云 電

(海南省第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，海南五指山 572299)

心血管疾病，包括冠心病(CAD)，是2型糖尿病心血管流行性和心血管死亡的主要原因(T2DM)［1］。血糖癥是這些危險因素的重要的組成部分［2］。但是，糖尿病患者血糖病癥不僅限于持續(xù)慢性高血糖，還可擴(kuò)展到血糖波動，包括向上和向下的急性血糖變化［3］。這項(xiàng)研究的目的根據(jù)糖尿病患者(有/無CAD)的血糖曲線，研究血糖信息參數(shù)并評價血糖波動與糖化血紅蛋白(HbA1C)與CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 286例患者中202例患者為CAD患者(CAD 組)，男性 136(67.3%)，女性 66 例(32.7%)，平均年齡(66.6±9.2)歲。84例非梗阻性或無冠狀動脈動脈粥樣硬化病變(非 CAD組)，男性38(45.2%)，女性 46例(54.8%)，平均年齡(62.8 ±8.7)歲。兩組臨床和生化特性見表1。Gensini評分0～158分，平均(66.5 ±32.7)分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有急性冠脈綜合征，感染性疾病或血管成形術(shù)的歷史(冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間差異采用卡方和非配對t檢驗(yàn)評估。單因素分析采用二分類Logistic回歸分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血糖狀態(tài)和CAD的流行性 CAD組患者的血清平均血糖波動幅度(MAGE)和HbA1C均顯著高于非CAD組患者，見表1。將CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠狀動脈疾病基線特征中差異顯著的因素納入多因素回歸模型分析，結(jié)果顯示吸煙、男性、年齡(≥65歲)、高M(jìn)AGE水平、高h(yuǎn)s-CRP水平是糖尿病患者CAD發(fā)病的獨(dú)立危險因素，見表2。

表1 CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠狀動脈疾病基線特征

表2 多因素分析冠狀動脈疾病(CAD)的獨(dú)立決定因素

2.2 血糖狀態(tài)和CAD的嚴(yán)重程度 Pearson相關(guān)分析表明，MAGE、HbA1C、年齡、hs-CRP水平、總膽固醇、肌酐與Gensini評分密切相關(guān)。將與Gensini評分密切相關(guān)的因素納入多元線性回歸分析模型分析，結(jié)果顯示年齡，血清hs-CRP，MAGE和HbA1C是Gensini評分的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 Gensini評分的多因素分析

3 討論

在糖尿病患者中，血糖紊亂包括持續(xù)的慢性高血糖和血糖波動?；颊呦嗨破骄腔騂bA1C水平可以有明顯不同的血糖波動。一些研究已經(jīng)表明，心血管并發(fā)癥主要或部分依賴于持續(xù)的慢性高血糖癥，可通過估計HbA1C的水平而測定，并意味著HbA1C水平可能與心血管風(fēng)險和死亡率相關(guān)。我們的研究表明CAD糖尿病患者的血清MAGE和HbA1C水平顯著高于非CAD組(P ＜0.05)，患者高水平的HbA1C或MAGE增加CAD流行性［4］。盡管血糖控制效果的評估主要通過HbA1C水平評估，且許多大型的流行病學(xué)研究已證明HbA1C水平在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展中起著重要作用，但仍有大量爭議關(guān)于血糖波動作為糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素［5］。有學(xué)者［6］報道，空腹血糖變異是2型糖尿病患者發(fā)作性視網(wǎng)膜病變的預(yù)測因子。糖尿病控制并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)(DCCT)表明，葡萄糖波動以及HbA1C似乎與1型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)［7］。然而，Kilpatrick等［8］獨(dú)立進(jìn)行的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)結(jié)果表示血糖波動與1型糖尿病的視網(wǎng)膜病或腎病的發(fā)展無相關(guān)性。

血糖波動的動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制作用尚不清楚。高血糖癥被認(rèn)為是誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和活性氧過剩從而干擾正常內(nèi)皮功能，通過多分子機(jī)制導(dǎo)致動脈粥樣硬化。此外，體外研究表明，血糖波動可以激活核因子 κB和蛋白激酶 C(PKC)途徑，導(dǎo)致黏附分子過量形成和晚期糖基化終產(chǎn)物過多表達(dá)。

在本研究中，MAGE高水平是預(yù)測CAD存在的獨(dú)立因子(OR=2.286，P=0.015)，結(jié)果表明，血糖波動可能比持續(xù)的慢性高血糖癥，更容易誘發(fā)動脈粥樣硬化。在本研究中，Pearson相關(guān)分析表明，Gensini積分與 MAGE水平(r=0.176，P=0.003)和 HbA1C(r=0.201，P=0.001)呈正相關(guān)，此外血糖癥具有明顯的致動脈粥樣硬化效果，這與以前的研究結(jié)果是一致的［9］。此外，多元回歸分析表明，MAGE和HbA1C是CAD嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素。這些結(jié)果表明，血糖波動是CAD嚴(yán)重程度的一個重要因素。

本研究的確存在一些不足之處。這項(xiàng)研究中樣本量相對較小，一些亞組比較可能缺乏能力來檢測所選變量的顯著差異。我們的研究結(jié)果不能外推到一般人群，因?yàn)槲覀兊难芯繀⑴c者為冠狀動脈造影疑似缺血性疼痛的患者。其次，由于本研究屬于截面設(shè)計，結(jié)果只能顯示血糖變異和CAD流行性的關(guān)系而不能映射 CAD發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)［10］。CAD由冠狀動脈血管造影術(shù)評估，其無法提供動脈壁的信息，因此，低估了患者的動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)。

總之，血糖波動和慢性高血糖與初診糖尿病病人的CAD的嚴(yán)重程度相關(guān)，MAGE在預(yù)測糖尿病患者CAD癥狀的意義大于HbA1C。

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