陳健安，余康潮，鐘正，鄭禹，曲姍姍，黃泳

針刺董氏奇穴和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者的效果①

陳健安，余康潮，鐘正，鄭禹，曲姍姍，黃泳

目的觀察針刺董氏奇穴和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能缺損及上肢肌張力的改善效果。方法腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者105例，隨機(jī)分為A、B、C三組，各35例，分別接受抗痙攣藥配合康復(fù)訓(xùn)練、董氏奇穴針刺、董氏奇穴針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療，共6周。治療前后采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)、改良Ashworth量表(MAS)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，各組CSS總分、MAS評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0.01)；組間比較，治療后CSS總分改善程度C組優(yōu)于B組和A組(P＜0.05)。結(jié)論董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地改善腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者的神經(jīng)功能。

腦卒中；痙攣性偏癱；董氏奇穴；康復(fù)訓(xùn)練；臨床神經(jīng)功能缺損程度量表

[本文著錄格式]陳健安，余康潮，鐘正，等.針刺董氏奇穴和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(3):330-333.

CITEDAS:Chan KO,Yu KC,Zhong Z,et al.Effects of Dong's ExtraordinaryAcupoints acupuncture and rehabilitation on neural function in patients with upper limb spastic hemiplegia after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(3):330-333.

在我國，約有80%的腦卒中患者遺留不同程度的肢體功能障礙，其中偏癱后3周內(nèi)，約有90%的患者會(huì)發(fā)生肢體痙攣[1-2]。根據(jù)Brunnstrom偏癱六階段恢復(fù)理論，腦卒中后肌張力增高是肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程中的一個(gè)必經(jīng)過程[3]。在痙攣期，若因誤治或失治造成肌張力進(jìn)一步增高，拮抗肌及其周圍組織被動(dòng)機(jī)械性能改變或不協(xié)調(diào)收縮等導(dǎo)致主動(dòng)肌無力，協(xié)同運(yùn)動(dòng)無法分離，將嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)及日常生活能力的改善[4]。

針灸作為治療腦卒中偏癱痙攣的手段，已被證明有良好的療效及安全性[5-6]。前期研究發(fā)現(xiàn)，董氏奇穴治療腦卒中后遺癥療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，且重子、重仙穴對(duì)上肢拘攣療效明顯[7]。

本研究分別采用董氏奇穴、康復(fù)技術(shù)及董氏奇穴配合康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱，用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(China Stroke Scale,CSS)、改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)進(jìn)行療效評(píng)定?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年11月～2014年9月南方醫(yī)院針灸科門診，神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科住院部收治的患者，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入105例腦卒中后上肢痙攣性偏癱的患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國腦血管病防治指南》[8]診斷為腦卒中者；中醫(yī)診斷根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定診斷(試行)》[9]診斷為中風(fēng)病者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲；②有影像學(xué)檢查結(jié)果支持；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，配合并自愿堅(jiān)持治療；④發(fā)病時(shí)間≥2周，患者上肢痙攣，上肢肌張力MAS評(píng)分在Ⅱ級(jí)或以上；⑤Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ期；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定；②并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，骨質(zhì)疏松，或有嚴(yán)重出血傾向；③收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg；④懼怕針刺、暈針；⑤參與其他臨床研究或接受其他治療，可能影響本研究結(jié)果。

1.2 治療方法

患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組35例。三組患者均接受基礎(chǔ)治療，分別接受口服巴氯酚配合康復(fù)訓(xùn)練、針刺董氏奇穴和針刺董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練。共6周。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

參照《中國腦血管病防治指南》[8]的方案。包括控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)藥、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥，輔以必要的營養(yǎng)支持。

