Peter New,Ruth Marshall

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，衛(wèi)波，康海瓊，王一吉，逯曉蕾，袁媛譯

國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集：非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)①

Peter New,Ruth Marshall

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，衛(wèi)波，康海瓊，王一吉，逯曉蕾，袁媛譯

《國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集》(The International Spinal Cord Injury Data Sets for Non-Traumatic Spinal Cord Injury,NTSCI)由Peter New和Ruth Marshall制定(參見(jiàn)New PW,Marshall R.International Spinal Cord Injury Data Sets for Non-Traumatic Spinal Cord Injury.Spinal Cord.In Press.)。國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)由Biering-Sφrensen等校對(duì)。詳見(jiàn)International Spinal Cord Injury Data Set.Spinal Cord,2006,44(9):530-534。

[志謝]在制定該數(shù)據(jù)集的過(guò)程中，很多人都參與其中。通過(guò)參與電子郵件討論和參加2008年在南非德班舉辦的國(guó)際脊髓損傷會(huì)議的研討會(huì)，共有超過(guò)120位專(zhuān)家提供建議和反饋意見(jiàn)，在此我們表示感謝。尤其需要感謝參與研討會(huì)的加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部的Claire Weeks博士、加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)和里克漢森研究所脊柱部的Peter Wing博士、美國(guó)明尼蘇達(dá)州羅徹斯特梅奧臨床醫(yī)學(xué)院物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)系的Ronald Reeves博士以及南非梅維爾阿爾伯特·盧圖利酋長(zhǎng)中心醫(yī)院納爾遜· R·曼德拉醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系的Ahmad Bhigjee博士。Tim Muecke先生對(duì)研討會(huì)的組織管理和信息技術(shù)提供了幫助。

感謝在數(shù)據(jù)集的最后定稿中提供建設(shè)性建議的澳大利亞新南威爾士威爾士親王醫(yī)院脊柱醫(yī)學(xué)科的Bonne Lee博士、荷蘭烏特勒支De Hoogstraat康復(fù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)基地的Marcel Post博士，特別是Ronald Reeves博士。感謝澳大利亞墨爾本阿爾弗雷德醫(yī)院神經(jīng)學(xué)科主任、蒙納什大學(xué)Van Cleef Roet神經(jīng)病中心主任、神經(jīng)科學(xué)教授Elsdon Storey教授在分類(lèi)精簡(jiǎn)方面提供的寶貴幫助。

認(rèn)可國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的組織有(截至2012年1月23日)：國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)(International Spinal Cord Society)、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal InjuryAssociation)。

脊髓損傷；非外傷性脊髓損傷；數(shù)據(jù)集

[本文著錄格式]New PW,Marshall R.張纓，周紅俊，劉根林，等，譯.國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集：非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(5):606-614.

1 國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的使用

使用國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集之前，建議先進(jìn)行病例練習(xí)。

首先根據(jù)病例，試著填寫(xiě)《國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集》數(shù)據(jù)收集空白得分表，然后再對(duì)照文中已填好的得分表，核查所填寫(xiě)的得分是否正確。

國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的填表說(shuō)明詳見(jiàn)“國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集簡(jiǎn)介”。

練習(xí)病例由Peter New博士、Ruth Marshall博士和Ronald Reeves博士提供。練習(xí)病例由William McKinley博士、Claire Weeks博士和Peter Wing博士校對(duì)。

有關(guān)國(guó)際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集的問(wèn)題和建議請(qǐng)直接發(fā)郵件給Peter New(p.new@cgmc.org.au)或Ruth Marshall(Ruth.Marshall@health.sa.gov.au)。

2 國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集收集表

國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集之非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)數(shù)據(jù)表格

