楊新平，史嘉華，楊韓，盧健芳，黃紹農

（廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳，518035）

·臨床論著·

鹽酸戊乙奎醚對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者圍麻醉期血壓和心率變異性的影響*

楊新平，史嘉華，楊韓，盧健芳，黃紹農

（廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳，518035）

目的通過比較鹽酸戊乙奎醚和東莨菪堿對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）患者圍麻醉期血壓和心率變異性（HRV）的影響，探討鹽酸戊乙奎醚在CHD患者圍麻醉期使用的安全性。方法選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅱ和Ⅲ級、心功能Ⅰ和Ⅱ級、擇期行非心臟手術的CHD患者60例，隨機分為鹽酸戊乙奎醚組（A組）和東莨菪堿組（B組），每組30例。麻醉前分別給予鹽酸戊乙奎醚和東莨菪堿，觀察注藥前、注藥后10和30 min及插管后兩組患者動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、HRV的低頻成分（LF）、高頻成分（HF）及LF/HF值。結果①SBP和DBP在A組注藥前后各時間變化不明顯（P＞0.05），而B組在給藥后10和30 min顯著升高（P＜0.05），且高于A組（P＜0.05）。②HR在A組注藥前后各時間變化不明顯（P＞0.05），而B組在給藥后10和30 min顯著升高（P＜0.01），且高于A組（P＜0.01）。③A組注藥后各時間的LF、HF比較，差異無統(tǒng)計學意義，而B組顯著降低（P＜0.05），且低于A組（P＜0.05）。兩組組間及組內LF/HF值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論與傳統(tǒng)麻醉前用藥東莨菪堿比較，在圍麻醉期使用鹽酸戊乙奎醚對心血管作用小，對CHD患者可能有更高的安全性。

東莨菪堿；鹽酸戊乙奎醚；圍麻醉期管理；心血管疾?。还跔顒用}粥樣硬化性心臟??；心率變異性

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）患者術前用藥對預后有一定影響，尤其是M受體阻滯劑可能影響患者的血壓和心率，從而增加圍麻醉期風險[1]。新型M受體阻滯劑鹽酸戊乙奎醚因對心血管影響較小而在臨床上受到越來越多的重視[2-3]，但在老年CHD患者術前用藥中報道較少。本研究就鹽酸戊乙奎醚和東莨菪堿對CHD患者心率變異性（heart rate variations，HRV）的影響及鎮(zhèn)靜效果進行比較，以探討鹽酸戊乙奎醚作為老年CHD患者術前用藥的可行性。

1 資料與方法

1.1病例資料

選取2010年11月-2012年10月在本院就診的CHD老年患者60例。所有患者依據2010年國際心臟病學會關于CHD診斷標準或冠狀動脈造影診斷為CHD，行非心臟手術。其中男性37例，女性23例；年齡60～75歲；體重49～82 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ和Ⅲ級、心功能Ⅰ和Ⅱ級。心電圖檢查提示有不同程度ST段改變。將患者隨機分成鹽酸戊乙奎醚組（A組）和東莨菪堿組（B組），每組30例。

1.2方法

患者入手術室后連接PM2600監(jiān)護儀（深圳邁瑞公司），開放外周靜脈，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動態(tài)血壓，采用HXD-I型多功能監(jiān)測儀（哈爾濱華翔公司）監(jiān)測HRV的各項指標。橈動脈穿刺后讓患者靜臥休息30 min，記錄心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HRV的低頻成分（low frequency，LF）、高頻成分（high frequency，HF）及LF/HF值作為基礎值。分別肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.010 mg/kg（A組）或東莨菪堿0.005 mg/kg（B組），注射藥物30 min后開始麻醉誘導，依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3.5μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，肌松起效后氣管插管。記錄肌內注射后10和30 min及氣管插管后1 min的HR、SBP、DBP、LF、HF及LF/HF。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內不同時間比較用配對t檢驗，組間比較用成組設計t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況

兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級及心功能等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2血壓

兩組患者用藥前的SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組給藥后10和30 min的SBP比較，差異有統(tǒng)計學意義（t1=1.725，P1=0.046；t2=1.736，P2=0.041）。組內比較，A組各時間的SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組給藥后10和30 min的SBP較給藥前升高（t1=2.444，P1=0.012；t2= 2.190，P2=0.021）。兩組組內各時間的DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但插管后低于基礎值。見表1。