1.2.2 董氏奇穴

取穴：雙側(cè)腎關(guān)(天皇副穴)，健側(cè)靈骨、大白、木火、足三重，患側(cè)重子、重仙、曲陵。

先取健側(cè)木火穴針刺0.5～1寸，留針不超過10 min。留針期間，囑患者運(yùn)動(dòng)患肢，或者醫(yī)師輔助下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。出針后，腎關(guān)穴向后(肝、腎經(jīng)方向)斜刺1～2寸，先健側(cè)，后患側(cè)；健側(cè)大白向同側(cè)靈骨齊刺0.5～1寸；靈骨向同側(cè)重仙齊刺1.5～2寸；足三重穴成回馬針，貼腓骨進(jìn)針1.5～2寸；重子、重仙穴直刺0.5～1寸，強(qiáng)刺激后，曲陵直刺1～1.5寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后留針30 min，每5 min行針1次[10]。

1.2.3 抗痙攣治療

采用巴氯酚(力奧來素，北京諾華制藥有限公司)每次10 mg，每天3次。根據(jù)患者病情酌情加量，最高劑量不高于75 mg/d[11]。

1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練

①良姿位擺放：患側(cè)上肢保持外展，外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展位置。②Bobath握手練習(xí)：手臂過頭，意念雙側(cè)用力。每次舉10下，每天6次。③運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)痙攣肌采用持續(xù)牽拉，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；痙攣肌松弛后予誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)等手法。每次45 min，每天1次，每周5次[11]。

1.3 評(píng)定方法

采用MAS[12]評(píng)定肌張力；采用CSS[7]評(píng)定神經(jīng)功能缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)由專人整理后，用SPSS 20.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。年齡、病程、CSS評(píng)分等為正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；性別、病性、病位等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和校正χ2檢驗(yàn)；MAS為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

B、C兩組各有1例患者因個(gè)人原因要求退出，予以剔除。三組患者在年齡、性別、病程、病性、病位等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 MAS

三組患者治療后MAS評(píng)分較治療前明顯改善(P＜0.01)。治療前后各組間MAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后各組MAS結(jié)果比較(n)

2.3 CSS

三組治療后CSS總分較治療前均有明顯改善(P＜0.01)。治療前三組CSS總分無顯著性差異(P＞0.05)；而治療后CSS總分及治療前后差值組間有顯著性差異(P＜0.05)。兩兩比較并采用Bonferroni校正P值，治療后CSS總分在C組與A組、C組與B組間具有顯著性差異(P＜0.05)，治療前后差值C組與A組有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后三組間CSS比較

3 討論

痙攣性偏癱表現(xiàn)為肌張力增加、腱反射活躍或亢進(jìn)、病理反射陽性。腦卒中患者常表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式[13]。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，偏癱痙攣狀態(tài)屬于“筋病”、“痙證”范疇，主要表現(xiàn)為筋脈拘急。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病肢體痙攣的病因、病位的認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一于風(fēng)、寒、濕、瘀、虛五種病因，定位于腦，涉及肝、經(jīng)筋。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣是由皮層運(yùn)動(dòng)投射區(qū)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路(皮層脊髓束和皮層腦干束)損害引起的。大腦皮層傷后，調(diào)控脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用減弱或喪失，脊髓處于抑制釋放狀態(tài)，造成肌張力增高，腱反射增強(qiáng)和肌協(xié)調(diào)異常，形成異常而刻板的運(yùn)動(dòng)模式，從而嚴(yán)重妨礙肢體運(yùn)動(dòng)功能[14]。

巴氯酚作用于突觸前和突觸后的γ-氨基丁酸(GABA)β受體，對(duì)屈肌痙攣的改善有一定效果。但也有學(xué)者認(rèn)為，巴氯酚對(duì)于改善痙攣狀態(tài)患者的移動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力(ADL)效果并不滿意[15]。巴氯酚對(duì)注意力、記憶力有一定損害[16]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性。損傷后，持續(xù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練刺激會(huì)使中樞突觸聯(lián)系增強(qiáng)或重建，建立新的突觸連接，產(chǎn)生新的運(yùn)動(dòng)聯(lián)系通路，實(shí)現(xiàn)重組大腦結(jié)構(gòu)，恢復(fù)已失去的功能。針對(duì)腦卒中后異常運(yùn)動(dòng)模式，通過向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，或促進(jìn)正常功能模式的形成和恢復(fù)。