非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類(lèi)表：坐標(biāo)軸1

水平2腎上腺-脊髓神經(jīng)病水平2其他腦白質(zhì)病變水平2脊髓性肌萎縮水平3顯性水平4特定基因類(lèi)型水平4非特定基因類(lèi)型水平3隱性水平2其他家族遺傳性疾病水平1后天獲得性疾病水平2脊柱退行性疾病水平3椎間盤(pán)脫出水平3黃韌帶肥厚水平3后縱韌帶骨化水平3脊椎滑脫癥水平3椎弓崩裂水平3椎管狹窄水平4先天性水平4肢端肥大癥水平4氟中毒水平4脂肪過(guò)多癥水平3脊髓受壓是由于多樣化發(fā)育和/或以上列出的后天獲得因素水平3其他脊柱退行性改變水平2代謝障礙水平3代謝缺乏癥水平4維生素B12缺乏癥水平4葉酸缺乏癥水平4銅缺乏性脊髓病水平4軟骨病水平4其他代謝缺乏癥水平3骨質(zhì)疏松水平3佩吉特氏病水平3軟骨病水平3其他代謝病水平2血管疾病水平3出血水平4脊髓硬膜外血腫水平5出血傾向水平5藥物性出血水平5其他原因所致的脊髓硬膜外血腫水平4其他原因所致出血水平3血管畸形水平4硬膜動(dòng)靜脈瘺水平4伴出血或不伴出血的動(dòng)靜脈瘺水平3缺血水平4動(dòng)脈粥樣硬化水平4主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤水平4多發(fā)性大動(dòng)脈炎水平4動(dòng)脈粥樣栓塞水平4血栓性栓塞水平4纖維軟骨栓塞水平4減壓病水平4靜脈梗死水平4低血壓-低灌注水平4脂肪栓塞水平4自發(fā)性水平4其他缺血類(lèi)型水平2炎癥和自身免疫性疾病水平3脫髓鞘水平4特發(fā)性橫貫性脊髓炎水平4多發(fā)硬化水平4視神經(jīng)脊髓炎水平3膠原血管病水平4系統(tǒng)性紅斑狼瘡水平4干燥癥水平4類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎水平5寰樞椎不穩(wěn)水平4強(qiáng)直性脊柱炎水平4脈管炎水平4其他炎癥水平3皮膚結(jié)節(jié)病水平3副腫瘤病水平3蛛網(wǎng)膜炎水平3其他炎癥免疫性疾病水平2放射相關(guān)性疾病水平3放射性脊髓炎水平2中毒水平3有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒水平3木薯氰化物中毒水平3山豆中毒水平3化學(xué)藥物中毒水平4一氧化二氮中毒水平4其他化學(xué)藥物中毒水平3慢性肝病水平3其他類(lèi)型水平2腫瘤水平3良性腫瘤水平4原發(fā)脊柱病灶水平5骨瘤水平5骨軟骨瘤水平5骨樣骨瘤水平5血管瘤水平5動(dòng)脈瘤樣骨囊腫水平4硬膜外腫瘤水平5脂肪瘤水平4硬膜內(nèi)(髓外)腫瘤

水平5神經(jīng)纖維瘤水平5脊膜瘤水平5神經(jīng)鞘瘤水平5良性脊索瘤水平4髓內(nèi)腫瘤水平5良性星形細(xì)胞瘤水平5少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤水平5室管膜瘤水平5海綿狀血管瘤水平4其他類(lèi)型良性腫瘤水平3惡性腫瘤水平4神經(jīng)系統(tǒng)水平5惡性脊索瘤水平5惡性星形細(xì)胞瘤水平4原發(fā)脊柱病灶水平5骨肉瘤水平5其他類(lèi)型水平4軟脊膜疾病(與其他脊髓損傷無(wú)關(guān))水平4繼發(fā)脊柱病灶水平5乳腺水平5支氣管水平5肺水平5前列腺水平5腎臟水平5甲狀腺水平5尤文氏肉瘤水平5惡性黑色素瘤水平5其他水平4血液病水平4其他類(lèi)型惡性腫瘤水平2感染水平3病毒水平4皰疹病毒群水平5單純性皰疹水平5帶狀皰疹水平5巨細(xì)胞病毒水平5EB病毒水平4逆轉(zhuǎn)錄病毒水平5艾滋病病毒水平5人T細(xì)胞白血病病毒類(lèi)型1型水平4腸病毒水平5脊髓灰質(zhì)炎病毒水平5柯薩基病毒水平5其他腸病毒水平4多瘤病毒水平5約翰·坎寧安病毒水平4其他病毒水平3細(xì)菌水平4金黃色葡萄球菌水平5硬膜外膿腫水平5感染性椎間盤(pán)炎水平4鏈球菌水平5硬膜外膿腫水平4其他化膿性疾病水平5硬膜外膿腫水平5感染性椎間盤(pán)炎水平4結(jié)核水平5感染性椎間盤(pán)炎水平5硬膜外疾病水平5脊髓蛛網(wǎng)膜炎水平5髓內(nèi)結(jié)核瘤水平4布魯桿菌病水平5腸細(xì)菌性脊椎炎水平4類(lèi)鼻疽水平4萊姆病水平3螺旋體病水平4梅毒螺旋體水平5脊髓脊膜炎水平5血管炎水平5梅毒瘤水平5脊髓癆水平3真菌水平4隱球菌病水平4放線(xiàn)菌病水平4其他真菌水平3寄生蟲(chóng)水平4豬囊蟲(chóng)病水平4包蟲(chóng)病水平4弓形體病水平4血吸蟲(chóng)病水平4其他寄生蟲(chóng)病水平2混雜水平3運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病水平4肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥水平4原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化癥水平4進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥水平3脊髓空洞癥水平4交通型水平5顱底蛛網(wǎng)膜炎水平4非交通型水平5感染后水平5炎癥后水平5腫瘤相關(guān)性水平5特發(fā)性水平3其他非特發(fā)性混雜疾病

