范 萍，王達理，張 偉，陳 明，華翠娥

(中國人民解放軍第454醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210002)

在我國，原發(fā)性高血壓(EH)患者已超過1億，其并發(fā)癥如腦卒中、冠心病、腎衰竭等的致殘率、致死率高，嚴重影響我國人民的身體健康和生活質(zhì)量。動脈粥樣硬化(AS)是腦梗死的重要危險因素之一，已有研究發(fā)現(xiàn)，對于EH患者，不僅僅是血壓水平與動脈硬化相關(guān)，其血壓的晝夜節(jié)律變化也與動脈硬化密切相關(guān)［1］。本文通過回顧性分析2013年1—12月入院治療的原發(fā)性高血壓合并動脈粥樣性腦梗死患者，進一步探討原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與動脈粥樣硬化性腦梗死及頸動脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例組研究對象均來自于2013年1—12月在我院進行治療的原發(fā)性高血壓合并動脈粥樣硬化性腦梗死患者，共67例，其中男性病例42例(62.69%)，女性病例25 例(37.31%)，平均年齡(63.42 ±8.72)歲。所有病例的臨床資料完整。

病例組納入標準:(1)原發(fā)性高血壓的診斷符合2005年《中國高血壓防治指南》修訂本規(guī)定的診斷標準［2］。(2)動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標準［3］，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI檢查證實。根據(jù)顱內(nèi)外有無動脈狹窄及狹窄部位，分為單純顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄組(ICAS)19例、單純顱外動脈粥樣硬化狹窄組(ECAS)15例、顱內(nèi)合并顱外動脈粥樣硬化狹窄組(COMS)22例、無腦大動脈狹窄組(NCAS)11例。所有病例組患者入院時間為發(fā)病24 h內(nèi)。

病例組排除標準:(1)繼發(fā)性高血壓;(2)先天性心臟病;(3)出血性梗死;(4)凝血功能障礙所致腦梗死;(5)有嚴重的全身性疾病;(6)嚴重的高脂血癥;(7)超過標準體重20%以上的嚴重肥胖者;(8)晝夜作息時間顛倒者。

對照組納入標準:同時期入住本院的與病例組在年齡、性別上相匹配的患者43例，其中男性27例(62.79%)，女性16例(37.21%)，經(jīng)各項檢查均無原發(fā)性高血壓和腦中卒發(fā)生。

1.2 檢查方法

1.2.1 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 入選者既往未服用降壓藥物或停用降壓藥物1周后，先用水銀柱血壓計測量右上臂血壓3次，取平均值作為偶測收縮壓(CSBP)和偶測舒張壓(CSDP)。然后采用日本TM2430EX型無創(chuàng)攜帶式全自動血壓監(jiān)測儀對血壓進行24 h動態(tài)監(jiān)測，將袖帶固定在左臂肘關(guān)節(jié)以上約5 cm處，設(shè)定早6:00—晚10:00為白天血壓，每隔30 min測量一次;晚10:00—次日早6:00點為夜間血壓，每隔60 min測量一次。總記錄時間不少于24 h，且24 h有效讀數(shù)＞85% 為合格，否則隔日重新測量，有效血壓讀數(shù)標準為收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg。囑入選者在監(jiān)測期間應(yīng)避免情緒較大波動、劇烈運動，同時限制鈉鹽的攝入。觀察參數(shù):24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間收縮壓下降率(ASBP)、夜間舒張壓下降率(ADBP)。

1.2.2 晝夜血壓節(jié)律分型 以夜間血壓下降率來判斷血壓晝夜節(jié)律變化并確定分型。夜間血壓下降率計算公式為:(日間血壓均值－夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%。夜間血壓下降率在10% ～20%區(qū)間為杓型(dipper);在0～10%區(qū)間為非杓型(non-dipper);＞20%為超杓型(extremedipper);＜0(即夜間血壓均值高于日間血壓均值)為反杓型(anti-dipper)［4］。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)檢查 所有患動脈粥樣硬化性腦梗死患者均給予頸動脈IMT檢查。采用HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0 MHz，患者仰臥同時頭轉(zhuǎn)向檢查的對側(cè)，依次對雙側(cè)頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，沿血管走行進行縱切檢查。先后測定左右頸總動脈，包括血管內(nèi)徑、IMT、有無粥樣斑塊形成。若IMT＞1.0 mm，即內(nèi)—中膜增厚，局限性IMT＞1.5 mm即認為是粥樣硬化斑塊形成［5］。根據(jù)頸動脈粥樣硬化斑塊的大小和厚度分為以下幾級:0級，無斑塊;1級，一個小斑塊(占管腔＜30%);2級，多個小斑塊或中度斑塊(占管腔30% ～50%);3級，多個斑塊且至少一個中度斑塊，或一個大斑塊(占管腔＞50%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示;多組數(shù)據(jù)間比較先進行方差齊性檢驗，對于符合正態(tài)分布且方差齊的多組間的均數(shù)先采用方差分析，多組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗，對于方差不齊的采用非參數(shù)檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組患者與對照組患者的血壓晝夜節(jié)律變化情況比較 見表1。從表1可以看出，與對照組相比，病例組的24hSBP、dSBP、nSBP均顯著高于對照組;而 ASBP和ADBP均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間的24DBP、dDBP、nDBP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 病例組與對照組24 h動態(tài)血壓比較

