郭先鋒，何柳芳，郭長(zhǎng)根，張 玲，苑書(shū)華

(1.漯河市第二人民醫(yī)院NICU，河南漯河 462000;2.深圳市兒童醫(yī)院新生兒科，深圳 518038)

膿毒癥是由多種病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展成休克和多器官功能障礙，是新生兒科危重病死亡重要原因之一［1－2］。隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的深入研究，目前認(rèn)為機(jī)體內(nèi)凝血功能的異常在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。膿毒癥患兒機(jī)體內(nèi)凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)生理平衡被打破，啟動(dòng)了內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，引起彌散性血管內(nèi)凝血［3－4］。本研究旨在對(duì)新生兒膿毒癥患者的早期凝血指標(biāo)、危重評(píng)分和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比研究，以及對(duì)各組病人治療前后凝血功能的動(dòng)態(tài)指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察和研究，以進(jìn)一步探尋早期判定影響新生兒膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年12月在我院新生兒住院的膿毒癥患兒共93例。男45例，女48例;早產(chǎn)兒36例，足月兒57例;胎齡28+5～41+2周，平均胎齡35.8周;入院時(shí)年齡為1～23 d，平均年齡3.65 d;入院時(shí)體重 0.91 ～4.12 kg，平均體重2.13 kg。所有入組新生兒均排除家族性出血性疾病，產(chǎn)前及入院時(shí)均未使用對(duì)凝血功能有影響的藥物。

1.2 新生兒危重評(píng)分及分組 根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒組提出的新生兒危重病例評(píng)分法，在入院時(shí)即對(duì)膿毒癥患兒進(jìn)行評(píng)分。危重病例評(píng)分共分為10個(gè)項(xiàng)目，分值＞90分為非危重，分值70～90分為危重，分值＜70分為極危重。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，分為非危重組、危重組和極危重組，三組患兒例數(shù)分別為48，28和17例。三組患者在性別、胎齡、體重等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.3 標(biāo)本處理 入組的患兒均于入院時(shí)及經(jīng)治療后72 h分別采集靜脈血 4 mL，靜置后 3 000 r·min－1的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心10 min后取上層血漿，于－80℃下保存，待測(cè)蛋白質(zhì)C(Protein C，PC)活性。按說(shuō)明書(shū)上的方法，分別采用發(fā)色底物法和時(shí)間分辨熒光免疫分析法檢測(cè)PC活性。采用自動(dòng)分析儀分別檢測(cè)患者血小板 (PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間比較單因素方差分析，兩組之間采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患兒凝血指標(biāo)與危重評(píng)分的相關(guān)性與非危重組比較，危重組、極危重組TT、PT、APTT延長(zhǎng)(P ＜0.05)，DD、FIB 水平升高(P ＜0.05)，PC、AT-Ⅲ和PLT水平顯著性降低(P＜0.05)。與危重組比較，極危重組PC、AT-Ⅲ和PLT水平顯著性降低(P ＜0.05)，DD 水平升高(P ＜0.05)，PT、APTT、TT、FIB兩組采用t檢驗(yàn)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 膿毒癥患兒治療前后凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況 與急性期比較，危重和極危重組患兒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，恢復(fù)期 TT 、PT、APTT 縮短(P ＜0.05)，DD、FIB 水平降低(P ＜0.05)，PC、AT-Ⅲ和 PLT 水平升高(P＜0.05)。而非危重組凝血功能指標(biāo)變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2～4。

表1 膿毒癥患兒凝血指標(biāo)與危重評(píng)分的相關(guān)性

表2 非危重膿毒癥患兒治療前后凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況(n=48)

表3 危重膿毒癥患兒治療前后凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況(n=28)

表4 極危重膿毒癥患兒治療前后凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況(n=17)