3 國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集簡(jiǎn)介

眾所周知，損傷椎管內(nèi)的神經(jīng)組織(脊髓和馬尾)可導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性神經(jīng)殘損。該損傷除外傷外，也可源自許多其他原因。對(duì)于不是由于外傷原因所造成的脊髓損傷，通常可用“非外傷性脊髓損傷”(non-traumatic spinal cord injury,NTSCI)這一術(shù)語(yǔ)來(lái)指代，但該術(shù)語(yǔ)尚未被臨床普遍接受，所以也可用術(shù)語(yǔ)脊髓損害(spinal cord damage)或脊髓病變(spinal cord myelopathy)來(lái)代替。它是脊髓醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要部分。為了更好開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，研究預(yù)防、治療和預(yù)后，并便于比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的研究成果，必需對(duì)非外傷性脊髓損傷分類(lèi)系統(tǒng)制定國(guó)際共識(shí)。

脊髓損傷的病因正是國(guó)際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集中所采集的項(xiàng)目之一。在核心數(shù)據(jù)集中，脊髓損傷的病因被分為7類(lèi)，其中之一就是非外傷性脊髓損傷。但在核心數(shù)據(jù)集中，并未對(duì)造成非外傷性脊髓損傷的多種可能的原因進(jìn)行進(jìn)一步分類(lèi)。而國(guó)際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集是包括對(duì)非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W進(jìn)行分類(lèi)的系統(tǒng)。

之所以以上述方式提出分類(lèi)系統(tǒng)，是為了允許一定程度的靈活性，便于滿(mǎn)足不同使用者的要求。在此同時(shí)提供了基礎(chǔ)和擴(kuò)展非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的相關(guān)內(nèi)容。

變量名：填表日期

描述：此變量描述數(shù)據(jù)采集的日期。

編碼：YYYYMMDD，不詳

注釋?zhuān)悍峭鈧约顾钃p傷數(shù)據(jù)的采集日期可在脊髓損傷后任何時(shí)間進(jìn)行。

數(shù)據(jù)采集的日期必須能夠與同一個(gè)體在不同時(shí)間點(diǎn)所采集的其他數(shù)據(jù)相識(shí)別。該采集日期與從出生日期起計(jì)算的年齡和從脊髓損傷日期起計(jì)算的損傷病程同樣重要。

變量名：非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段

描述：此變量描述非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段的這一臨床特征。變量與非外傷性脊髓損傷確診的時(shí)間段無(wú)關(guān)。

編碼：急性(≤1天)，亞急性(＞1天但≤7天)，遷延(＞7天但≤1個(gè)月)，慢性(＞1個(gè)月)

注釋?zhuān)涸诤芏喾峭鈧约顾钃p傷的病例中，發(fā)病時(shí)間通常不像外傷性脊髓損傷一樣是即刻發(fā)生的。某些導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的疾病會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如脊髓梗死)，也可在數(shù)小時(shí)出現(xiàn)癥狀(如橫貫性脊髓炎)，或在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如脊髓膿腫)或數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如椎管狹窄)。非外傷性脊髓損傷的臨床特征決定了其發(fā)病的時(shí)間段，所以應(yīng)記錄非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段。

對(duì)于疾病癥狀的發(fā)病時(shí)間段，目前尚無(wú)特定國(guó)際認(rèn)可的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。之所以要標(biāo)注具體的時(shí)間段，是為了使該項(xiàng)目分類(lèi)保持一致性。選擇不同的時(shí)間段來(lái)匹配非外傷性脊髓損傷發(fā)病的典型時(shí)期。該條目只選擇描述性的術(shù)語(yǔ)，并建議在結(jié)果報(bào)告中選擇上述術(shù)語(yǔ)是有用的。

