何霏，張雯，趙瑩楚，陳文華

健康教育在慢性阻塞性肺疾病社區(qū)康復(fù)中的意義①

何霏，張雯，趙瑩楚，陳文華

目的探討健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者社區(qū)康復(fù)的意義。方法對前期研究的46例社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者(干預(yù)組和對照組各23例)，于2013年10月及2014年1月進行兩次電話隨訪，采用Bristol COPD知識問卷(BCKQ)、改良Borg評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、COPD評估測試(CAT)進行調(diào)查。第1輪隨訪時給予健康教育。結(jié)果第1次隨訪時，干預(yù)組各項評分均惡化(P＜0.05)，除SAS、SDS外，與對照組已無顯著性差異(P＞0.05)；其中文化程度較高者，評分無顯著性惡化(P＞0.05)。第2次隨訪時，干預(yù)組各項評分明顯改善(P＜0.01)，對照組也有改善(P＜0.05)，兩組間BCKQ、改良Borg評分、CAT評分有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論穩(wěn)定期COPD患者社區(qū)康復(fù)效果可逆。電話隨訪式健康教育能提高COPD患者的疾病認知，減輕呼吸困難，改善心理和生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；健康教育；隨訪；社區(qū)康復(fù)

[本文著錄格式]何霏，張雯，趙瑩楚，等.健康教育在慢性阻塞性肺疾病社區(qū)康復(fù)中的意義[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015, 21(5):595-601.

CITED AS:He F,Zhang W,Zhao YC,et al.Application of health education in community-based rehabilitation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):595-601.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。我國目前約4000多萬人患病，每年因COPD死亡人數(shù)超過100萬，致殘人數(shù)500萬～1000萬，每年人均直接醫(yī)療費用人民幣11700余元[1]。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for

Chronic obstructive Lung Disease,GOLD)[2]指出：肺康復(fù)是COPD穩(wěn)定期管理的重要內(nèi)容，常由運動鍛煉、營養(yǎng)指導和健康教育三部分組成。我國COPD診治指南[3]指出：通過教育與管理可提高患者及有關(guān)人員對COPD的認識和處理能力，更好地預(yù)防和配合治療疾病。多項研究表明，系統(tǒng)合理的健康教育，可使患者獲得更全面的COPD知識，提高治療依從性，促進健康行為，改善情緒和日常生活活動能力，穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量[4-7]。推進健康教育是醫(yī)務(wù)人員的責任。

1 資料與方法

1.1 前期研究

2011年5月～2012年2月，上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)科進行了為期10個月的“COPD社區(qū)康復(fù)計劃的實施和管理”研究。50例穩(wěn)定期COPD患者均居住于上海市虹口區(qū)某社區(qū)，均符合衛(wèi)生部2011年《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》。按入選順序分為干預(yù)組及對照組各25例，干預(yù)組實施個性化運動處方(集體運動和指導，每周1次)及健康教育(集體講座，每月1次，共10次)，對照組僅在入組時隨機宣教并發(fā)放COPD宣傳資料。比較干預(yù)前后兩組患者的肺功能、運動耐力、呼吸困難癥狀、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、疾病認知度等。研究顯示，對穩(wěn)定期COPD患者實施運動療法結(jié)合健康教育的肺康復(fù)程序能改善患者的運動耐力，減輕呼吸困難，提高日常生活活動能力，改善心理情緒和生活質(zhì)量，值得大力推廣。

1.2 研究對象

本研究是“COPD社區(qū)康復(fù)計劃的實施和管理”的一項后續(xù)隨訪研究。參與前期研究的50例穩(wěn)定期COPD患者全部作為隨訪對象，維持原分組。

納入標準：①符合COPD診斷標準，穩(wěn)定期，年齡45～80歲，完成前期研究；②依從性好，自愿參加本研究。

排除標準：①無法聯(lián)系或不能完成隨訪；②存在認知功能障礙、各類原因所致精神障礙、正服用抗精神疾病藥物等。

啟動隨訪后，干預(yù)組失訪2例，對照組失訪1例、死亡1例，共4例患者退出研究。最終干預(yù)組23例，對照組23例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.3 研究方法

對參與前期研究并最終確定入組的46例COPD患者，分別于2013年10月及2014年1月進行電話隨訪，主要內(nèi)容為Bristol COPD知識問卷(Bristol COPD Knowledge Questionnaire,BCKQ)、改良Borg評分、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)以及COPD評估測試(COPD Assessment Test,CAT)。第1輪電話隨訪時，對成功完成各問卷調(diào)查的患者，次日給予個體化健康教育指導1次。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.1 電話隨訪

