杜好瑞，穆俊林，李沖，秦來運，郭錫愛，王長虹

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院睡眠研究室，河南 新鄉(xiāng) 453002；2.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 新鄉(xiāng) 453002）

·臨床論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒生活質(zhì)量及影響因素研究*

杜好瑞1，穆俊林1，李沖1，秦來運1，郭錫愛2，王長虹1

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院睡眠研究室，河南 新鄉(xiāng) 453002；2.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 新鄉(xiāng) 453002）

目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒生活質(zhì)量，以及與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）參數(shù)和腺樣體扁桃體切除術(shù)的相關(guān)性，為改善患兒生活質(zhì)量，尋找適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提供幫助。方法對51例經(jīng)PSG監(jiān)測診斷為OSAHS且纖維鼻咽鏡檢查有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大的患兒，分別于手術(shù)前及術(shù)后2個月行兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量調(diào)查（OSA-18）和PSG監(jiān)測，比較手術(shù)前后OSA-18評分及PSG參數(shù)，對OSA-18和PSG參數(shù)做相關(guān)性分析，并以O(shè)SA-18總分為因變量，對PSG參數(shù)及手術(shù)治療做多元逐步回歸分析。結(jié)果術(shù)后OSA-18總分和睡眠障礙（S）、身體癥狀（P）、監(jiān)護人關(guān)心的問題（C）的3維度評分和PSG中睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但OSA-18中情緒問題（E）、日間功能（D）和PSG睡眠結(jié)構(gòu)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)分析顯示，OSA-18總分和S、P、C的3維度評分與AHI呈正相關(guān)，與LSaO2和手術(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；回歸分析顯示，AHI、LSaO2和是否手術(shù)進入回歸方程。結(jié)論OSAHS患兒生活質(zhì)量呈中度下降，PSG參數(shù)中AHI、LSaO2是影響患兒生活質(zhì)量的主要因素，手術(shù)切除肥大的腺樣體和/或扁桃體是改善患兒生活質(zhì)量的重要措施，醫(yī)患雙方應(yīng)進一步提高兒童OSAHS的認(rèn)知能力。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；兒童；生活質(zhì)量；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

既往研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnca syndrome，OSAHS）患兒生活質(zhì)量明顯降低[1]，但多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）參數(shù)的改變是否影響患兒生活質(zhì)量卻鮮見報道。尋找患兒生活質(zhì)量下降的影響因素及其作用，對提高患兒生活質(zhì)量，預(yù)防遠期并發(fā)癥有重要的意義。OSAHS兒童與成人的主要致病因素不同，腺樣體和/或扁桃體肥大與兒童OSAHS顯著相關(guān)[2]。本研究擬通過分析OSAHS患兒手術(shù)切除肥大的腺樣體和/或扁桃體前后PSG參數(shù)變化與生活質(zhì)量的相關(guān)性，探討OSAHS患兒生活質(zhì)量影響因素，為改善患兒生活質(zhì)量，尋找適當(dāng)干預(yù)措施提供幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年5月-2014年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院睡眠研究室診斷為OSAHS的患兒51例。其中，男性37例，女性14例；年齡5～14歲，平均（7.91±2.74）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①按照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2007年發(fā)布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案》[3]，經(jīng)PSG監(jiān)測診斷為OSAHS的患兒；②纖維鼻咽鏡檢查有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大；③PSG監(jiān)測前2周無呼吸道感染病史；④同意行腺樣體和/或扁桃體切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有咽腔手術(shù)史者；②顱面部發(fā)育畸形者；③唐氏綜合征、神經(jīng)肌肉疾病及其他因素導(dǎo)致的全身肌張力降低者；④應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患兒監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1生活質(zhì)量評估采用FRANCO等[4]編制的具有良好信效度的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量調(diào)查表（quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 item，OSA-18），分別于腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)前和術(shù)后2個月評估生活質(zhì)量。問卷均由監(jiān)護人依據(jù)患兒癥狀填寫，該問卷由睡眠障礙（Somnipathy，S）、身體癥狀（Physical，P）、情緒問題（Emotional，E）、日間功能（Daytime，D）及監(jiān)護人關(guān)心的問題（Custodians，C）5個維度18個小項組成，S、P、C 3維度中，每個維度包含4個小項。其余2維度各包含3個小項，每個小項依照發(fā)生的頻率分為1～7分，量表總分為18～126分，以總分＜60、60～80分、＞80分分為輕、中、重度。

