閔祥德，王良，馮朝燕，李亮，蔡杰，鄧明，李拔森，可贊，馮定義

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，武漢 430030

多參數(shù)磁共振是前列腺最佳影像檢查方法，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是多參數(shù)磁共振的重要組成部分，聯(lián)合應(yīng)用T2WI和DWI能夠明顯提高前列腺癌的診斷效能[1-2]。目前，臨床常規(guī)使用的彌散加權(quán)成像序列是基于單次激發(fā)平面回波成像(single-shot echoplanar imaging, SS-EPI)，然而，SS-EPI DWI序列在高場強(qiáng)(如3.0 T)下易引起磁敏感偽影和圖像變形，特別是在組織交界處，在一定程度上限值了SS-EPI DWI 的應(yīng)用。由于前列腺癌多發(fā)生于外周帶，外周帶靠近直腸，直腸內(nèi)的氣體常常會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的磁敏感偽影，同時(shí)也伴隨前列腺外周帶的變形，干擾了前列腺癌的診斷。分段讀出平面回波成像(readout-segmented echo-planar imaging，RS-EPI)是一種新成像方法，RS-EPI DWI與SS-EPI DWI相比明顯提高了圖像質(zhì)量，更有利于前列腺腫瘤的顯示[3-4]。本研究結(jié)合前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)[5]中DWI和T2WI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，比較T2WI聯(lián)合RS-EPI和T2WI聯(lián)合SS-EPI在早期前列腺癌診斷方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年8月至2014年6月期間來我院行前列腺M(fèi)RI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)前列腺根治術(shù)后病理證實(shí)為早期前列腺癌患者(TNM分期＜T2c)。(2)MRI檢查序列完整，包括T2WI、SS-EPI及RS-EPI序列。(3)檢查前未進(jìn)行穿刺活檢或內(nèi)分泌、放療等相關(guān)治療。(4)術(shù)前進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸6區(qū)12針系統(tǒng)穿刺活檢。最終20例患者納入分析，按照6分區(qū)法(即將軸位圖像層數(shù)除以3，分成基底部、體部和尖部3個(gè)部分，再以中央溝為界分為兩個(gè)部分)將20例前列腺分為120個(gè)區(qū)?；颊吣挲g為49～79歲，血清PSA為2.44～34.47 ng/ml。

1.2 MRI檢查

MRI檢查使用Siemens公司3.0 T Skyra 磁共振掃描儀以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈。掃描前適度充盈膀胱，取仰臥位，掃描中心為恥骨聯(lián)合上方2.0 cm處。前列腺局部行軸位、矢位和冠位快速自旋回波TSE T2WI、軸位T1WI、軸位SS-EPI DWI、軸位RS-EPI DWI。軸位 TSE T2WI 參數(shù)為：TR 6500 ms，TE 104 ms，層厚3 mm，層距0 mm，視野(Field Of View, FOV) 180 mm×180 mm，平均次數(shù)(Average) 2次，矩陣384×307。SS-EPI DWI參數(shù)為：TR 4500 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 260 mm×185 mm，矩陣90×90，層厚3 mm，層間距0 mm，回波間隙 0.75ms。RS-EPI DWI參數(shù)為：TR 4800 ms，TE 59 ms，層厚 3 mm，層間距 0 mm，F(xiàn)OV 260 mm×185 mm，矩陣 176×176，分段讀出次數(shù)13，回波間隙0.30 ms。全局自動(dòng)校準(zhǔn)部分平行采集技術(shù)(generalized autocalibrating partially parallel acquisition, GRAPPA)均為2，b值(擴(kuò)散敏感系數(shù))采用0 s/mm2和800 s/mm2。

表1 T2WI和DWI PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]Tab.1 PI-RADS assessment for T2W and DWI[5]