表2 病例組和對照組血壓晝夜節(jié)律變化分型分布的比較

從表2可知，對照組呈dipper型變化的例數(shù)均顯著高于病例組四種類型的腦梗死患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);病例組四種類型的腦梗死患者中，血壓晝夜變化呈non-dipper型的患者數(shù)均顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間extreme-dipper型患者的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。病例組COMS組中，晝夜血壓變化呈現(xiàn)anti-dipper組的患者顯著高于病例組中其他3組和對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 病例組患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢查情況比較 見表3。病例組中non-dipper和anti-dipper型患者檢查到2級以上頸動脈粥樣硬化斑塊的情況明顯高于dipper組和extreme-dipper組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在dipper組和extreme-dipper組患者中，均未檢查到3級頸動脈粥樣硬化斑塊。

表3 病例組血壓晝夜節(jié)律變化不同類型組頸動脈粥樣硬化斑塊檢查情況比較

3 討論

原發(fā)性高血壓是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，長期血壓過高將導(dǎo)致動脈血管內(nèi)膜損傷增厚，并進一步使得動脈血管壁增厚、硬化、順應(yīng)性降低和僵硬度增加;另外，血壓過高還將引起血管壁壓力相應(yīng)的增大，隨著時間的推移使血管壁彈性進一步降低，血管內(nèi)血液層的流速會發(fā)生相應(yīng)的改變。通常我們診斷評估高血壓的方法是偶測血壓，但在臨床中觀察到，雖然不少高血壓患者血壓得到了控制，但最終仍有靶器官損害以及多種并發(fā)癥發(fā)生。近年有研究報道，高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化特征與心腦血管危險事件的發(fā)生可能有密切關(guān)系。在晝夜平均血壓水平相似的情況下，發(fā)生靶器官損害或心腦血管損傷的危險性將因血壓晝夜節(jié)律的減弱或消失而顯著增加［6］。大多數(shù)正常人及原發(fā)性高血壓患者的晝夜動態(tài)血壓變化曲線呈現(xiàn)長柄杓形狀［7］。夜間血壓下降率可用來評估原發(fā)性高血壓嚴重程度及靶器官受損的一項指標，非正常血壓晝夜節(jié)律提示靶器官功能可能受損［8－9］。本研究通過比較分析原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律變化情況發(fā)現(xiàn)，病例組中因不同原因?qū)е?單純顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄、單純顱外動脈粥樣硬化狹窄、顱內(nèi)合并顱外動脈粥樣硬化狹窄和無腦大動脈狹窄)的腦梗死患者，其全天收縮壓、白天收縮壓、夜間收縮壓均顯著高于對照組，而收縮壓和舒張壓的血壓下降率均顯著低于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，研究表示原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律變化分型多屬于非杓型。在對照組中無出現(xiàn)的反杓型和超杓型在病例組中均有發(fā)現(xiàn)。有研究表明，超杓型血壓的患者心、腦等靶器官并發(fā)癥的發(fā)病率更高，與非杓型者同樣容易發(fā)生夜間心肌缺血［10］。目前由于夜間血壓一直維持較高水平，此類血壓對靶器官損害的影響更嚴重。

另外，本研究還考察了病例組中不同血壓波動類型中頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查情況，發(fā)現(xiàn)非杓型和反杓型患者中，檢查出3級以上斑塊的百分率顯著高于其他兩類患者(P＜0.05)。動頸動脈粥樣硬化斑塊情況可作為觀察和評價全身動脈粥樣硬化的簡便指標，可用于了解高血壓患者靶器官損害程度。有資料表明，頸動脈粥樣硬化斑塊增加可作為預(yù)測心血管患病率及死亡率的獨立危險因素之一［11］。因此，血壓晝夜節(jié)律也在一定程度上可以作為反映靶器官損害及預(yù)測心血管事件的發(fā)生的一項重要指標。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者的晝夜節(jié)律變化異常與動脈粥樣硬化性腦梗死以及頸動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。因此，在臨床上，除了需要幫助原發(fā)性高血壓患者血壓達標外，還應(yīng)積極幫助其血壓的晝夜節(jié)律恢復(fù)正常。

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