受椎弓根結(jié)構(gòu)缺陷的影響。徐志強(qiáng)等認(rèn)為經(jīng)椎弓根基底途徑穿刺單側(cè)即可達(dá)到經(jīng)椎弓根途徑雙側(cè)穿刺的效果。

綜上所述，經(jīng)椎弓根途徑或椎弓根基底途徑穿刺，在DSA 全程引導(dǎo)下，安全性都很高。經(jīng)椎弓根途徑時(shí)受椎弓根條件限制大。而經(jīng)椎弓根基底途徑適用面較大，不受椎弓根的限制，但操作難度大，對手術(shù)者要求較高。

［1］孫剛，張殿星.經(jīng)皮椎體成形術(shù)規(guī)范化條例［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，2 (13):90-91.

［2］王懷經(jīng).局部解剖學(xué)［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2005:265-272.

［3］楊祚璋，許建波，桑成林，等.數(shù)字減影血管造影機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤的臨床研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(10):999-1003.

［4］石銳，劉浩，袁元，等.不同節(jié)段椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)的測量和比較［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23 (5):458-462.