薛 淵

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南濮陽(yáng) 457000)

隨著慢性腎炎等疾病的不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為終末期腎衰竭，維持性的血液透析成為必要的治療手段。目前，對(duì)于血清鐵蛋白高于500μg·L－1的貧血患者，臨床指南不建議使用規(guī)律性的鐵劑治療;而對(duì)于腎性貧血的患者血清鐵蛋白高于500μg·L－1現(xiàn)象較為常見(jiàn)，是否使用規(guī)律的鐵劑治療仍存在一定的爭(zhēng)議，目前，這一方面國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究較少［1］。有國(guó)內(nèi)外研究表明，合并高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的患者給予鐵劑治療能夠糾正患者的貧血［2－3］。本次研究以入選的41例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，使用自身對(duì)照的方法，所有患者均進(jìn)行無(wú)鐵劑治療階段和有鐵劑治療階段，以每個(gè)階段的指標(biāo)變化來(lái)評(píng)價(jià)高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度腎性貧血患者使用鐵劑治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究收集自2009年1月—2013年1月的41例患者，其中男27例，女14例，平均年齡為(59.4±15.1)歲。研究隊(duì)列的入組標(biāo)準(zhǔn):年齡均大于18周歲;透析頻率為每周3次，每次4 h;穩(wěn)定透析時(shí)間大于6個(gè)月;接受促紅細(xì)胞生成素的治療時(shí)間大于6月;1個(gè)月內(nèi)未接受大劑量的規(guī)律鐵劑治療;檢測(cè)的血清鐵蛋白大于500μg·L－1;檢測(cè)的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于25%;檢測(cè)的血紅蛋白小于110 g·dL－1;近3個(gè)月無(wú)輸血或者出血史;患者血清葉酸和維生素B12水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重感染;嚴(yán)重惡性腫瘤;對(duì)靜脈蔗糖鐵過(guò)敏;嚴(yán)重的心肝疾病;嚴(yán)重的出血史;嚴(yán)重的精神病史。

1.2 方法 本次研究所有患者均行血液透析，每周3次，血管通路使用的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者使用中心靜脈置管。透析使用碳酸氫鹽為透析液，使用聚砜膜為透析器，使用的透析流量為500 mL·min－1，使用的透析血流量為220～300 mL·min－1，在透析時(shí)使用低分子量肝素進(jìn)抗凝，常規(guī)使用促紅素、葉酸和維生素D等常規(guī)輔助治療措施。本次研究主要使用自身前后對(duì)照的方法，每位患者均進(jìn)行2個(gè)階段的治療，分別為無(wú)鐵劑階段和靜脈蔗糖鐵階段。2個(gè)階段均治療觀察8周，分別在觀察第1周第1次透析前和第8周的最后1次透析前，對(duì)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，主要檢測(cè)血清鐵和血紅蛋白等。第1階段即為無(wú)鐵劑治療階段，首先患者促紅素的使用量保持不調(diào)整，不使用鐵劑進(jìn)行補(bǔ)充治療，如果患者正在使用，則停止使用，8周后進(jìn)入第2階段，首先促紅素等的使用保持不調(diào)整，其次對(duì)每位患者透析后進(jìn)行蔗糖鐵的補(bǔ)充，統(tǒng)計(jì)并比較各指標(biāo)的變化［4］。

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究的觀察指標(biāo)主要是血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、血清鐵(Fe)、血紅蛋白(Hb)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，對(duì)率的檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)，對(duì)均數(shù)的檢驗(yàn)使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 41例患者均為慢性腎功能衰竭行維持性血液透析的患者，患者行血液透析每周3次。基礎(chǔ)疾病分別為慢性腎小球腎炎12例;糖尿病腎病14例;高血壓腎病10例;梗阻性腎病1例;多囊腎患者1例;其他腎病3例。41例受試者均為自愿參加本次研究，并獲得其知情同意，且均完成本次研究的2個(gè)階段，無(wú)失訪的發(fā)生。

2.2 無(wú)鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化 在第1階段，無(wú)鐵劑治療開(kāi)始前對(duì)受試者的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè);對(duì)受試者行無(wú)鐵劑治療，8周后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)再次進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者的血清鐵蛋白(SF)較治療前有明顯的下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 靜脈鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化 完成第1階段治療后，所有受試者進(jìn)入第2階段的治療，對(duì)治療后的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療和靜脈鐵劑治療后，血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵和血紅蛋白指標(biāo)均有明顯的上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而C反應(yīng)蛋白的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 無(wú)鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化