2.3心率

兩組給藥前HR比較，差異無統(tǒng)計學意義；給藥后10和30 min B組HR顯著高于A組（t1=2.348，P1=0.015；t2=3.382，P2=0.001）；兩組插管后HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組各時間HR組內比較，差異無統(tǒng)計學意義；B組給藥后10和30 min HR較給藥前明顯增快（t1=3.008，P1=0.005；t2=3.991，P2=0.000）；B組插管后與給藥前HR比較無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

2.4心率變異性

兩組給藥前的LF、HF及LF/HF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組給藥后10 min LF、HF顯著高于B組（t=5.182和4.042，P=0.000）；A組給藥后30 min LF、HF也顯著高于B組（t1=3.147，P1=0.001；t2=4.307，P2=0.000），而兩組LF/HF比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組各時間LF和HF組內比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組給藥后10 min LF、HF較給藥前顯著下降（t1=2.940，P1=0.009；t2=2.241，P2=0.036）；B組給藥后30 min LF、HF較給藥前顯著下降（t1=2.184，P1=0.040；t2=3.217，P2=0.003）；而兩組各時間LF/HF組內比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者各時間的SBP、DBP比較（n=30，mmHg±s）

表1 兩組患者各時間的SBP、DBP比較（n=30，mmHg±s）

注：1）與A組比較，P＜0.05；2）與給藥前比較，P＜0.05

項目組別給藥前給藥后10 min給藥后30 min插管后SBPA組142.8±19.7140.7±22.91）142.1±18.11）139.1±19.4 B組141.0±23.6149.2±20.22）150.5±19.42）138.3±21.9 DBPA組82.6±12.684.6±13.082.7±15.182.6±14.7 B組81.0±13.089.7±15.389.2±13.980.2±19.0

表2 兩組患者各時間的HR、HRV比較（n=30±s）

表2 兩組患者各時間的HR、HRV比較（n=30±s）

注：1）與A組比較，P＜0.01；2）與給藥前比較，P＜0.01

項目組別給藥前給藥后10 min給藥后30 min插管后HR/（次/min）A組69.2±15.372.0±16.271.4±14.772.5±12.1 B組68.0±17.182.9±19.61）2）85.0±16.41）2）72.1±18.2 LF/NUA組281.5±197.2221.4±160.0195.9±201.7269.2±150.5 B組284.4±211.655.3±71.81）2）66.2±102.41）2）73.9±99.11）2）HF/NUA組201.6±192.8188.4±161.5175.1±152.3154.6±146.6 B組191.9±169.555.0±79.31）2）51.4±42.11）2）72.3±61.71）2）LF/HFA組1.5±1.31.3±1.41.1±1.51.7±1.6 B組1.6±1.21.1±1.01.1±1.51.2±1.0

3 討論

M膽堿能受體根據藥理作用分為M1、M2、M3 3種亞型，M1受體主要分布在中樞神經系統(tǒng)，M2主要分布在心臟和神經突觸前膜，M3受體主要分布在平滑肌和腺體[4]。臨床常規(guī)使用的抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿對M膽堿能受體亞型沒有選擇性，常會引起心率增快和血壓升高。東莨菪堿通過影響內源性去甲腎上腺素的釋放而產生間接的擬交感作用，使心率增加25%[1]，對老年患者尤其是CHD患者影響很大，導管全身麻醉患者在圍麻醉期的風險顯著升高。

鹽酸戊乙奎醚是一種新型的選擇性抗膽堿藥，對M1、M3受體具有高度選擇性，而對心臟和神經元突觸前膜的M2受體無阻斷作用[5]。其能通過血腦屏障進入腦內，阻斷于中樞M1受體并調控其他遞質的釋放，并通過中樞進行反饋性調節(jié)，雙向調節(jié)心率在安全限度內，在臨床表現(xiàn)為雙向調節(jié)的正常生理狀態(tài)。徐忠東等[6]研究鹽酸戊乙奎醚作為心臟手術麻醉前用藥對心率的影響，對國內外文獻進行Meta分析。結果表明，長托寧作為心臟手術麻醉前用藥比東莨菪堿少增加心率8～14次/min，平均少增加心率11次/min（P＜0.05）。其認為長托寧對心率影響較東莨菪堿小，是較理想的心臟手術麻醉前用藥。