董氏奇穴[7,10,17-21]源于董景昌先生祖?zhèn)麽樉募挤?。穴位常在筋骨、肌肉之間，多貼骨或貼肌腱進(jìn)針。應(yīng)用腧穴時(shí)強(qiáng)調(diào)“體應(yīng)”，即“以骨治骨、以筋治筋、以肉治肉、以脈治脈?！蹦I關(guān)穴又稱天皇副穴，斜刺由脾經(jīng)線扎入，向肝、腎經(jīng)方向斜刺，取其肝脾腎同治；靈骨、大白合用成“倒馬”之勢(shì)，以補(bǔ)氣溫陽并助氣血通行；配足三重行氣行血以化痰瘀；上述諸穴配合，功同補(bǔ)陽還五湯。木火穴為董氏治療朗諾總統(tǒng)半身不遂時(shí)所發(fā)現(xiàn)之新穴、效穴。重子穴與重仙穴分別位于拇短屈肌與拇短展肌的肌腹上，曲陵穴與尺澤穴定位相同。董氏認(rèn)為曲陵有“心支神經(jīng)、肺分支神經(jīng)”，重子、重仙均有“肺分支神經(jīng)”，強(qiáng)刺激重子、重仙穴后瀉曲陵，可瀉肺心之邪；并可直接緩解手指屈肌痙攣，間接伸展手指伸肌腱，通過反復(fù)刺激屈肌腱，以筋治筋治療上肢拘攣。

本研究顯示，經(jīng)6周治療后，三組患者上肢痙攣情況均較治療前有明顯改善，但尚無患者達(dá)到正常水平；三組患者治療后上肢痙攣情況的改善程度大致相當(dāng)。但治療后，董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練療法對(duì)患者神經(jīng)功能改善效果更明顯，其余兩種方法療效相當(dāng)。

綜上所述，董氏奇穴和康復(fù)訓(xùn)練均能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損及上肢痙攣，兩者合用能夠更好地改善患者神經(jīng)功能，這一效果與痙攣的改善無關(guān)。

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Effects of Dong's Extraordinary Acupoints Acupuncture and Rehabilitation on Neural Function in Patients with Upper Limb Spastic Hemiplegia after Stroke

CHAN Kin-on,YU Kang-chao,ZHONG Zheng,ZHENG Yu,QU Shan-shan,HUANG Yong
Traditional Chinese Medicine School,Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515,China

Objective To observe the effects of Dong's Extraordinary Acupoints acupuncture and rehabilitation on upper limb spastic hemiplegia after stroke.Methods 105 patients with upper limb spastic hemiplegia after stroke were randomized into 3 groups as groups A, B,C equally,and receiving Baclofen and rehabilitation training,acupuncture at Dong's Extraordinary Acupoints,and both acupuncture at Dong's Extraordinary Acupoints and rehabilitation training for 8 weeks,respectively.They were assessed with China Stroke Scale(CSS)and modified Ashworth Scale(MAS)before and after treatment Results The CSS and MAS scores obviously improved after treatment in each group(P＜0.01),and improved more in the group C than in the groupAand B for CSS(P＜0.05).Conclusion Both acupuncture at Dong's Extraordinary Acupoints and rehabilitation can improve the neural function and upper limb muscle tension in patients with upper limb spastic hemiplegia after stroke,with the synergistic effects.

stroke;spastic hemiplegia;Dong's ExtraordinaryAcupoints;rehabilitation;China Stroke Scale

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.03.021

R743.3

A

1006-9771(2015)03-0330-04

2014-10-22

2015-01-07)

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州市510515。作者簡介：陳健安(1954-)，男，漢族，廣東惠州市人，博士研究生，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腦病的臨床研究。通訊作者：黃泳(1967-)，女，博士，博士后，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：針灸療效的臨床及機(jī)制。E-mail:nfhy@fimmu.com。