表2 靜脈鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化

3 討論

腎性貧血常常伴隨維持性的血液透析出現(xiàn)，對(duì)于維持性血液透析后腎性貧血的治療主要是促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的使用，雖然在臨床上能夠取得較好的效果，但是對(duì)于高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的這一特殊的患者人群，是否使用鐵劑的補(bǔ)充成為研究的重要方向［1］。目前，臨床上對(duì)于腎性貧血的治療普遍認(rèn)為促紅細(xì)胞生成素的使用是具有良好效果的，但是對(duì)于血清鐵蛋白大于500μg·L－1，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于25%的特殊患者人群，且經(jīng)過(guò)持續(xù)的促紅細(xì)胞生成素治療后，血紅蛋白仍低于110 g·dL－1，腎性貧血沒(méi)有得到本質(zhì)的改善，是否使用鐵劑進(jìn)行補(bǔ)充臨床上存在爭(zhēng)議［5］。

本次研究發(fā)現(xiàn)無(wú)鐵劑治療階段，治療前和治療后相比較，血清鐵蛋白值明顯下降，其原因是無(wú)鐵劑的補(bǔ)充，而鐵劑的消耗依然存在，導(dǎo)致血清鐵蛋白的下降［4］。維持性的血液透析是導(dǎo)致鐵消耗的一個(gè)主要原因，通過(guò)補(bǔ)充鐵來(lái)維持患者機(jī)體內(nèi)鐵的儲(chǔ)備是所有維持性血液透析患者所接受的常規(guī)治療［6］。雖然本次研究的人群為血清鐵蛋白大于500μg·L－1的特殊人群，血清鐵蛋白能夠反映機(jī)體儲(chǔ)備鐵的情況，但是不能因?yàn)槠鋽?shù)值較正常值大就停止補(bǔ)充鐵［1］。因?yàn)闄C(jī)體血清鐵蛋白升高與多種原因有關(guān)，其一就是機(jī)體儲(chǔ)備鐵的情況得到改善，另一個(gè)方面就是維持性血液透析患者普遍存在機(jī)體的微炎癥，而且這種微炎癥會(huì)造成血清鐵蛋白的升高。此外，無(wú)鐵劑治療階段，受試者的腎性貧血情況并沒(méi)有得到本質(zhì)的改善，血紅蛋白數(shù)值沒(méi)有出現(xiàn)顯著性的上升，故可以認(rèn)為進(jìn)行無(wú)鐵劑治療對(duì)于改善患者的貧血情況意義較小。這與國(guó)內(nèi)馬曉莉的研究相似，無(wú)鐵劑治療對(duì)于改善患者的腎性貧血的情況沒(méi)有意義［7］。此外，無(wú)鐵劑治療對(duì)于患者的微炎癥狀態(tài)的改善亦無(wú)意義，這也從一方面說(shuō)明機(jī)體補(bǔ)鐵與否與患者微炎癥的發(fā)生發(fā)展可能不存在關(guān)聯(lián)性［8］。

本次研究中，進(jìn)入第2階段治療后，持續(xù)性鐵劑的補(bǔ)充，明顯改善了患者的貧血情況，血紅蛋白較治療前明顯升高，其臨床意義明顯大于無(wú)鐵劑治療。本次研究的入組患者均常規(guī)進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素的治療，微炎癥狀態(tài)的變化會(huì)影響患者對(duì)于促紅素的反應(yīng)性，進(jìn)而影響患者的血紅蛋白變化［9］。本次研究中微炎癥狀態(tài)的無(wú)差異，保證了所有患者對(duì)于促紅素的反應(yīng)性無(wú)差異，也保證了研究前后患者的一致性。此外，患者的機(jī)體微炎癥狀態(tài)亦沒(méi)有因?yàn)殍F劑的補(bǔ)充而發(fā)生改變，雖然機(jī)體的微炎癥持續(xù)存在，但是與無(wú)鐵劑治療相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明機(jī)體的鐵劑的補(bǔ)充可能不會(huì)影響患者的微炎癥狀態(tài)?；颊叩难彖F和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均明顯升高，這說(shuō)明患者的機(jī)體鐵的儲(chǔ)備得到改善，血清鐵蛋白的升高也證實(shí)了機(jī)體儲(chǔ)備鐵得到了明顯改善。這說(shuō)明對(duì)于血清鐵蛋白高于500μg·L－1的腎性貧血患者，常規(guī)鐵劑的補(bǔ)充是非常必要的，其能夠明顯改善患者的貧血情況，而且不會(huì)加重患者的機(jī)體微炎癥的發(fā)生發(fā)展［10］。相比于無(wú)鐵劑治療，其能夠明顯提高患者的血紅蛋白。適度補(bǔ)鐵的治療方法能夠改善腎性貧血患者的貧血情況，其值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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