1.2.2PSG監(jiān)測采用美國AmblagaTM-60多功能多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，分別于腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)前和術(shù)后2個月行整夜PSG監(jiān)測。放置導(dǎo)聯(lián)有腦電、眼動、下頜肌電、鼻氣流、胸腹式呼吸、血氧飽和度、左右腿動及心電，參照Rechtschaffen睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)，分析淺度睡眠（S1）、中度睡眠（S2）、深度和極深度睡眠（S3+S4）、快眼動睡眠（rapid eye movement，REM）等各期睡眠比例，以口鼻氣流中斷＞2個呼吸周期為呼吸暫停，睡眠呼吸事件長度定義為≥2個呼吸周期，阻塞性睡眠呼吸暫停為口鼻氣流中斷但胸腹式呼吸存在。鼻氣流減少≥50%并伴有血氧飽和度（SaO2）下降＞3%為低通氣。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnca index，AHI）為整夜睡眠中平均每小時呼吸暫停和低通氣次數(shù)，以AHI≥5次/h為異常，AHI＞5次/h并伴有最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92%為低氧血癥。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后生活質(zhì)量評分及PSG參數(shù)比較用配對樣本t檢驗，生活質(zhì)量與PSG、是否手術(shù)的相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析，并以O(shè)SA總分為因變量，以PSG參數(shù)及是否手術(shù)為自變量作多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后OSA-18及PSG比較

術(shù)后OSA-18總分和睡眠障礙、身體癥狀、監(jiān)護人關(guān)心的問題3維度評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。情緒問題和日間功能2維度較術(shù)前略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后PSG參數(shù)中，AHI下降，LSaO2升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)前后睡眠結(jié)構(gòu)無明顯改變。見表1。

表1 手術(shù)前后OSA-18、PSG比較（±s）

表1 手術(shù)前后OSA-18、PSG比較（±s）

時間OSA-18總分睡眠障礙身體癥狀情緒問題日間功能監(jiān)護人關(guān)心的問題術(shù)前68.47±14.6115.09±4.7113.33±4.4510.00±3.479.23±3.1519.24±6.13術(shù)后41.33±17.309.23±6.388.15±4.298.19±5.917.55±5.2414.31±7.53 t值8.5575.2795.9811.8801.9703.618 P值0.0000.0000.0000.0640.0520.000時間AHI/（次/h）LSaO2/%S1/%S2/%S3+S4/%REM/%術(shù)前14.39±8.0282.78±7.628.23±3.6847.37±4.4424.53±5.3919.96±5.08術(shù)后4.82±5.3487.02±9.958.27±4.8947.65±8.4022.72±10.6921.74±9.29 t值7.0882.4130.0460.2061.0751.203 P值0.0000.0180.9640.8370.2860.233

2.2OSA-18與是否手術(shù)、PSG參數(shù)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，OSA-18總分和睡眠障礙、身體癥狀、監(jiān)護人關(guān)心的問題3維度評分與AHI呈正相關(guān)，與LSaO2、是否手術(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。情緒問題、日間功能2維度與AHI、LSaO2及是否手術(shù)無關(guān)，OSA-18總分和5維度評分與睡眠結(jié)構(gòu)無關(guān)。見表2。

表2 OSA-18與是否手術(shù)、PSG的相關(guān)性分析

2.3OSA-18總分與是否手術(shù)、PSG的多元逐步回歸分析

以O(shè)SA-18總分為因變量，以PSG參數(shù)和是否手術(shù)為自變量作多元逐步回歸分析。最后AHI、LSaO2及是否手術(shù)進入回歸方程，回歸方程的確定系數(shù)RSquare=0.720，即因變量的變異中有72%可由自變量的變化來解釋，回歸方程經(jīng)方差分析（F=34.782，P=0.000），回歸方程中自變量的回歸系數(shù)見表3。

表3 回歸方程中自變量的回歸系數(shù)