3 討論

膿毒癥是由多種病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，若得不到及時(shí)有效的診治可逐漸發(fā)展到嚴(yán)重膿毒癥，甚至膿毒癥休克和多器官功能障礙［5］，是新生兒科危重病死亡重要原因之一［1］。凝血功能的異常在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用［6－7］。膿毒癥時(shí)患兒體內(nèi)過(guò)度繁殖的細(xì)菌等病原體裂解產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，過(guò)度激活體內(nèi)的炎癥細(xì)胞，從而產(chǎn)生和釋放了大量的細(xì)胞炎癥因子。而這些過(guò)度釋放的炎癥因子反過(guò)來(lái)激活體機(jī)內(nèi)的內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。隨即體內(nèi)啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)和產(chǎn)生抗凝物質(zhì)，凝血系統(tǒng)的進(jìn)一步活化。凝血系統(tǒng)的異常與炎癥反應(yīng)的“雙向交叉對(duì)話(huà)”，共同促進(jìn)了疾病的發(fā)生與發(fā)展［8］。新生兒膿毒癥進(jìn)展迅速，早期預(yù)測(cè)和評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度和發(fā)展進(jìn)展，及早實(shí)施干預(yù)措施是降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵所在。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素等細(xì)菌成分和多種炎癥因子激活機(jī)體的內(nèi)外源性凝血途徑。PT和APTT分別反映的外源性和內(nèi)源性凝血功能狀態(tài)。有學(xué)者［8］通過(guò)對(duì)膿毒癥并發(fā)急性器官功能不全患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)死亡組患者PT、APTT和TT均較生存組延長(zhǎng)(P＜0.05)，PT、APTT和 TT的檢測(cè)對(duì)評(píng)估膿毒癥患兒病情嚴(yán)重度程度及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。本研究中發(fā)現(xiàn)，與非危重組比較，危重組、極危重組 TT 、PT、APTT延長(zhǎng)(P ＜0.05)。并且與急性期比較，危重和極危重組患兒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，恢復(fù)期TT 、PT、APTT縮短(P ＜0.05)。膿毒癥的病程發(fā)展會(huì)加重內(nèi)源性和外源性凝血功能障礙，其凝血時(shí)間的延長(zhǎng)程度與疾病的嚴(yán)重程度呈正向相關(guān)。并且隨著膿毒癥的疾病的治療，疾病由急性轉(zhuǎn)向恢復(fù)期而使得凝血時(shí)間逐漸降低而恢復(fù)至相對(duì)正常的水平。

PLT是對(duì)血液中細(xì)菌內(nèi)毒素含量極為敏感，在感染早期即可出現(xiàn)變化。膿毒癥患兒外周血中PLT的進(jìn)行性下降提示病情危重，預(yù)后差［9］。有學(xué)者［9］通過(guò)對(duì)危重病患者體內(nèi)血小板的變化趨勢(shì)及其與健康狀況評(píng)分之間進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，PLT與患者的危重程度呈負(fù)相關(guān)，并且隨著疾病的惡化，體內(nèi)PLT水平降低。本研究中發(fā)現(xiàn)，與非危重組比較，危重組、極危重組PLT水平顯著性降低(P＜0.05);與危重組比較，極危重組PLT水平顯著性降低(P＜0.05)。并且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與急性期比較，危重和極危重組患兒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，恢復(fù)期PLT水平升高(P＜0.05)。PLT是判斷膿毒癥患兒嚴(yán)重程度及預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，體內(nèi)PLT水平進(jìn)行性下降提示病情惡化。

膿毒癥患兒機(jī)體內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的激活進(jìn)一步引發(fā)了繼發(fā)性的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。AT-Ⅲ、DD和FIB是臨床上早期識(shí)別纖溶亢進(jìn)的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。AT-Ⅲ由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，其可與凝血酶以及其他絲氨酸蛋白酶(如Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa、Ⅺa等)結(jié)合，使其滅活。機(jī)體缺乏AT-Ⅲ可引起高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓的形成。既往大量的研究［10－11］發(fā)現(xiàn)危重癥患者體內(nèi) AT-Ⅲ活性顯著下降，低水平的AT-Ⅲ是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。DD是纖維蛋白水解后的特異性產(chǎn)物，其水平增高反映了繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的分子生物學(xué)標(biāo)志之一［12］。FIB是由肝臟細(xì)胞合成的一種大分子糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子。其不僅直接參與凝血過(guò)程，還通過(guò)與血小板結(jié)合而介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)。膿毒癥患兒機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶性功能亢進(jìn)，導(dǎo)致了體內(nèi)DD、FIB水平顯著性升高(P＜0.05)，而AT-Ⅲ水平顯著性降低(P＜0.05)。并且進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，與急性期比較，危重和極危重組患兒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，恢復(fù)期DD、FIB 水平降低(P ＜0.05)，AT-Ⅲ水平升高(P＜0.05)。AT-Ⅲ、DD和FIB是判斷膿毒癥患兒病情危重及預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

