王強，孫蓉，張通，杜曉霞，李晁金子，肖琳，宋魯平

肥胖對腦卒中偏癱康復的影響①

王強，孫蓉，張通，杜曉霞，李晁金子，肖琳，宋魯平

目的研究肥胖對腦卒中后偏癱康復的影響。方法腦卒中住院患者118例，按體質(zhì)量指數(shù)分為正常體重組、超重組和肥胖組，所有患者綜合康復12周。治療前后采用美國國立研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)、Berg平衡量表(BBS)和改良Bathel指數(shù)(MBI)進行評定。結果治療后各組的NIHSS、FMA、BBS以及MBI評分與治療前相比均有顯著改善(P＜0.001)，治療后肥胖組NIHSS評分、BBS評分、MBI評分均為最差(P＜0.05)，各組FMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。結論肥胖不利于腦卒中患者的康復，導致殘疾程度高。

腦卒中；肥胖；康復；運動功能；日常生活活動能力；平衡

[本文著錄格式]王強，孫蓉，張通，等.肥胖對腦卒中偏癱康復的影響[J].中國康復理論與實踐,2015,21(5):557-561.

CITED AS:Wang Q,Sun R,Zhang T,et al.Influence of obesity on rehabilitation of stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):557-561.

隨著生活方式的變化，肥胖患病率快速增長，全世界已有超過10億的成年人體重超標，3億人肥胖[1]；多個地區(qū)超重和肥胖發(fā)生率幾乎接近一半人口[2]。

肥胖已證實是腦卒中發(fā)病的重要危險因素。隨著體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Idex,BMI)增加，腦卒中的發(fā)生率顯著升高[2-6]。但肥胖對腦卒中患者康復治療效果的影響還不明確。本文探討肥胖對急性腦卒中后偏癱患者康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京博愛醫(yī)院2009年12月～2014年10月收治的腦卒中患者118例，其中男性61例，女性57例；平均年齡(55.32±9.52)歲；腦梗死68例，腦出血50例；平均病程(0.56±0.10)個月。腦出血和腦梗死的診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。

納入標準：①首次單側腦卒中；②年齡18～70歲；③經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；④發(fā)病3周之內(nèi)入院；⑤格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；⑥病情穩(wěn)定。

排除標準：①住院期間再發(fā)卒中；②雙側肢體運動障礙；③嚴重的心肺疾患影響康復訓練強度；④骨關節(jié)疾患影響康復訓練；⑤其他并發(fā)癥病情不穩(wěn)定或影響康復訓練強度；⑥并發(fā)不適合康復訓練及延緩康復進程的疾??；⑦未能完成12周的康復治療。

按照2002年中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組建議的我國成人超重和肥胖界限[7]，根據(jù)BMI將患者分為正常體重組(BMI＜24 kg/m2)、超重組(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28 kg/m2)。

正常體重組34例，超重組51例，肥胖組33例。各組年齡、身高、性別及病變性質(zhì)方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 BMI測量及計算

全部患者在入院期間，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師測量身高、體重以及腰圍。體重用電子平臺稱測量，測量時穿薄而輕的衣服，空腹并排空膀胱，立位平衡障礙者乘坐輪椅測量后減去輪椅質(zhì)量。身高測量時患者脫去鞋帽，腳跟并緊，立于與貼有皮尺的墻壁垂直的地面上，腳跟、臀部、肩和頭均貼于墻壁，雙眼正視前方，測量頭頂距地面的距離。腰圍測量時，患者空腹，坦露腰腹部站立，雙足分開25～30 cm，體重均勻分配，用皮尺在髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(過肚臍的水平線上)環(huán)繞腹部一周，皮尺緊貼皮膚，但不能擠壓。

BMI=體重(kg)/身高(m)2

如果患者住院期間不能達到輔助下站立或獨自站立，身高以患者報告平時的身高值，腰圍以空腹坐位下測量的值計算。

1.2.2 康復治療

所有患者住院期間，接收神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，參加肢體功能訓練(物理治療和作業(yè)治療)、針灸、理療、高壓氧等綜合康復治療。物理治療和作業(yè)治療每次45 min，每天各2次，每周5 d，連續(xù)12周；針灸每天1次，理療每天1次，高壓氧治療20次。

1.3 評價指標

采用美國國立研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，總分34分，分數(shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴重；Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment, FMA)評價偏癱側運動功能，上肢66分，下肢34分，總分100，分數(shù)越高代表肢體運動功能越好；Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評價平衡功能，14個項目，總分56分，分數(shù)越高代表平衡功能越好；改良Bathel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定表評價日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)，總分100分，分數(shù)越高，獨立性越好，依賴性越小，殘疾程度越低。

功能評定由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師進行。評定時間點是康復治療開始前、治療結束后。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 NIHSS