3 討論

OSAHS是指睡眠過程中頻繁發(fā)生的部分或全部上氣道阻塞，導(dǎo)致包括睡眠障礙、血氧飽和度下降、免疫功能紊亂等一系列病理生理改變，是兒童較為常見的疾病，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育和心理行為。其中腺樣體和/或扁桃體肥大是重要的發(fā)病因素之一。OSA-18是FRANCO等[4]編制的目前國際上比較公認(rèn)的專用于OSAHS兒童生活質(zhì)量的評估工具。本研究顯示，OSAHS患兒手術(shù)前OSA-18總分為68.47，提示患兒生活質(zhì)量受到中等度影響，切除肥大的腺樣體和/或扁桃體后，OSA-18總分及睡眠障礙、身體癥狀和監(jiān)護人關(guān)心的問題3維度評分顯著降低，與ESCARRá等[5]研究結(jié)果相似。從5個維度評分可以看出，睡眠障礙、身體癥狀及監(jiān)護人關(guān)心的問題3維度評分較高，可能與患兒睡眠中頻繁出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾、張口呼吸等癥狀易被觀察有關(guān)。梅楨峰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者打鼾后出現(xiàn)≥2次的呼吸紊亂事件發(fā)生率著顯高于單純鼾癥者。由于頻發(fā)呼吸暫停和低氧血癥導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，致使免疫功能紊亂，容易并發(fā)上呼吸道感染，可能也影響上述3個維度的評分。JACKMAN等[7]對3～5歲單純鼾癥和OSAHS患兒研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS組較對照組表現(xiàn)出較差的行為，但尚無認(rèn)知功能的差異，認(rèn)為該年齡段是防止日后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的治療窗口。本研究顯示，手術(shù)前后情緒問題和日間功能2維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患兒家長對兒童行為的認(rèn)知偏差有關(guān)，或有部分家長認(rèn)為多動、任性、情緒不穩(wěn)是兒童期特有的行為特征，進而影響該維度的評分結(jié)果。與JACKMAN等[7]的結(jié)果不盡一致，提示OSAHS患兒臨床癥狀的多樣性、復(fù)雜性，提高醫(yī)患雙方對該疾病的認(rèn)知能力也是亟待解決的問題之一。本研究顯示，OSAHS患兒手術(shù)前后睡眠結(jié)構(gòu)無明顯改變，提示生活質(zhì)量降低與睡眠結(jié)構(gòu)無關(guān)。

2012年美國兒科學(xué)會在《兒科學(xué)》雜志發(fā)布的新版《兒童OSAHS診治指南》[8]推薦經(jīng)常打鼾的兒童應(yīng)行PSG監(jiān)測，以確診是否罹患OSAHS。目前，OSAHS兒童生活質(zhì)量與PSG參數(shù)關(guān)聯(lián)程度研究結(jié)果不盡一致，MOUSAILIDIS等[1]發(fā)現(xiàn)，OSA-18總分與AHI顯著相關(guān)，BALDASSARI等[9]認(rèn)為，LSaO2與較低的生活質(zhì)量有關(guān)，AHI僅與睡眠障礙維度有關(guān)，并認(rèn)為PSG參數(shù)不能很好地反映睡眠呼吸障礙患兒的生活質(zhì)量。本研究顯示，PSG參數(shù)中AHI、LSaO2及是否手術(shù)治療與OSA-18顯著相關(guān)，且進入回歸方程，而睡眠結(jié)構(gòu)與OSA-18無明顯相關(guān)。提示PSG參數(shù)中，AHI、LSaO2和與之相關(guān)的指標(biāo)是影響OSAHS患兒生活質(zhì)量的主要因素。AHI的高低反映睡眠呼吸暫停/低通氣的出現(xiàn)頻率，頻發(fā)的呼吸事件可能導(dǎo)致睡眠障礙及監(jiān)護人關(guān)心的問題2維度評分增高。LSaO2與低氧血癥有關(guān)，反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，可能影響身體癥狀維度評分。因此本研究認(rèn)為，PSG中呼吸和血氧參數(shù)可以反映OSAHS患兒生活質(zhì)量，其他參數(shù)不影響OSA-18評分。