1.3 圖像分析

兩名有4年前列腺M(fèi)RI工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用盲法在圖像存儲(chǔ)與運(yùn)輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system, PACS)系統(tǒng)對20例患者的120個(gè)分區(qū)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)2012年歐洲放射學(xué)制定的基于固定標(biāo)準(zhǔn)PI-RADS[5]分級(jí)，對每一分區(qū)內(nèi)出現(xiàn)癌的可能性進(jìn)行評(píng)分(表1)，意見不一致雙方共同協(xié)商達(dá)成一致意見。方案1～3的評(píng)分間隔是3周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0和MedCalc Version 11.4.2.0統(tǒng)計(jì)軟件包。繪制方案1：T2WI；方案2：SS-EPI；方案3：RS-EPI；方案4：T2WI+SS-EPI；方案5：T2WI+RS-EPI 共5種方法診斷早期前列腺癌的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，比較5種方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。通過ROC曲計(jì)算約登指數(shù)，取約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的PI-RADS評(píng)分為界值。采用Z檢驗(yàn)比較不同方案ROC曲線下面積差異。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

20例患者包括6例移行帶癌和14例外周帶癌，所有患者均在手術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸6區(qū)12針穿刺活檢(前列腺兩側(cè)旁正中和兩外側(cè)的底部、中部和尖部各穿刺一針)，將穿刺病理結(jié)果對應(yīng)到前列腺各個(gè)分區(qū)中，每兩針對應(yīng)一個(gè)分區(qū)，至少一針病理結(jié)果是癌灶，則視該區(qū)為癌區(qū)。120個(gè)分區(qū)中58個(gè)為癌區(qū)(Gleason評(píng)分分別為：2+2分1個(gè)、2+3分1個(gè)、3+3分19個(gè)、3+4分12個(gè)、4+3分13個(gè)、4+4分12個(gè)；病灶大小為1.77±0.79)，62個(gè)非癌區(qū)癌區(qū)和非癌區(qū)的PI-RADS評(píng)分結(jié)果見表2。

2.2 診斷效能分析結(jié)果(見表3)

方案1～5的曲線下面積分別為0.789、0.790、0.874、0.838、0.881(圖1)，由高到低的順序?yàn)門2WI+RS-EPI＞RS-EPI＞T2WI+SS-EPI＞SS-EPI＞T2WI。T2WI聯(lián)合DWI診斷早期前列腺癌的Az值高于單獨(dú)運(yùn)用T2WI(T2WI+RS-EPI vs T2WI，z=3.786，P=0.0002；T2WI+SS-EPI vs T2WI，z=1.988，P=0.0468)。T2WI聯(lián)合RS-EPI 的Az值高于T2WI聯(lián)合SS-EPI(z=2.633，P=0.0085)。RSEPI的Az值與T2WI聯(lián)合SS-EPI相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.562，P=0.1182)。

表2 5種方案的癌區(qū)和非癌區(qū)PI-RADS評(píng)分Tab.2 PI-RADS scors for each protocol with either cancerous sub-regions or non-cancerous sub-regions

表3 5種方案對早期前列腺癌的診斷效能Tab.3 Diagnostic efficiency of fi ve protocols in diagnosing early prostate cancers

T2WI以4為界值點(diǎn)(以1～3分認(rèn)為良性病變，4～5分認(rèn)為惡性病變)，敏感性和特異性分別為55.17%、91.94%。SS-EPI DWI以3為界值點(diǎn)(以1～2分認(rèn)為良性病變，3～5分認(rèn)為惡性病變)，敏感性和特異性分別為74.14%、77.42%。RSEPI DWI以3為界值點(diǎn)，敏感性和特異性分別為87.93%、80.65%。T2WI+SS-EPI DWI以5為界值點(diǎn)，敏感性和特異性分別為84.48%、72.58%。T2WI+RS-EPI DWI以6為界值點(diǎn)，敏感性和特異性分別為84.48%、80.65%。

3 討論

PI-RADS標(biāo)準(zhǔn)旨在使前列腺影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，減少模糊的影像描述和診斷結(jié)果[5]。已有不少研究證實(shí)采用PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)檢測前列腺癌具有很好的診斷準(zhǔn)確性[6-7]。因此本研究采用PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較RS-EPI和SS-EPI在早期前列腺癌中的診斷價(jià)值。

圖1 5種檢查方案對早期前列腺癌診斷的ROC曲線圖Fig.1 The ROC carve of five protocols in diagnosing early prostate cancers.