各組患者NIHSS評分治療前無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組患者的NIHSS評分與治療前相比均有顯著降低(P＜0.001)。兩兩比較，治療后肥胖組NIHSS評分明顯高于正常體重組和超重組(P＜0.01)，而超重組和正常體重組之間NIHSS評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組治療前后NIHSS比較

2.2 FMA

治療前各組患者FMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組患者的FMA評分均顯著增高(P＜0.001)；各組間FMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 各組治療前后FMA評分比較

2.3 BBS

治療前各組BBS評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組BBS評分均顯著增高(P＜0.001)。治療后肥胖組BBS評分顯著低于超重組，超重組評分顯著低于正常體重組(P＜0.001)。見表4。

表4 各組治療前后BBS評分比較

2.4 MBI

治療前各組MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組患者的MBI評分顯著增高(P＜0.001)；肥胖組的MBI評分明顯低于超重組和正常體重組(P＜0.01)。超重組MBI評分與正常體重組無顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表5 各組治療前后MBI評分比較

3 討論

BMI是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的國際統(tǒng)一使用的肥胖分型標準，以BMI 25.0～29.0 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，是以西方人群的研究數(shù)據(jù)為根據(jù)制定的[8]。中國人和歐美人屬于不同人種，WHO的標準不是非常適合中國人的情況。為此中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組建議我國成人超重和肥胖界限是BMI 24.0～28.0 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。本研究采用了此標準。

近年來，肥胖癥的患病率迅速增長。我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%[9]。而且肥胖已成為腦血管病的新危險因素。本組118例腦卒中患者中，肥胖與超重的比例達71.2%。再一次證明超重和肥胖者腦卒中發(fā)病率高。

我們的研究顯示，經(jīng)過康復治療，所有患者NIHSS、FMA、BBS以及MBI評分均有顯著改善，說明康復治療可顯著減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損，促進運動功能、平衡功能的恢復和日常生活自理能力的提高。與其他文獻報道一致[10]。

NIHSS是評價卒中后神經(jīng)功能缺損嚴重程度的標準化量表。我們的研究顯示，康復治療后，肥胖組的神經(jīng)功能殘損程度較其他兩組嚴重。分析具體評定項目，發(fā)現(xiàn)肥胖組主要是上肢和下肢的肌力和耐力方面評分低。這可能由于肥胖患者肢體質(zhì)量大，移動困難，耗氧量增多，易疲勞。

FMA是一種運動模式和功能的評定法，能較好分辨運動功能恢復的水平，是評定腦卒中偏癱時最常用的方法。我們的研究顯示，康復治療后，各組之間FMA評分無顯著性差異，肥胖對腦卒中后運動模式和功能恢復的水平?jīng)]有影響。這與Sheffler等[11]和王健等[12]的研究不一致。

BBS既可以評定患者在靜態(tài)和動態(tài)下的平衡功能，也可以預測正常情況下摔倒的可能性。我們的研究顯示，康復治療后，正常體重組的平衡功能最好，

超重組次之，肥胖組平衡功能最差，且肥胖組的BBS評分均數(shù)低于40分，跌倒風險高。

MBI反映腦卒中后的ADL水平。本研究顯示，治療后，肥胖組ADL水平較低，日常生活活動需要更多輔助。分析具體評定項目發(fā)現(xiàn)，在移動、轉移、上下樓梯、如廁等方面，肥胖組獨立性較差，需要更多的輔助。Kalichman等的研究證明，BMI與功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)的改善呈負相關[13]。Burke等通過回顧性隊列研究819例患者發(fā)現(xiàn)，肥胖組FIM改善低于正常體重組和超重組[14]。與我們的結果基本一致。Zhao等發(fā)現(xiàn)，超重對于卒中后3個月的功能恢復是有利因素[15]，但在我們的研究中，超重組和正常體重組未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

腦卒中后急性期，肥胖者可能有較多并發(fā)癥，而使臥床時間延長，康復開始時期延遲、訓練強度受限。本研究對患者入選標準進行了嚴格限定，將因并發(fā)癥延遲康復、伴隨其他疾患影響康復強度的患者都排除在外；且所有患者均是發(fā)病3周內(nèi)入院，早期接受為期12周系統(tǒng)的康復，避免廢用綜合征的影響。以期單純觀察肥胖對康復的影響。我們的研究表明，肥胖對運動功能恢復水平和運動模式?jīng)]有明顯的影響，主要是肌力、耐力和平衡功能較差，跌倒風險高，日常生活活動需要更多的輔助。朱毅等的研究證明，腦卒中康復治療后，正常體重組較超重組和肥胖組在肢體功能、平衡能力和功能獨立性方面療效更顯著[16]。與我們的研究結果大體一致，但我們的研究顯示，在用FMA評價的肢體運動功能方面，肥胖組與非肥胖組并沒有顯著性差異。