美國新版《兒童OSAHS診治指南》[8]推薦，若患者確診OSAHS，臨床體檢符合腺樣體/扁桃體肥大，且無手術(shù)禁忌，手術(shù)切除肥大的腺樣體和/或扁桃體應(yīng)作為首選治療。目前認(rèn)為，腺樣體/扁桃體肥大是兒童OSAHS患者區(qū)別于成人的主要因素，有研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒術(shù)后OSA-18評分明顯改善，并且術(shù)后不同性別、年齡及是否肥胖間OSA-18評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，及時手術(shù)治療還可減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。本研究顯示，術(shù)后OSA-18總分及S、P、C 3個維度評分顯著降低，與文獻報告一致。手術(shù)切除肥大的腺樣體和/或扁桃體可解除上呼吸道的梗阻，進而使睡眠呼吸事件減少或消失，AHI明顯降低，通氣改善，LSaO2升高，低氧血癥得以糾正。盡管有些重度患兒術(shù)后仍有殘留癥狀[12]，手術(shù)治療仍是改善患兒生活質(zhì)量的重要措施。

有研究認(rèn)為，肥胖是OSAHS的危險因素之一，是原發(fā)鼾癥發(fā)展為OSAHS的主要危險因素[13]。體重指數(shù)（body mass index，BMI）增加可使OSAHS發(fā)病率升高，因此肥胖也可能影響患兒的生活質(zhì)量，但BMI并非PSG直接產(chǎn)生的參數(shù)，故本實驗未將其納入研究范圍。

綜上所述，OSAHS患兒生活質(zhì)量呈中度下降，PSG參數(shù)中AHI、LSaO2是影響患兒生活質(zhì)量的主要因素，手術(shù)切除肥大的腺樣體和/或扁桃體是改善患兒生活質(zhì)量的重要措施，醫(yī)患雙方應(yīng)進一步提高兒童OSAHS的認(rèn)知能力，適時采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，改善患兒臨床癥狀及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究屬橫斷面研究，病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，尚不能明確在更遠時間內(nèi)生活質(zhì)量及PSG參數(shù)的改變，有待進一步追蹤觀察。

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[2]田莉,林鏑,單婷婷,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(25):74-77.

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（申海菊 編輯）

Surveys of quality of life and influencing factors in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome*

Hao-rui DU1,Jun-lin MU1,Chong LI1,Lai-yun QIN1,Xi-ai GUO2,Chang-hong WANG1
(1.The Second Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453002, P.R.China;2.The Second People's Hospital of Xinxiang, Xinxiang,Henan 453002,P.R.China)

【Objective】To explore the quality of life in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)and its relationship with polysomnography(PSG)parameters and adenotonsillectomy in order to improve their quality of life and look for appropriate intervention measures.【Methods】A total of 51 children with OSAHS diagnosed by PSG and with well-defined adenoid and/or tonsillar hypertrophy by fibrous nasopharyngoscopy were enrolled into this study.Surveys of quality of life with the OSA-18 and PSG were conducted before adenotonsillectomy and 2 months after operation.The pre-and post-operation OSA-18 scores and PSG parameters were compared.The correlations between OSA-18 and PSG parameters were analyzed,and multiple stepwise regression analyses of the influences of PSG parameters and operation on the total score of the OSA-18 were carried out.【Results】After operation,the total,S,P and C scores of the OSA-18 as well as AHI and LSaO2in PSG were significantly improved compared to those before operation,thedifferences had statistical significance(P＜0.01);but E,D of the OSA－18 or sleep structures in PSG had no significant change.Correlation analyses showed that the total,S,P and C scores of the OSA－18 were positively correlated to AHI and negatively correlated to LSaO2(P＜0.01).Regression analyses showed that AHI, LSaO2and operation or not entered the regression equation.【Conclusions】The quality of life of OSAHS children lowers moderately.AHI and LSaO2of the PSG are the main factors influencing their quality of life.Adenoidectomy,tonsillectomy or their combination is an important measure for improving the quality of life in OSAHS children.Doctors and patients'relatives should improve the ability to cognize OSAHS in children.

sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome;obstructive;children;quality of life;polysomnography

R766

A

1005-8982（2015）32-0036-05

2015-06-29

河南省教育科學(xué)十二五規(guī)劃重大課題（No：2013-JKGHA-0005）

王長虹，E-mail：changhongyz0607@sina.com；Tel：0373-3373967