因鹽酸戊乙奎醚對心血管系統(tǒng)的影響較傳統(tǒng)的阿托品和東莨菪堿要小，其在老年患者中的應用受到廣泛關注[7-8]。原志軍等[9]通過23個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）臨床研究數據進行分析，評估鹽酸戊乙奎醚作為全身麻醉前用藥是否能減少呼吸道黏液分泌和維持心率穩(wěn)定。結果表明，與阿托品比較，長托寧能有效減少呼吸道黏液分泌，且副作用發(fā)生率明顯降低；與東莨菪堿比較，長托寧療效與東莨菪堿相似；與不用藥比較，長托寧效果明顯。7個RCT報告用藥后的不良反應，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。而對老年尤其是有CHD疾病患者，其用藥安全性還有待進一步評估。

本研究對老年CHD非心臟手術麻醉前應用鹽酸戊乙奎醚進行觀察，并和東莨菪堿進行對照。結果顯示，肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，圍麻醉期患者血壓、心率和心率變異性較穩(wěn)定，證明該藥對心血管作用較小。而東莨菪堿在用藥后出現(xiàn)一定程度的心率增快，心率變異性增大，LF及HF明顯下降，對患者的血壓和心率仍有一定的影響。因此，鹽酸戊乙奎醚較東莨菪堿的心血管安全性更高，對老年CHD患者而言，可能是圍麻醉期用藥的較好選擇。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:346.

[2]肖維民,姚尚龍,陳利民,等.鹽酸戊乙奎醚與阿托品全麻病人術前用藥的臨床比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(1):34-36.

[3]楊新平,盧健芳,劉志恒,等.鹽酸戊乙奎醚用于小兒氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉前用藥的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(22): 3332-3334.

[4]李新,宋波.M受體的研究進展[J].國外醫(yī)學：藥學分冊,2001,28(1): 26-28.

[5]牛文忠,高占國,趙德祿,等.3-（2-羥基-2-環(huán)戊基-2-苯基-乙氧基）奎寧環(huán)烷及其光學異構體與外周毒蕈堿性受體的結合性[J].中國藥理學與毒理學雜志,1999,13(1):5-8.

[6]徐忠東,楊濤,何偉雄,等.長托寧和東莨菪堿作為心臟手術麻醉前用藥對心率影響的Meta分析[J].中山大學學報（醫(yī)學科學版）, 2008,29(3):189-190.

[7]李宇.麻醉前應用長托寧與阿托品對老年患者生理功能影響的比較[J].遼寧醫(yī)學院學報,2013,34(1):66-67.

[8]王開偉,林洪啟,王靜瑞,等.術前應用長托寧對老年患者心率變異性的影響[J].中國應用生理學雜志,2008,24(1):28-29.

[9]原志軍,馬翠霞,曹德全.長托寧用于全身麻醉前用藥的有效性評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(5):352-357.

（童穎丹 編輯）

Effects of Penehyclidine hydrochloride on blood pressure and heart rate variability of CHD patients in perianesthesia period*

Xin－ping YANG,Jia－h(huán)ua SHI,Han YANG,Jian－fang LU,Shao－nong HUANG
(Department of Anesthesiology,the Second People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen,Guangdong 518035,P.R.China)

【Objective】To compare the effects of Penehyclidine hydrochloride and Scopolamine on blood pressure and heart rate variability of patients with coronary heart disease(CHD)so as to discuss the security of Penehyclidine hydrochloride in perianesthesia period.【Methods】Totally 60 CHD patients with ASA scoresⅡ～Ⅲand heart function gradeⅠ～Ⅱwere randomly divided into Penehyclidine group(group A,n=30)and Scopolamine group(group B,n=30),in which Penehyclidine or Scopolamine was injected intramuscularly before anesthesia.Systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),HR and heart rate variations (LF,HF and LF/HF)were record before injection,10 and 30 min after injection,and after endotracheal intubation.【Results】①SBP and DBP had no significant changes after medication in the group A(P＞0.05). Both increased 10 and 30 min after injection in the group B(P＜0.05),and were also significantly higher than those in the group A(P＜0.05).②HR had no significant changes after medication in the group A(P＞0.05).It increased 10 and 30 min after injection in the group B(P＜0.01),and was also significantly higher than that in the group A(P＜0.01).③LF and HF had no significant changes after medication in the group A(P＞0.05),but decreased after injection in the group B(P＜0.05)and were also significantly lower thanthose in the group A(P＜0.05).LF/HF ratio had no significant difference between both groups(P＞0.05).【Conclusions】Penehyclidine hydrochloride has a lower influence on cardiovascular system than Scopolamine. It could be much safer for CHD patients in perianesthesia period.

Penehyclidine hydrochloride;Scopolamine;perianesthesia management;coronary heart disease;heart rate variation

R614.2

A

1005-8982（2015）32-0041-04

2013-10-18

深圳市科技計劃項目（No：201003034）