①準備：事先盡可能了解患者的年齡、職業(yè)、文化程度等一般情況及病史、病情發(fā)展。②時間：隨訪統(tǒng)一安排在上午9:00～11:00，每位患者盡量控制在30～40 min。③聯(lián)系方式：考慮隨訪所需通話時間較長，且前期患者登記的多為家庭電話，故首選固定電話，必要時再撥打手機或聯(lián)系居委會。④流程：第1輪隨訪見圖1，第2輪隨訪流程與第1輪類似，但無健康教育指導。

1.3.2 健康教育

①指導避免疾病誘發(fā)因素及預(yù)防并發(fā)癥，改善生活環(huán)境，預(yù)防呼吸道感染，注意防護空氣污染。②指導吸煙患者戒煙[8]。③指導合理用藥及家庭氧療[9]，督促患者定期復(fù)查，疾病加重及時就診。④指導合理飲食[10]，多攝入高蛋白、富含維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、新鮮蔬果等。⑤指導并督促患者進行呼吸鍛煉(腹式、縮唇呼吸等)及堅持運動，根據(jù)病情指導適宜的全身活動，如散步、太極拳等。⑥幫助患者了解有關(guān)COPD醫(yī)學知識。⑦解答每位患者關(guān)于疾病的疑惑等。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 BCKQ

BCKQ是一份完成時間10～20 min的COPD知識問卷，用來評估患者對COPD知識的掌握情況[11]。包含COPD的病理生理、危險因素、疾病癥狀、氣喘的誘因、排痰、COPD急性加重、運動、戒煙、疫苗接種、吸入性支擴劑、抗生素、口服及吸入性激素治療等13個類目，每個類目列有a、b、c、d、e 5個問題，每個問題有“對”、“錯”、“不知道”3個選項。

統(tǒng)計時將得分轉(zhuǎn)換成百分制。

1.4.2 改良Borg評分

改良Borg評分是關(guān)于最近幾天呼吸困難或自我感覺勞累程度的評定。該表簡易經(jīng)濟，患者識字與否皆適用[12]；醫(yī)生根據(jù)此表，通過電話隨訪就能評估已出院患者呼吸困難的程度[13]。

1.4.3 SAS和SDS

這兩個量表適用性較廣。若自評者文化程度太低，不能理解或看不懂問題，可由工作人員逐條念給其聽，再由其獨立做出評定。

1.4.4 CAT

CAT適用于所有診斷為COPD的患者，數(shù)分鐘就可完成。其效度在GOLD各階段患者中進行驗證，評估能力與復(fù)雜的圣喬治呼吸問卷非常相似[14]。

將前期研究中2012年2月的結(jié)果作為第1次評分，2013年10月及2014年1月的兩次隨訪結(jié)果作為第2、3次評分。

1.5 統(tǒng)計學分析

圖1 第1輪隨訪流程圖

2 結(jié)果

兩組46例全部完成兩輪電話隨訪。

第2次評定時，干預(yù)組各項評分均有惡化(P＜0.05)；除SAS、SDS外，兩組其余項得分已無顯著性差異(P＞0.05)。第3次評定時，干預(yù)組各項得分均明顯改善(P＜0.01)，對照組各項得分也均有不同程度改善(P＜0.05)，兩組患者在BCKQ、改良Borg評分、CAT評分再度出現(xiàn)顯著性差異(P＜0.05)。見表2～表6。

表2 兩組3次BCKQ評分比較

表3 兩組3次改良Borg評分比較

表4 兩組3次SAS評分比較

表5 兩組3次SDS評分比較

表6 兩組3次CAT評分比較

進一步將兩組患者按文化程度分層，干預(yù)組中學及以上文化程度者各項評分無明顯惡化(P＞0.05)。見表7～表11。

表7 兩組不同文化程度患者3次BCKQ評分比較

表8 兩組不同文化程度患者3次改良Borg評分比較

表9 兩組不同文化程度患者3次SAS評分比較

表10 兩組不同文化程度患者3次SDS評分比較

表11 兩組不同文化程度患者3次CAT評分比較

3 討論

3.1 社區(qū)康復(fù)干預(yù)的時效性

前期研究已顯示，對穩(wěn)定期COPD患者實施運動療法結(jié)合健康教育的社區(qū)康復(fù)程序行之有效，能改善患者的疾病認知和運動耐力，減輕呼吸困難癥狀，提高日常生活活動能力，改善情緒和生活質(zhì)量。本研究顯示，20個月后，干預(yù)組各項指標都有不同程度倒退，除心理狀態(tài)外，干預(yù)組在其他方面和未接受過正規(guī)康復(fù)干預(yù)的對照組中已無明顯差別，即前期康復(fù)干預(yù)的效果已逐漸消失。

