張一，柏慧華，祝曉娟，王涯，姚秋近，吳野環(huán)，楊伊林

腦外傷并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)因素分析①

張一，柏慧華，祝曉娟，王涯，姚秋近，吳野環(huán)，楊伊林

目的研究腦外傷后發(fā)生吞咽障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法141例腦外傷患者根據(jù)Gugging吞咽功能評估，分為吞咽障礙(n=36)和吞咽正常(n=105)兩組，比較兩組間的相關(guān)因素發(fā)生率。結(jié)果重型腦外傷、腦干損傷、雙側(cè)腦損傷、氣管切開、留置胃管和認(rèn)知障礙的發(fā)生率吞咽障礙組高于吞咽正常組(P＜0.05)。結(jié)論重型腦外傷、腦干損傷、雙側(cè)腦損傷、氣管切開、留置胃管和認(rèn)知障礙與腦外傷后吞咽障礙的發(fā)生有關(guān)。

腦外傷；吞咽障礙；危險(xiǎn)因素

[本文著錄格式]張一，柏慧華，祝曉娟，等.腦外傷并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)因素分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(5): 572-574.

CITED AS:Zhang Y,Bai HH,Zhu XJ,et al.Factors related with dysphagia following traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):572-574.

吞咽功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的并發(fā)癥之一，直接影響患者進(jìn)食的效率和安全性，導(dǎo)致進(jìn)食減少及后續(xù)的營養(yǎng)不良、脫水、誤吸和吸入性肺炎。研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙與死亡率增加、生活質(zhì)量下降、社會孤立增加及醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用增加等相關(guān)。

國內(nèi)現(xiàn)有少量文獻(xiàn)探討外傷后吞咽障礙的特點(diǎn)及訓(xùn)練方法[1-3]。本研究探討腦外傷患者發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年12月常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的腦外傷患者141例進(jìn)行吞咽功能評估，其中男性94例，女性47例；年齡18～84歲，平均年齡(48.95±16.44)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分4～15分，平均(11.77±3.11)分，其中輕中型(9～15分)109例，重型(3～8分)32例；接受氣管切開治療15例，接受手術(shù)治療58例；接受留置胃管治療41例，留置胃管時(shí)間3～97 d，平均(23.54±20.19)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②意識清楚，能配合進(jìn)行吞咽評估；③病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有可能影響吞咽功能的既往疾病，如腦卒中、帕金森病等；②患者不能或不愿配合；③病情危重或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能評估

所有患者在病情平穩(wěn)，意識轉(zhuǎn)清，能配合評估時(shí)

采用Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)進(jìn)行評估[4]。

GUSS分間接吞咽測試和直接吞咽測試兩個部分，總計(jì)20分，依次進(jìn)行。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.1.1 間接吞咽測試

患者取至少60°坐位，然后按下列步驟進(jìn)行測試。①觀察患者是否有能力保持注意力15 min；②患者能咳嗽或清嗓子2次；③吞咽口水成功；④無流口水；⑤囑患者發(fā)“a、o”等音，聲音正常，無含糊、微弱、嘶啞、過水聲等改變。

每項(xiàng)記1分，順利完成上述測試計(jì)5分，繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽測試。若無法完成，則評估終止。

1.2.1.2 直接吞咽測試

按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進(jìn)行。①吞咽：不能，0分；延遲(液體＞2 s，固體＞10 s)，1分；成功吞咽，2分。②咳嗽：在吞咽前、吞咽時(shí)、吞咽后3 min，有0分，無1分。③流口水：有，0分；無，1分。④聲音改變：有，0分；無，1分。

先予患者1/2勺糊狀食物。如果給予3～5次都沒有任何異常，則計(jì)5分，繼續(xù)液體食物評估。依次給水3 ml、5 ml、10 ml、20 ml，如果沒有異常繼續(xù)給水50 ml水，讓患者以最快速度吞咽。沒有任何異常，則計(jì)5分，繼續(xù)固體食物評估。予小片干面包，重復(fù)5次。10 s內(nèi)順利完成，沒有任何異常，則計(jì)5分，完成評估。

GUSS評價(jià)：0～19分為吞咽障礙，其中0～9分為重度，10～14分為中度，15～19分為輕度；20分為無吞咽障礙。

1.2.2 認(rèn)知功能評定

所有患者均接受簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)測評。測評由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。MMSE評分＜27分為有認(rèn)知障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集所有患者入院時(shí)的GCS評分、留置胃管時(shí)間、氣管切開及時(shí)間、影像學(xué)資料等相關(guān)數(shù)據(jù)，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用Pearson相關(guān)分析及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

共36例存在不同程度的吞咽障礙(25.53%)。其中重度4例，中度19例，輕度13例。

不同性別、≥60歲或＜60歲，吞咽障礙發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。重型腦外傷、接受氣管切開術(shù)、留置胃管、存在認(rèn)知障礙患者，吞咽障礙發(fā)生率較高(P＜0.05)。見表1。

影像學(xué)檢查顯示，19例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，無法界定損傷部位，故將其剔除。其余患者按大腦與腦干以及單側(cè)與雙側(cè)劃分損傷部位，結(jié)果腦干損傷和雙側(cè)損傷患者，吞咽障礙發(fā)生率較高(P＜0.01)。見表2。

表1 吞咽障礙和吞咽正常TBI患者相關(guān)因素比較(n)

表2 吞咽障礙和吞咽正?；颊哂跋褓Y料比較(n)

相關(guān)性分析顯示，所有患者入院時(shí)GCS評分與GUSS評分高度正相關(guān)(r=0.433,P＜0.001)。41例留置胃管患者的留置時(shí)間與GUSS評分呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.604,P＜0.001)。