PC是由肝臟細(xì)胞合成和分泌的維生素K依賴(lài)性糖蛋白，屬絲氨酸蛋白酶家族成員，是人體重要的抗凝物質(zhì)。Tassin等［13－14］研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者機(jī)體中PC活性較正常健康患者降低，體內(nèi)低水平PC是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，容易導(dǎo)致全身多器官功能的衰竭和死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，與非危重組比較，危重組、極危重組PC水平顯著性降低(P＜0.05);與危重組比較，極危重組PC水平顯著性降低(P＜0.05)。并且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與急性期比較，危重和極危重組患兒經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，恢復(fù)期PC水平升高(P＜0.05)。這也進(jìn)一步論證，PC在預(yù)測(cè)膿毒癥患兒疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后中的價(jià)值。

綜上所述，凝血功能的異常參與了膿毒癥發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，并由多種因素觸發(fā)形成網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。新生兒膿毒癥患者PC、PLT和AT-Ⅲ的水平降低，及DD和FIB水平顯著性升高與新生兒危重評(píng)分呈正相關(guān)，并且隨著病情的改變而呈動(dòng)態(tài)變化。監(jiān)測(cè)新生兒膿毒癥患者凝血指標(biāo)變化，對(duì)反映病情變化、判斷預(yù)后具有重要意義。

［1］周登川，王 楠，方 芳，等.降鈣素原變化率在評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后中的價(jià)值［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19(5):875 －878.

［2］Youssef D，Abd-Elrahman H，Shehab MM，et al.Incidence of acute kidney injury in the neonatal intensive care unit［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2015，26(1):67 －72.

［3］Tagami T，Matsui H，F(xiàn)ushimi K，et al.Use of recombinant human soluble thrombomodulin in patients with sepsis-induced disseminated intravascular coagulation after intestinal perforation［J］.Front Med(Lausanne)，2015，2:7.

［4］Wada H，Matsumoto T，Aota T，et al.Progress in diagnosis and treatment for disseminated intravascular coagulation［J］.Rinsho Ketsueki，2015，56(2):169 －176.

［5］王胤中，史克潔，穆心葦.早期應(yīng)用艾司洛爾對(duì)LPS誘導(dǎo)膿毒癥大鼠心功能的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19(3):422 －426.

［6］Zhao T，Li Y，Liu B，et al.Histone deacetylase inhibitor treatment attenuates coagulation imbalance in a lethal murine model of sepsis［J］.Surgery，2014，156(2):214 － 220.

［7］Kilic Y，Topcu I，Bambal H，et al.Thromboelastography in the evaluation of coagulation disorders in patients with sepsis［J］.Turk J Med Sci，2014，44(2):267 －272.

［8］張 偉，林兆奮，瞿金龍，等.急診感染患者凝血障礙與膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(2):123－127.

［9］賈安奎，劉彥軒，張國(guó)林，等.膿毒癥患者外周血血小板－白細(xì)胞聚集體水平變化的意義［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34(4):289－291.

［10］齊英征.膿毒癥患兒抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體與小兒危重評(píng)分的相關(guān)性［J］.臨床兒科雜志，2014，32(3):224 －227.

［11］黃彩芝，莫麗亞，鄧永超，等.抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體和血小板檢測(cè)在兒童膿毒癥中的價(jià)值［J］.臨床兒科雜志，2013，31(6):530－532.

［12］Matsumoto S，Suda K，Iimoto S，et al.Prospective study of deep vein thrombosis in patients with spinal cord injury not receiving anticoagulant therapy［J］.Spinal Cord，2015，53(4):306 －309.

［13］Tassin M，Llarena P，Laffaye F，et al.Protein C deficiency in patient with sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and deep vein thrombosis［J］.Arch Argent Pediatr，2013，111(1):e28－e30.

［14］Shaw AD，Vail GM，Haney DJ，et al.Severe protein Cdeficiency is associated with organ dysfunction in patients with severe sepsis［J］.J Crit Care，2011，26(6):539 － 545.