變量名：病因中是否存在醫(yī)源性因素

描述：此變量描述在非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W中是否存在醫(yī)源性因素。

編碼：是，否，不詳

注釋?zhuān)褐贫ㄔ摂?shù)據(jù)集的一個(gè)重大挑戰(zhàn)在于如何處理脊髓損傷醫(yī)源性病因的問(wèn)題。在數(shù)據(jù)集制定過(guò)程中，針對(duì)脊髓損傷醫(yī)源性病因主要有兩種觀點(diǎn)。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，由于醫(yī)源性損傷沒(méi)有直接外力參與，在非外傷性脊髓損傷分類(lèi)系統(tǒng)內(nèi)就應(yīng)包括醫(yī)源性病因的情況。

另一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)由世界衛(wèi)生組織WHO制定的“損傷外因國(guó)際分類(lèi)”(ICECI)(http://www.rivm.nl/who-fic/ICECI/ICECI_ 1-2_2004July.pdf)，主張效仿其制定的標(biāo)準(zhǔn)。如果有外部原因存在，ICECI直接將醫(yī)源性損傷視作外傷。這些醫(yī)源性損傷包括醫(yī)療保健的并發(fā)癥、醫(yī)療或外科手術(shù)意外造成的損傷或其他傷害以及疏忽行為和不作為行為。

就使用ICECI框架而言，將醫(yī)源性脊髓損傷歸為外傷分類(lèi)，有諸多考慮。以下病例模擬了類(lèi)似考慮(在病歷研究章節(jié)中提供了附加例子)。某腫瘤患者由于腫瘤造成脊髓壓迫出現(xiàn)非外傷性脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，由于放療、化療或治療腫瘤的手術(shù)進(jìn)一步造成脊髓損傷惡化。同樣，某椎管狹窄出現(xiàn)脊髓病變的患者，術(shù)前可以有脊髓損傷的癥狀，雖然沒(méi)有任何直接的手術(shù)創(chuàng)傷，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷癥狀進(jìn)一步加重。上述諸種情況均可歸屬于醫(yī)源性損傷。但若被歸類(lèi)為外傷則被認(rèn)為屬于錯(cuò)誤分類(lèi)。脊髓損傷的外傷預(yù)防對(duì)上述特殊類(lèi)型脊髓損傷的發(fā)生沒(méi)有任何影響。大多數(shù)脊髓損傷干預(yù)試驗(yàn)也是不包括上述特殊類(lèi)型的脊髓損傷患者。

最后在細(xì)菌性硬膜外膿腫引起脊髓壓迫的病例中，患者往往由于某種疾病狀況、手術(shù)傷口或摔倒(即某次外傷)，造成免疫抑制，導(dǎo)致輕微劃痕出現(xiàn)感染，并進(jìn)展為敗血癥，隨后出現(xiàn)硬膜外膿腫。由于很難找到明確病因，患者的預(yù)后差異也不大，所以對(duì)其是否屬于外傷也存在爭(zhēng)論。另外，預(yù)防措施對(duì)細(xì)菌性硬膜外膿腫的發(fā)生也沒(méi)有直接影響。

參與數(shù)據(jù)集開(kāi)發(fā)的成員意見(jiàn)表明，不同的人所認(rèn)為的外傷性和非外傷性的例子差別很大。其中面臨的巨大挑戰(zhàn)來(lái)自于如何建立某種處理醫(yī)源性脊髓損傷的方法。但由于臨床病例的細(xì)微差別，在非外傷性脊髓損傷病例中，臨床醫(yī)生對(duì)關(guān)鍵事件和影響因素的主觀解釋以及法律和文化因素的干擾，開(kāi)發(fā)一個(gè)能夠?qū)ι鲜鲋T多情況進(jìn)行完全標(biāo)準(zhǔn)化的分類(lèi)框架幾乎不可能。因此建議使用ICECI數(shù)據(jù)集分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為總體指導(dǎo)框架，而臨床醫(yī)生對(duì)脊髓損傷屬于外傷性脊髓損傷還是非外傷性脊髓損傷做出最終決定。對(duì)那些涉及手術(shù)干預(yù)中無(wú)意剪切、穿刺、穿孔(ICECI 20.4)的醫(yī)源性損傷是致傷直接原因的病例，建議應(yīng)考慮為外傷性脊髓損傷。若涉及藥物治療的醫(yī)源性損傷(即沒(méi)有直接外力的醫(yī)源性損傷)或醫(yī)源性損傷在已存在的非外傷性脊髓損傷病例中僅作為影響因素存在，即使脊髓損傷的嚴(yán)重程度因該醫(yī)源性損傷的存在而出現(xiàn)進(jìn)展加重，那么該類(lèi)損傷還是應(yīng)該歸為非外傷性脊髓損傷，另外將醫(yī)源性損傷注明為目前存在

