胡友洋，楊 恒，陳界石，駱 宏

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230061)

近年來研究顯示，合用小劑量阿片受體拮抗劑可以增強阿片受體激動劑如嗎啡、芬太尼等的鎮(zhèn)痛效能，同時減少其引起的相關副作用，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等［1］。納美芬是新一代的阿片受體拮抗劑，作用時間較納洛酮明顯延長，選擇性更強［2－3］。本研究對腹腔鏡膽囊切除術患者在麻醉誘導前單次靜脈注射小劑量鹽酸納美芬，觀察小劑量納美芬增強舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用、減少其副作用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院微創(chuàng)外科擇期腹腔鏡膽囊切除術患者60例，年齡18～65歲，體重45～84 kg，ASA分級I～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。A組:麻醉誘導前3 min靜脈注射0.2μg·kg－1鹽酸納美芬;B組靜脈注射等量生理鹽水?；颊吆喜⒂袊乐叵到y(tǒng)性疾病如高血壓、哮喘、心臟病、糖尿病等除外。合并慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥病史的患者排除。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。患者入室后上肢建立靜脈通道，以 8～10 mL·kg－1·h－1輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。在麻醉誘導前3 min患者分別給予0.2μg·kg－1納美芬或等量生理鹽水單次靜脈注射。麻醉誘導用藥:咪達唑侖 0.04 mg·kg－1、丙泊酚1 ～2 mg·kg－1、舒芬太尼 0.4 μg·kg－1、順阿曲庫銨0.1 mg·kg－1靜脈注射。3 min后置入Supreme喉罩行機械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL·kg－1，呼吸頻率(f)12～14次·min－1，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。術中麻醉維持:丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，七氟醚1% ～2% 持續(xù)吸入，間斷追加順阿曲庫銨以及術中根據(jù)血壓、心率間斷追加舒芬太尼，術中維持腦電頻指數(shù)(BIS)40～60。術后2 h若患者VAS評分大于3分則給予杜冷丁50 mg或地左辛5 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 由不知分組情況的同一麻醉醫(yī)師記錄并觀察兩組患者術畢拔管時間、蘇醒時間、手術時間、舒芬太尼總用量;記錄術后呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生;記錄蘇醒即刻(T1)、蘇醒后1 h(T2)、蘇醒后2 h(T3)的鎮(zhèn)痛評分(VAS)、舒適評分(BCS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)。BCS 及 SAS 評分標準分別參考文獻［4－5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。定性數(shù)據(jù)比較則采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及手術時間比較 結果見表1，兩組患者性別比、體重、年齡及手術時間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表1 患者一般情況及手術時間比較

2.2 患者蘇醒時間、術畢拔管時間和舒芬太尼用量的比較與B組比較，A組患者蘇醒時間及拔管時間明顯縮短，術中舒芬太尼用量減少(P＜0.05)，見表2。

表2 患者蘇醒時間、拔管時間和舒芬太尼用量比較(n=30)

2.3 患者不同時點VAS評分、BCS評分和SAS評分的比較 在T3時點，B組VAS、BCS、SAS評分均高于A組 (P＜0.05);與T1時點比較，在T2時點B組SAS評分升高(P＜0.05)，在T3 時點B 組VAS、BCS、SAS 評分均升高 (P ＜0.05);與T2時點比較，在T3時點B組VAS、BCS評分升高(P＜0.05)，見表3。

表3 患者不同時點VAS、BCS、SAS評分的比較(n=30)

2.4 術后呼吸抑制、惡心嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況結果見表4，A組患者無1例呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生，而B組患者術后分別有12例呼吸抑制和10例惡心或嘔吐發(fā)生，三組患者均無尿潴留發(fā)生。

表4 兩組患者麻醉相關并發(fā)癥比較(例，n=30)

3 討論

阿片受體激動劑舒芬太尼是強效鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、循環(huán)穩(wěn)定、無組胺釋放等優(yōu)點，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5～10倍［5］，是全身麻醉常用的鎮(zhèn)痛類藥物，但劑量使用過大會產生呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘等副作用。納美芬是新一代的阿片受體拮抗劑，作用時間較納洛酮明顯延長，μ受體選擇性更強［2－3］，臨床麻醉中納美芬通常用于手術后的麻醉催醒和拮抗阿片類藥物的過量使用［6－8］。近年來基礎和臨床研究顯示阿片受體具有雙向作用模式，配伍用(超)小劑量阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮等可顯著增強嗎啡等阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛效能，同時可有效減少副作用，包括成癮、耐受等［1］。本研究全麻誘導前采用小劑量納美芬單次靜脈注射，發(fā)現(xiàn)和對照組相比，納美芬組術后VAS、BCS、SAS評分均有改善，術后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率降低，減少術中舒芬太尼的用量，表明麻醉誘導前給予小劑量納美芬不但不會拮抗反而會增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，縮短麻醉蘇醒時間和拔管時間，同時也會降低舒芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，這和其他研究者的報道結果相似［9－12］。

小劑量納美芬增強舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用的可能機制為:(1)促進阿片肽的釋放。小劑量阿片受體拮抗藥納美芬能夠促進阿片肽的釋放，或者將阿片肽從與鎮(zhèn)痛作用無關的位點置換出來［1］，從而增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，大劑量納美芬則可能抑制阿片肽的釋放，逆轉舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用。(2)阻斷阿片受體激動劑與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的結合。阿片受體激活后其下游信號通路具有興奮性和抑制性雙相作用模式［9－10，13］，也就是說:阿片受體激動劑與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體結合后，促進和疼痛有關的遞質釋放，產生興奮性作用即痛超敏。阿片受體激動劑與抑制性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體結合后產生相反的作用即鎮(zhèn)痛作用。小劑量阿片受體拮抗劑納美芬可以阻斷與興奮性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的興奮作用，而不阻斷與抑制性G－蛋白偶聯(lián)的阿片受體的抑制作用，所以小劑量納美芬不拮抗甚至增強阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛效能［1］。(3)促進阿片受體密度的上調和活力的增加。(4)影響體內其他痛覺傳導通路。痛覺傳導通路較復雜，目前研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮(NO)/一氧化氮合酶(NOS)/環(huán)鳥普酸(cGMP)信號傳導通路、蛋白激酶系統(tǒng)等可能與疼痛有關，納美芬也可能通過這些信號通路的變化影響阿片受體的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，麻醉誘導前給予小劑量0.2μg·kg－1納美芬，可增強全身麻醉患者舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，減少術中舒芬太尼的用量，提高蘇醒質量，同時可降低術后阿片類藥物不良反應的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

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