多種良性病變?nèi)缂?、慢性前列腺炎、前列腺基質(zhì)增生等均可表現(xiàn)為T2低信號(hào)灶，與前列腺癌表現(xiàn)類此，因此常規(guī)MRI對鑒別前列腺癌和良性病變具有一定的局限性鑒別。DWI反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)外水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，前列腺癌呈高信號(hào)可與非腫瘤組織鑒別[8-9]。臨床上將常規(guī)T2WI聯(lián)合DWI技術(shù)作為前列腺癌MRI篩查基本檢查方案[10-12]。很多研究表明聯(lián)合T2WI和DWI提升常規(guī)T2WI的診斷效能[7,13-14]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，這是因?yàn)镈WI增加了癌組織與非癌組織的對比，彌補(bǔ)了T2WI診斷敏感性的局限，有利于病變的檢出。T2圖像穩(wěn)定，顯示解剖結(jié)構(gòu)較好，彌補(bǔ)DWI的不穩(wěn)定性和空間分辨率的局限。T2WI和DWI相互彌補(bǔ)，提高了磁共振診斷前列腺癌的效能。

RS-EPI是一種新的成像方法，在讀出方向上使用數(shù)個(gè)串聯(lián)的節(jié)段從而使讀出梯度脈沖的時(shí)間更短，縮短了回波間隙，減少了TE時(shí)間，具有圖像變形小，磁敏感偽影少，解剖細(xì)節(jié)顯示清楚的特點(diǎn)[3-4,15]。本研究探討其在早期前列腺癌中的價(jià)值，結(jié)果表明，RS-EPI和T2WI+RS-EPI的診斷效能高于SS-EPI和T2WI+SS-EPI。RS-EPI和T2WI+SS-EPI診斷早期前列腺癌的ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而 RS-EPI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于T2 WI +SS-EPI，這可能是因?yàn)镽SEPI具有極高的空間分辨率，病變定位準(zhǔn)確，磁敏感偽影小，圖形變形小，癌灶和非癌區(qū)對比度高，兼顧了T2WI和DWI圖像的優(yōu)勢，從而增加了病灶的檢出率(如圖2)。對于常規(guī)MRI難以定性的前列腺異常信號(hào)，SS-EPI因磁敏感偽影產(chǎn)生的異常高信號(hào)而使病灶顯示不清時(shí)，RS-EPI可以為病灶定性診斷提供更多信息，從而提高早期前列腺癌的檢出率。因此，RS-EPI是SS-EPI的良好代替方法，T2WI+RS-EPI是一種臨床價(jià)值較高的早期前列腺癌MRI檢查方案。

圖2 A：白箭頭，T2WI示前列腺左側(cè)中部外周帶楔形低信號(hào)灶(白箭頭)，PI-RADS評(píng)分2分；B：白箭頭，RS-EPI DWI 病灶呈明顯高信號(hào)；C：白箭頭，SS-EPI DWI 病灶未見明確顯示，前列腺后緣近直腸處見較多磁敏感偽影；D：白箭頭，ADC圖中病灶清晰顯示，病灶信號(hào)減低，PI-RADS評(píng)分為5分；E：白箭頭，ADC圖中病灶模糊可見，病灶信號(hào)降低，伴有前列腺變形，PI-RADS評(píng)分為3分；F：術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌 ( HE× 200)Fig.2 A: White arrow, On T2WI there is a wedge-shaped lower signal in the left peripheral zone; B: white arrow, The PI-RADS score for T2WI was 2.The lesion shows focal markedly hyperintense on RS-EPI DWI;C: white arrow, SS-EPI DWI lesion showed no clear display, trailing edge near the rectum prostate more see magnetic susceptibility artifacts; D: white arrow, together with reduced ADC, The PI-RADS score for RSEPI was 5.On SS-EPI DWI the lesion shows no increase in signal intensity; E: White arrow, shows blurring reduced ADC.The PI-RADS score for SS-EPI was 3; F: This case was confirmed prostate cancer by pathology( HE× 200).

本研究存在的不足之處：樣本量不夠大，穿刺病理結(jié)果不夠準(zhǔn)確，對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。將來使用病理大切片，大樣本，針對RS-EPI在診斷早期前列腺癌中的應(yīng)用做進(jìn)一步的研究分析。

總之，RS-EPI彌補(bǔ)了常規(guī)DWI不穩(wěn)定性和空間分辨率的局限，減少了磁敏感偽影，早期前列腺癌的檢測效能更高。

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