的狀況。上述方法是否能得到大家的承認(rèn)，還需要時(shí)間進(jìn)一步改進(jìn)。

變量名：非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類(lèi)——坐標(biāo)軸1

描述：非外傷性脊髓損傷的病因。

編碼：非外傷性脊髓損傷病因?qū)W顯示在相應(yīng)表格中。如果病因?qū)W分類(lèi)歸屬于某個(gè)水平，但在詳細(xì)分類(lèi)級(jí)別中沒(méi)有任何所對(duì)應(yīng)項(xiàng)的病因?qū)W，那么表中對(duì)應(yīng)的空格不應(yīng)空缺，而應(yīng)填寫(xiě)“NA”(不適用)。

注釋?zhuān)耗壳胺峭鈧约顾钃p傷的詳細(xì)分類(lèi)包括兩個(gè)坐標(biāo)軸。坐標(biāo)軸1使用臨床分類(lèi)和病理機(jī)制提供了非外傷性脊髓損傷的兩大分層分類(lèi)：“先天遺傳性”和“后天獲得性”。為增加病因?qū)W水平的細(xì)節(jié)記錄，在坐標(biāo)軸內(nèi)提供5個(gè)水平。在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集中，使用坐標(biāo)軸1水平1和2來(lái)編碼非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類(lèi)。在擴(kuò)展數(shù)據(jù)集中，可以進(jìn)一步通過(guò)3個(gè)水平即水平3～5來(lái)編碼病因?qū)W分類(lèi)。認(rèn)為適合的話(huà)，研究人員可以超出上述基本水平，使用盡可能多的水平來(lái)編碼病因?qū)W分類(lèi)。若某些疾病未被與會(huì)者提到，則這些疾病在病因?qū)W分類(lèi)的研究記錄中就被遺漏忽略。在先天遺傳性病因的分類(lèi)中，有少量特殊組群，若研究人員認(rèn)為合適，則可被歸類(lèi)于水平1(即僅簡(jiǎn)單報(bào)告僅僅是“遺傳性”或“先天性”)。但后天獲得性疾病最低限度應(yīng)被描述至水平2。若研究人員認(rèn)為合適，某些發(fā)病率很低的疾病可被歸類(lèi)于“其他”類(lèi)別。

使用坐標(biāo)軸1的目的在于對(duì)非外傷性脊髓損傷病因?qū)W進(jìn)行最后分類(lèi)。

分類(lèi)原則

●任何病例都僅有一個(gè)單一的病因?qū)W編碼。

●若患者非外傷性脊髓損傷病變發(fā)生的原因與入院時(shí)不同，即某些病理狀態(tài)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損發(fā)生，此時(shí)就應(yīng)將該病理狀態(tài)進(jìn)行分類(lèi)。例如某患者患有脊膜瘤所致的輕度胸髓神經(jīng)病變；在康復(fù)期間，為了預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，給予患者皮下注射肝素后，患者發(fā)生硬脊膜外出血，加重了脊髓病變。在該情況下，雖然脊膜瘤是患者病因的間接責(zé)任，但由于硬脊膜外出血是更嚴(yán)重的誘發(fā)因素，應(yīng)給予編碼(如使用擴(kuò)展數(shù)據(jù)集，可編碼為坐標(biāo)軸2)。

●若患者存在非外傷性脊髓損傷的單一原因，可被歸類(lèi)于兩個(gè)(或更多)病因?qū)W分類(lèi)中，那么就應(yīng)該選擇更具體的病因?qū)W。例如軟骨發(fā)育不全使胸髓多區(qū)域受壓，如果沒(méi)有“后天獲得性病因”造成脊髓受壓，患者應(yīng)被劃分為“先天性：骨骼畸形—軟骨發(fā)育不全”，而不是按常規(guī)劃分為“后天獲得性：脊柱退行性病變—由于多個(gè)發(fā)育和/或后天因素綜合作用所致的脊髓受壓”。