肥胖可分為腹型肥胖和臀部型肥胖。BMI的缺點是不能反映局部體脂的分布。公認的衡量脂肪在腹部蓄積程度最簡單、實用的指標是腰圍。目前腰圍已被專家建議作為肥胖的首要評價指標之一。腰圍增大多為向心性脂肪分布，即腹型肥胖。目前我國男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm被認為是腹型肥胖[7]。我國城市50歲以上中老年人，腹型肥胖患病率為52.4%[17]。腰圍可以預測心血管疾病、糖尿病、高血壓的發(fā)生危險[18-19]。

本組肥胖患者均為腹型肥胖，這可能與腹型肥胖更容易發(fā)生腦血管病有關[20]。Guallar通過前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，腰圍可預測老年人的活動性及靈活性，避免腰圍增加可以降低老年人的殘疾風險[21]。在65歲以上的老年人中，肥胖者顯示出較高的跌倒風險，以及跌倒后更多的ADL殘疾[22]。另有研究顯示，腰圍增大可以預測中年人9年后的ADL障礙[23]，表明腹型肥胖可以影響ADL。

平衡功能是人體的一項重要功能，日常生活中各種動作都依賴于有效的平衡功能。肥胖者，甚至部分超重者，腰圍明顯增大，使他們的柔韌素質(zhì)和平衡能力降低。平衡功能障礙也是腦卒中患者常見的功能問題之一。腦卒中患者身體的穩(wěn)定性受到破壞，平衡功能和姿勢控制能力下降，跌倒風險增高，嚴重影響患者步行速度及安全性。

Sheffler等的研究發(fā)現(xiàn)，BMI與卒中患者步行時的步寬和癱瘓下肢的臀部擺動幅度呈正相關，與足跟觸地時足背屈角度和瞪地時腳踝力量呈負相關[24]。本研究中，我們對一些已達到獨自步行水平的患者通過Tetrax平衡測試系統(tǒng)進行靜態(tài)平衡測試，發(fā)現(xiàn)肥胖者的重心移動軌跡長度和包絡面積顯著大于非肥胖者。這說明肥胖者腦卒中后由于一側肢體運動障礙，姿勢控制能力、平衡能力及穩(wěn)定性更差，跌倒風險更高。這可能導致ADL中移動、轉移、如廁、上下樓梯、沐浴等能力明顯受限。Chiquete等的研究用腰圍-身高比作為分析參數(shù)，發(fā)現(xiàn)過度肥胖增加缺血性卒中后嚴重殘疾的機會[25]。Akbal等的研究證實，腹型肥胖者腦卒中后功能性移動較差[26]。與我們的結果相似。

我們認為，肥胖腦卒中患者與正常體重和超重者相比，康復結局更差，殘疾程度更高。原因主要是肥胖者體重增加、腰圍增大導致姿勢控制能力差、平衡能力低下。本研究沒有發(fā)現(xiàn)超重組和正常體重組之間在ADL能力方面有顯著性差異。

本研究只觀察了12周，以后還需進行更長時間的隨訪以觀察肥胖對腦卒中康復的長期影響。

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Influence of Obesity on Rehabilitation of Stroke Patients

WANG Qiang,SUN Rong,ZHANG Tong,DU Xiao-xia,LI CHAO Jin-zi,XIAO Lin,SONG Lu-ping
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Department of Neurorehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To study the influence of obesity on outcome of rehabilitation for the hemiplegic post stroke.Methods 118 hospitalized stroke patients were divided into the normal weight,overweight and obesity groups according to the Body Mass Index.All the patients received rehabilitation for 12 weeks.They were assessed with National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),Fugl-Meyer Assessment(FMA),Berg Balance Scale(BBS)and modified Barthel Index(MBI)before and after rehabilitation.Results The scores of NIHSS, FMA,BBS and MBI improved significantly after rehabilitation in all the groups(P＜0.001),and improved the lest in the obesity group in the scores of NIHSS,BBS and MBI(P＜0.05).There was no significant difference in FMA score among groups(P＞0.05).Conclusion Obesity influences the outcome of rehabilitation,results in poor functioning.

stroke;obesity;rehabilitation;motor function;activities of daily living;balance

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.014

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0557-05

2015-03-27

2015-04-27)

1.中國康復研究中心青年科研基金(No.2009-Q5)；2.中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項資金(No.2014CZ-37)；3.中國康復研究中心科研基金(No.2012-29)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復科，北京市100068。作者簡介：王強(1975-)，男，漢族，河南淇縣人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復。通訊作者：宋魯平。E-mail:songluping882002@aliyun.com。