推測其原因，無論運動療法還是健康教育，都以改善生活方式為主。為期10個月的干預(yù)固然可提升患者的疾病認知、培養(yǎng)自我鍛煉意識等，然而在20個月的空窗期，患者失去原有的督促與交流，可能逐漸退回到原有的生活狀態(tài)。2007年“ACCP/AACVPR肺康復(fù)詢證臨床實踐聯(lián)合指南”指出，6～12周肺康復(fù)程序帶來的訓練效果會在隨后12～18個月內(nèi)逐漸消失[15]。類似研究很多，康復(fù)干預(yù)的具體時效性仍不確定，但和其他許多治療一樣，肺康復(fù)的效果是可逆的，對穩(wěn)定期COPD患者，長期堅持肺康復(fù)才能帶來長久的好處。

3.2 健康教育的意義

本研究顯示，經(jīng)過1次電話隨訪形式的健康教育，兩組患者在各項指標上都得到不同程度改善。其中，在疾病認知、呼吸狀況、生活質(zhì)量等方面，干預(yù)組又明顯優(yōu)于對照組。可見對社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者，健康教育能提高其對疾病的認識，減輕呼吸困難癥狀，改善焦慮、抑郁等不良情緒，幫助建立積極的態(tài)度，糾正錯誤的生活方式，達到最佳健康狀態(tài)。

近年來，在COPD的康復(fù)治療中，不少學者反復(fù)強調(diào)要讓患者對疾病有合理認知，對醫(yī)生的治療行為有足夠認可，才能充分認同其所接受的康復(fù)治療。顯然，健康教育必須貫穿整個康復(fù)治療始終。

同時健康教育也離不開與其他手段的聯(lián)合。Kunik等的研究顯示，認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)和COPD教育，都可以使慢阻肺患者的生活質(zhì)量、抑郁及焦慮癥狀得到明顯和可持續(xù)的改善[16]。Greenstone的研究表明，除了健康教育、心理支持，持續(xù)規(guī)律的運動訓練也是促進COPD患者康復(fù)的極其重要方面[17]。這些都與本研究結(jié)果相符。

可見對社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者實施健康教育是極其有益且重要的。

3.3 不同文化程度患者的康復(fù)干預(yù)

本研究顯示，雖然經(jīng)過20個月的間隔，兩組患者在疾病認知、呼吸困難、生活質(zhì)量評分上已幾近相同，但干預(yù)組中文化水平較高的患者，各項康復(fù)效果卻沒有太大的減退，表明這類患者的康復(fù)效應(yīng)持續(xù)更長。同樣，在前期未接受過正規(guī)康復(fù)干預(yù)的對照組患者中，文化水平較高的患者，經(jīng)1次電話隨訪教育，在疾病認知的提高、呼吸困難的減輕、生活質(zhì)量的改善上都表現(xiàn)出更好更明確的效果，而文化水平相對低的患者，所獲改善則似乎不那么確切。同樣的干預(yù)對不同文化層次的患者效果不同。

本組患者多年齡較大，少有文化水平超過高中以上者。在文化水平普遍不高的情況下，患者依舊表現(xiàn)出群體性獲益，提示即便存在接受方式、程度等不同，健康教育還是能令各文化層次患者都有所收獲。如果要讓各文化層次患者都最大程度獲益，就要開展有針對性的分層次教育。

一項教導使用干粉吸入劑的研究顯示，對文化程度低或年老患者，要用通俗語言講解，手把手示范操作；對文化程度高或年輕患者，先讓其自主閱讀使用說明，鼓勵提出不明之處，再針對性教育，講解如何自我監(jiān)控療效等，收效甚佳[18]。類似研究均提示，在健康教育時，分層次針對性教育不容忽視。

4 啟示與建議

4.1 健康教育應(yīng)持之以恒

本研究以電話隨訪形式進行隨訪，兼顧患者調(diào)查及健康教育。從兩次隨訪可見，前期10個月的康復(fù)干預(yù)效果在20個月后逐漸消失，而1次較細致且有針對性的電話隨訪式健康教育，3個月后依舊顯效，且基于前期康復(fù)干預(yù)(原干預(yù)組)之上的健康教育收效更大。所以電話隨訪的意義不只在于了解患者的現(xiàn)狀及給予適時的健康教育，更在于喚醒了患者對前期康復(fù)干預(yù)的記憶。可見要強化康復(fù)效果，就不能忽視健康教育的完整性，隨訪正是保障這一完整性的有效途徑。