●若患者患有病因?qū)W分類(lèi)中所列的橫貫性脊髓炎，則該具體的病因就應(yīng)該被編碼。歸類(lèi)于特發(fā)性病因中的橫貫性脊髓炎病因。

在開(kāi)發(fā)該分類(lèi)系統(tǒng)時(shí)，針對(duì)某些導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的病變，特別是某些遺傳組和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，可以有很多方法。我們認(rèn)識(shí)到，目前正在使用許多不同的分類(lèi)系統(tǒng)，在此采用病因分類(lèi)的方法被認(rèn)為是最適合脊髓醫(yī)學(xué)背景的。同時(shí)希望所開(kāi)發(fā)的分類(lèi)系統(tǒng)適用于某些條件有限的國(guó)家，特別是基因檢測(cè)條件有限的國(guó)家。此外，我們認(rèn)可該分類(lèi)系統(tǒng)的原因還在于，該分類(lèi)系統(tǒng)可能有助于直接預(yù)防策略的制定。此外，某些水平3和4的狀況可能會(huì)進(jìn)一步再細(xì)分，但在脊髓醫(yī)學(xué)背景下，這時(shí)應(yīng)慎重。

變量名：坐標(biāo)軸2：ICD版本

描述：ICD版本被用于標(biāo)識(shí)疾病或非外傷性脊髓損傷歸類(lèi)過(guò)程。

編碼：09，10，11，00

注釋?zhuān)菏褂眉膊『陀嘘P(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems,ICD)對(duì)疾病或過(guò)程進(jìn)行編碼(http://www.who.int/classifications/icd/en/)。某些國(guó)家仍然在使用ICD 9.0，大多數(shù)國(guó)家使用的是ICD 10.0。而ICD 11.0目前還處于規(guī)劃階段。在編碼唯一使用于坐標(biāo)軸1分類(lèi)系統(tǒng)中，該編碼在病因?qū)W起作用的過(guò)程或疾病中是不包括相關(guān)細(xì)節(jié)的。

09用于標(biāo)識(shí)非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 9.0；10用于標(biāo)識(shí)非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 10.0；11用于標(biāo)識(shí)非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 11.0(待完成)；00用于標(biāo)識(shí)原發(fā)病的疾病或流程未采用ICD編碼

變量名：坐標(biāo)軸2：ICD編碼

描述：ICD編碼被用于標(biāo)識(shí)疾病或非外傷性脊髓損傷歸類(lèi)過(guò)程。

編碼：字母代碼，數(shù)字代碼

注釋?zhuān)涸谀承┣闆r下，非外傷性脊髓損傷可以由一連串事件引起。在這些情況下，如果是想收集該級(jí)別的細(xì)節(jié)，就需要使用相關(guān)的ICD編碼來(lái)記錄。坐標(biāo)軸2用于標(biāo)識(shí)疾病或非外傷性脊髓損傷歸類(lèi)過(guò)程。若有關(guān)，建議最多可使用3個(gè)疾病流程記錄來(lái)編碼導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的原發(fā)病。在編碼唯一使用于坐標(biāo)軸1分類(lèi)系統(tǒng)中，該編碼在病因?qū)W起作用的過(guò)程或疾病中是不包括相關(guān)細(xì)節(jié)的。

ICD編碼的疾病包括字母和數(shù)字組件。這些應(yīng)該酌情輸入和標(biāo)明。

4 病例練習(xí)

病例1：25歲男性，患2型糖尿病和肥胖癥，因非酮癥昏迷收入院，隨后被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室?；颊咴霈F(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間低血壓期，直至使用強(qiáng)心藥有效支持血壓恢復(fù)至適當(dāng)水平。在入院后12～18 h內(nèi)，也使用其他復(fù)蘇措施，有效穩(wěn)定了患者病情。

入院當(dāng)天下午，患者開(kāi)始恢復(fù)意識(shí)。隨后發(fā)現(xiàn)雙腿活動(dòng)不能。查體示患者雙下肢肌張力降低，腱反射消失，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。脊髓和腦MRI釓增強(qiáng)掃描顯示從T8至圓錐脊髓前半部分區(qū)域發(fā)生梗死，與查體結(jié)果一致。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例1