3 討論

吞咽動作的完成需要不同水平神經(jīng)系統(tǒng)共同控制，協(xié)同完成，包括皮層和皮質(zhì)下區(qū)域、腦干、小腦、周圍神經(jīng)和肌肉/感覺感受器。吞咽障礙最常見的原因是神經(jīng)源性。

研究發(fā)現(xiàn)，大約37%～78%腦卒中患者[5]、82%帕金森病患者和84%～93%阿爾茨海默病患者存在吞咽障礙[6-7]。腦外傷患者吞咽障礙的發(fā)生率各家報(bào)道不一，大致為30%～68%[8-9]。本組吞咽障礙發(fā)生率為25.5%，相比以往報(bào)道偏低。這可能是因?yàn)楸狙芯刻蕹舜嬖谝庾R障礙的患者，而該類患者幾乎都存在吞

咽障礙。

氣管切開是腦外傷患者常用的治療手段，對于改善患者通氣及加強(qiáng)氣道管理提供了便利，但其帶來的如氣管狹窄、氣管潰瘍等并發(fā)癥也比較常見。研究顯示，氣管切開患者發(fā)生吞咽障礙的比率升高[10]。可能與口咽食管分泌物堆積[11]、食道和舌骨運(yùn)動受阻[12]、食道壓迫及喉頭的提升及前移能力減弱等有關(guān)；另外氣管切開還能改變食道內(nèi)氣體壓力，干擾喉部防御性反射[13-14]，從而導(dǎo)致吞咽過程不能順利完成。但也有研究認(rèn)為氣管切開與吞咽障礙關(guān)系不大[15]。

GCS評分是判斷腦外傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者GCS評分與GUSS得分呈正相關(guān)，即入院時(shí)GCS評分越低，GUSS評分也越低，吞咽障礙越重。除了腦外傷越重，神經(jīng)功能缺失更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長外，此類患者接受開顱手術(shù)及氣管切開的概率相應(yīng)增加，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生明顯升高。

目前關(guān)于認(rèn)知功能對吞咽功能影響的研究不多，已有的少量研究證實(shí)，認(rèn)知狀態(tài)會影響吞咽動作的完成及安全性[16-19]。本研究顯示，存在認(rèn)知障礙的腦外傷患者吞咽障礙的發(fā)生率明顯高于認(rèn)知功能正常的患者。吞咽的口腔前期要通過視覺和嗅覺感知食物，利用相應(yīng)工具將食物送至口中。這一過程需要患者具備一定的認(rèn)知能力，否則會出現(xiàn)食物信息判斷能力差，食欲不振，不能納食等。另外，主要位于腦干的吞咽中樞觸發(fā)要求認(rèn)知功能及運(yùn)動功能達(dá)到一定閾值，否則吞咽動作將不能順利完成[20]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，留置胃管與吞咽障礙密切相關(guān)，留置胃管時(shí)間越長，吞咽評分越低。推測可能與長時(shí)間使用鼻胃管，導(dǎo)致進(jìn)食相關(guān)的肌群廢用及口腔黏膜、味蕾等得不到有效刺激而逐步退化有關(guān)。

就損傷部位而言，本研究發(fā)現(xiàn)腦干損傷患者吞咽障礙的發(fā)生率較大腦損傷者高，可能與腦干損傷直接導(dǎo)致吞咽中樞及運(yùn)動神經(jīng)元受損有關(guān)。另外單側(cè)損傷患者較雙側(cè)損傷患者吞咽障礙的發(fā)生率低，可能因?yàn)殡p側(cè)損傷患者往往病情較重。

總之，本研究顯示，腦外傷患者并發(fā)吞咽障礙與受傷程度、損傷部位、氣管切開、鼻胃管留置和認(rèn)知障礙等有密切關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員對于并發(fā)此類危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)提高警惕，在首次經(jīng)口進(jìn)食前進(jìn)行必要的吞咽功能檢查，盡可能減少進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

需要指出的是，腦外傷后吞咽障礙發(fā)生的影響因素多種多樣，不同因素間也存在相互影響。另外，本組患者多處于急性期，神經(jīng)功能缺失癥狀未穩(wěn)定；腦外傷傷情各異，臨床處理各不相同。結(jié)果有待進(jìn)一步研究確定。

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Factors Related with Dysphagia Following Traumatic Brain Injury

ZHANG Yi,BAI Hui-hua,ZHU Xiao-juan,WANG Ya,YAO Qiu-jin,WU Ye-huan,YANG Yi-lin
Department of Neurosurgery,Changzhou First People's Hospital,Changzhou,Jiangsu 213003,China

Objective To explore the risk factors of dysphagia in the patients with traumatic brain injuries(TBI).Methods 141 TBI patients were assessed with Gugging Swallowing Screen,and divided into the dysphagia(n=36)and normal(n=105)groups.The related factors were compared between 2 groups.Results The frequency increased in severe brain injury,brain stem injury,bilateral brain injury,tracheotomy,nasal-gastric tube insertion and cognitive defect in the dysphagia group compared with those in the normal group(P＜0.05).Conclusion The severe brain injury,brain stem injury,bilateral brain injury,tracheotomy,nasal-gastric tube insertion and cognitive defect may be related with the dysphagia post TBI.

traumatic brain injury;dysphagia;risk factor

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.017

R651.1

A

1006-9771(2015)05-0572-03

2014-10-22

2014-12-08)

常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州市213003。作者簡介：張一(1975-)，男，江蘇常州市人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：顱腦創(chuàng)傷的臨床與康復(fù)治療。