國內(nèi)外已在隨訪教育方面做了許多工作。國外研究提示，延續(xù)性的健康教育方式可以及時跟進和監(jiān)測患者的病情，解決力所能及的問題，使患者積極主動地配合治療[19]。國內(nèi)研究顯示，長期系統(tǒng)教育和隨訪的管理模式可有效減少COPD患者的急性加重，改善呼吸癥狀及生活質(zhì)量[20]。類似調(diào)查表明，對出院COPD患者進行回訪式教育，可提高患者的健康保健認知，改善遵醫(yī)行為，降低再入院率[21]。隨訪使健康教育的效果得到維持和延伸，也進一步密切了醫(yī)患關(guān)系。而電話隨訪作為一種簡便有效的教育方式[22]，正得到越來越多學者的認同。

4.2 健康教育應(yīng)涉及陪伴者

COPD患者能否得到合理的照顧和有效的康復(fù)，跟有無良好的家庭支持密不可分。在本研究實施過程中，我們曾遇到來自家屬方面的障礙。雖基于前期康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)，我們已在家屬知曉及陪伴方面做了許多工作，但仍有部分家屬并不十分了解社區(qū)康復(fù)的具體情況，即便是干預(yù)組患者家屬，仍存在對電話來源可信度的質(zhì)疑、對電話教育耗時過久的不耐煩等。

研究表明，同步教育COPD患者家屬，使他們支持、參與整個治療過程，既提高家屬的照料水平、配合程度，也有助于患者穩(wěn)定情緒，且很多家屬也十分渴望了解疾病知識[23]。在前期研究中，我們已注意到陪伴者教育的重要性，并盡可能多地讓家屬參與到患者的康復(fù)中來。挪威一項研究帶來了更多啟示，Gautun等通過問卷調(diào)查，了解到約70%的患者有一個或多個非正式照顧者(即非雇傭關(guān)系)，最常見的是妻子，而她們中的45%仍是勞動力的一部分；繁重的照顧工作使其中少部分只能選擇兼職或停工，給這類照顧者提供有償病假、針對性教育、監(jiān)督和制定階段性家庭計劃，都可以幫助她們減少壓力，促進家庭支持[24]?？梢姡M一步實施陪伴者教育也應(yīng)是健康教育中不容忽視的一環(huán)。

面對為數(shù)眾多的COPD患者，在我國開展社區(qū)預(yù)防和干預(yù)工作或許是合適的策略[25]。穩(wěn)定期COPD的有效管理可以提高患者的生存質(zhì)量，減少急性加重的次數(shù)，減輕因反復(fù)住院而造成的醫(yī)療耗費[26]；而健康教育無疑是社區(qū)COPD管理的重點之一[27]。雖然我國健康教育的現(xiàn)狀十分嚴峻，但醫(yī)學工作者對健康教育的日益重視和不斷實踐仍令人欣喜。相信我們能走出一條有效且可持續(xù)的道路。

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Application of Health Education in Community-based Rehabilitation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HE Fei,ZHANG Wen,ZHAO Ying-chu,CHEN Wen-hua
Department of Rehabilitation,Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China

Objective To explore the significance of health education for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)in community-based rehabilitation based on the previous research.Methods 46 patients with stable COPD recruited in Implementation and Management of COPD Community Rehabilitation Program(23 patients from the intervention group and 23 from the control group) were followed up with telephone twice in October 2013 and January 2014,with the Bristol COPD Knowledge Questionnaire(BCKQ),modified Borg Scale,Self-Rating Anxiety Scale(SAS),Self-Rating Depression Scale(SDS)and COPD Assessment Test(CAT).Individual health education was given once in the first follow-up in October 2013.Results In the follow-up in October 2013,scores of each assessment were worse in the intervention group(P＜0.05).There was no longer statistical significance between the intervention group and the control group (P＞0.05)in all the assessments except the mental status(SAS,SDS).But the cases with higher education level in the intervention group were not worse too much(P＞0.05).In the follow-up in January 2014,the scores of each assessment improved in the intervention group(P＜0.01)and the control group(P＜0.05).There was statistical significance between the intervention group and the control group again in the scores of BCKQ,modified Borg Scale and CAT(P＜0.05).Conclusion The benefit from community-based rehabilitation can be reversible for patients with stable COPD.Health education with telephone in follow-up can improve the patients'awareness of disease,reduce dyspnea,and improve their mental status and quality of life.

chronic obstructive pulmonary disease;health education;follow-up;community-based rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.023

R562.2

A

1006-9771(2015)05-0595-07

2014-11-25

2015-01-30)

世界健康基金會項目(No.PH05523)。

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，上海市200080。作者簡介：何霏(1987-)，女，漢族，江蘇丹陽市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：慢性病及神經(jīng)、骨科疾患的康復(fù)。通訊作者：陳文華(1957-)，女，漢族，湖北漢川市人，碩士，教授、主任醫(yī)師，博士生導師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，神經(jīng)康復(fù)、肺康復(fù)及軟組織損傷的康復(fù)治療；痙攣的肉毒素注射、軟組織貼扎等。E-mail:chen.wh@163.com。