填表時(shí)間：20110505

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

注：肥胖癥和糖尿病被認(rèn)為是相關(guān)因素，所以在坐標(biāo)軸中進(jìn)行編碼

病例2：50歲男性，患肺癌，因出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展的雙腿無(wú)力、反射痛并伴大小便失禁6天入院。1個(gè)月前，因患者T9椎體轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行胸椎放療。查體發(fā)現(xiàn)下肢肌力明顯降低，感覺(jué)減退，腱反射消失，肛門(mén)括約肌無(wú)自主收縮，鞍區(qū)感覺(jué)消失。全脊柱MRI增強(qiáng)掃描顯示彌漫性骨轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞沿蛛網(wǎng)膜下腔彌漫浸潤(rùn)，相應(yīng)的胸髓遠(yuǎn)端和馬尾神經(jīng)根廣泛異常增強(qiáng)信號(hào)。胸髓未見(jiàn)異常信號(hào)。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例2

填表時(shí)間：20110523

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

×遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

注：無(wú)

病例3：78歲女性，近4個(gè)月向家庭醫(yī)生多次抱怨出現(xiàn)逐漸加重的步行困難。近1個(gè)月患者開(kāi)始使用鄰居的助行器幫助在房子周?chē)叫?。查體發(fā)現(xiàn)Babinski征陽(yáng)性，下肢腱反射亢進(jìn)，下肢所有肌肉肌力均為4/5級(jí)，雙上肢肱二頭肌和腕、指關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×鶠?/5級(jí)，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)。腦和脊髓MRI掃描顯示由于骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)面肥厚，C5-6椎管重度狹窄，造成脊髓受壓。隨后，神經(jīng)外科醫(yī)生建議手術(shù)，但患者拒絕手術(shù)。

3周后，患者因大小便失禁收入急診室。查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)L2-3的肌力為3/5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力為4/5級(jí)，C6～T1肌力為3/5級(jí)。患者否認(rèn)外傷或摔倒病史。患者同意手術(shù)。但術(shù)后L1-4的肌力1/5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2/5級(jí)。再次行MRI掃描未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的明確原因。患者入院康復(fù)治療4個(gè)月后出院，大小便可自主控制，能用拐杖步行。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例3

填表時(shí)間：20110715

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個(gè)月)×慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

注：患者無(wú)外傷，由于術(shù)前椎管的退行性病變?cè)斐杉顾钃p傷。該患者存在兩種可能的醫(yī)源性因素：家庭醫(yī)生對(duì)患者癥狀的被動(dòng)性漏診、手術(shù)的主動(dòng)醫(yī)源性影響。手術(shù)加重了脊髓損傷，但不是脊髓損傷的原發(fā)病因。所以，認(rèn)為患者應(yīng)歸屬于存在醫(yī)源性因素的非外傷病因

病例4：65歲男性，因發(fā)熱、感覺(jué)不適、左膝疼痛和四肢無(wú)力持續(xù)加重2周入院。查體示體溫38.5℃，C5AIS C，左膝關(guān)節(jié)紅腫熱、關(guān)節(jié)積液?；颊呓鼛讉€(gè)月無(wú)外傷或手術(shù)史。數(shù)年來(lái)每天飲酒1500 ml，被認(rèn)為有損患者免疫力。發(fā)現(xiàn)患者存在多種感染性病灶，包括左膝化膿性關(guān)節(jié)炎。存在中度主動(dòng)脈返流雜音。MRI顯示2個(gè)硬膜外膿腫：1個(gè)膿腫位于腰椎，與L4/5關(guān)節(jié)盤(pán)炎相關(guān)，未造成馬尾受壓；另1個(gè)膿腫位于C3-6，壓迫脊髓。脊髓信號(hào)正常。膝關(guān)節(jié)內(nèi)膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，對(duì)氟氯青霉素敏感。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。經(jīng)食道超聲心電圖未見(jiàn)感染性疣狀贅生物。給予靜脈注射抗生素治療6周，口服雙氯青霉素12個(gè)月。擇期進(jìn)行頸椎硬膜外膿腫減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊叱z留輕度步態(tài)異常，社區(qū)步行時(shí)需要手杖輔助外，幾乎完全康復(fù)。心臟異常雜音消失。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例4

填表時(shí)間：20110607

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天) ×遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

注：患者酗酒被認(rèn)為是造成膿腫的原因，所以酗酒編碼在坐標(biāo)軸2中

病例5：35歲男性，已知艾滋病并發(fā)癥，包括先前診斷病變影響腦部，只間斷服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，出現(xiàn)雙下肢嚴(yán)重?zé)o力和括約肌障礙4～6周。查體示上肢正常。雖然難以獲得患者既往并病史，但根據(jù)醫(yī)療記錄文件，以及包括腰椎穿刺和MRI掃描在內(nèi)的全面檢查認(rèn)為可排除其他病因，而考慮是艾滋病復(fù)發(fā)。

重新開(kāi)始服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，并進(jìn)行2個(gè)月康復(fù)治療?；颊呋謴?fù)使用雙肘拐的獨(dú)立步行，大小便自行控制。建議患者長(zhǎng)距離出行時(shí)使用輪椅，但患者表示拒絕。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例5

填表時(shí)間：20110628

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)□遷延(＞7天但≤1個(gè)月)×慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

注：無(wú)。

病例6：69歲男性，因嚴(yán)重腹痛入院。在急診室，患者癱瘓，突發(fā)昏迷?；颊呋謴?fù)意識(shí)后進(jìn)行CT掃描，顯示降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，涉及腎前區(qū)域?；謴?fù)意識(shí)后，查體發(fā)現(xiàn)患者下肢肌張力降低，腱反射消失，尿失禁?；颊呓邮軇?dòng)脈瘤急診修復(fù)術(shù)，并進(jìn)行康復(fù)治療，但患者仍維持AISA級(jí)截癱狀況。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例6

填表時(shí)間：20110206

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

病例7：24歲女性，主訴逐漸出現(xiàn)雙腿無(wú)力，左腿無(wú)力更重，癥狀持續(xù)2～3周。檢查發(fā)現(xiàn)在T12～L1位置存在動(dòng)靜脈畸形(AVM)?；颊叽嬖谙轮o脈血栓，術(shù)后雙下肢無(wú)力加重，并出現(xiàn)痙攣和大小便失禁。MRI掃描顯示除殘留動(dòng)靜脈畸形外，未發(fā)現(xiàn)其他異常。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例7

填表時(shí)間：20110504

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

×遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

坐標(biāo)軸1水平1水平2水平3水平4后天獲得性疾病血管性疾病血管畸形動(dòng)靜脈畸形水平5不適用

注：該患者在醫(yī)學(xué)治療前已經(jīng)出現(xiàn)了脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，雖然存在明確的醫(yī)源性作用，但患者已存在病理過(guò)程的背景是造成脊髓損傷的原因所在。所以認(rèn)為患者應(yīng)歸屬于存在醫(yī)源性因素的非外傷病因。

病例8：69歲男性，慢性房顫，口服華法林，患病毒性呼吸道感染5天?；颊咴谧淮驀娞绾螅话l(fā)后背疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，隨即出現(xiàn)癱瘓。

患者被送往醫(yī)院后，診斷為T(mén)9AIS D截癱。檢查發(fā)現(xiàn)T10-12位置硬膜外有一個(gè)大血腫?；颊吣冈瓡r(shí)間(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值)明顯升高。糾正凝血酶原時(shí)間，并手術(shù)清除血腫。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例8

填表時(shí)間：20110131

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個(gè)月)□慢性(＞1個(gè)月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類(lèi)：

注：該情況顯然是醫(yī)源性所致。華法林是造成血腫和脊髓損傷的直接原因。若嚴(yán)格按照ICECI分類(lèi)的話(huà)，該患者應(yīng)屬于外傷病因。但盡管患者存在外因，由于不存在導(dǎo)致脊髓損傷病因的暴力存在，所以該臨床狀況應(yīng)更適合使用非外傷性脊髓損傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

本文譯自國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)網(wǎng)站(http://www.iscos.org. uk)，相關(guān)鏈接http://www.iscos.org.uk/international-sci-non-traumatic-sci-data-sets。網(wǎng)站聲明：國(guó)際脊髓損傷非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集所推薦的變量名和數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)是供臨床醫(yī)生和研究人員免費(fèi)使用的，其目的是為了使臨床醫(yī)生和研究人員可以更容易地共享和整合臨床研究數(shù)據(jù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.025

R651.2

C

1006-9771(2015)05-0606-09

2015-03-02

2015-03-30)

譯者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。譯者簡(jiǎn)介：張纓(1974-)，女，江蘇無(wú)錫市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊髓損傷康復(fù)。通訊作者：周紅俊。E-mail:zh87569303@qq.com。