胡旭，牟翔，段強，毛利，金銘亮，李紅蕾，單守勤，孫嘉利

下肢運動控制強化訓練對腦卒中患者下肢功能的影響①

胡旭1，牟翔1，段強1，毛利1，金銘亮1，李紅蕾1，單守勤2，孫嘉利2

目的觀察下肢運動控制強化訓練對腦卒中患者下肢運動功能、平衡功能和步行功能的影響。方法40例腦卒中患者隨機分入治療組(n=20)和對照組(n=20)。對照組接受常規(guī)康復，治療組在此基礎上接受下肢運動控制訓練，共6周。治療前后采用Fugl-Meyer下肢運動功能評定(FMA-L)、Berg平衡量表(BBS)、Holden步行功能分級(FAC)進行評定；足印步態(tài)分析法測量患者步行參數(shù)。結果治療后，兩組患者FMA-L、BBS、FAC及平均步長、步寬及步速較治療前顯著改善(P＜0.001)，且治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結論運動控制強化訓練能進一步促進偏癱患者下肢運動功能、平衡功能、步行能力的恢復。

腦卒中；運動控制；平衡；步行；運動功能；下肢

[本文著錄格式]胡旭，牟翔，段強，等.下肢運動控制強化訓練對腦卒中患者下肢功能的影響[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(5):552-556.

CITED AS:Hu X,Mou X,Duan Q,et al.Effects of intensive lower extremity motor control training on function of lower extremitis in stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):552-556.

下肢運動功能障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，顯著影響患者站立、步行、轉(zhuǎn)移能力，妨礙患者維持日常生活活動、重返家庭和社會，下肢運動功能康復是腦卒中患者運動康復中常規(guī)且重要的內(nèi)容[1]。良好的下肢運動控制是下肢進行正常平衡、步行、轉(zhuǎn)移等活動的重要條件，這在骨骼肌肉康復領域得到廣泛證實[2-3]。研究證實，針對肩胛帶、軀干、骨盆進行運動控制訓練對偏癱患者運動功能具有良好療效[4-5]。我們嘗試將優(yōu)化的下肢運動控制強化訓練方案應用于腦卒中患者的康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2014年7月本科收治的腦卒中患者40例。診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病的診斷要點”(1996年)腦卒中診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

納入標準：①年齡30～75歲，無其他并發(fā)癥；②首次發(fā)??；③病程≤3個月；④生命體征平穩(wěn)，意識

清楚，能良好配合；⑤一側(cè)肢體運動功能障礙；⑥患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期，F(xiàn)ugl-Meyer下肢運動功能評定(Fugl-Meyer assessment of lower extremity, FMA-L)[7]評分≤23分，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[8]評分＜36分，Holden步行功能分級(FunctionalAmbulation Category,FAC)[7]評分≤3分。

排除標準：①既往腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)病史；②下肢有骨關節(jié)疾病或損傷，不能進行訓練；③治療過程中出現(xiàn)新的腦梗死灶或腦出血灶；④近6個月內(nèi)有心肌梗死發(fā)作，心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭；⑤嚴重認知或聽理解障礙，不能有效交流；⑥不能堅持治療。

40例患者按隨機數(shù)字表法隨機分入運動控制強化訓練組(治療組，n=20)和常規(guī)康復治療組(對照組，n= 20)。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程、偏癱側(cè)別等一般資料差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在對癥藥物治療的基礎上接受相同的常規(guī)康復干預，包括功能性電刺激、神經(jīng)發(fā)育療法、減重步行訓練、針灸等治療方法。神經(jīng)發(fā)育療法訓練內(nèi)容主要包括：抗痙攣體位，上肢Bobath握手自助被動與助力運動；Rood興奮性和一致性刺激作用；誘發(fā)肩、肘、腕、髖、膝分離運動；床上翻身訓練；臥位坐起訓練；坐位平衡訓練；站起及站立平衡訓練；步行訓練等。每次40 min，每天1次，每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

治療組在此基礎上接受運動控制強化訓練，每次20 min，每天1次，每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

下肢運動控制訓練包括髖關節(jié)控制訓練和膝關節(jié)控制訓練。治療前，治療師按下列方法及順序簡要檢查患者下肢運動控制功能情況，并根據(jù)患者表現(xiàn)，選擇3～6項動作，由易到難按順序進行訓練。

髖關節(jié)運動控制訓練方法如下。①位置控制訓練：仰臥屈膝位，以髖關節(jié)外展0°、外旋0°的位置定義為中立位，令患者保持雙下肢于中立位。②主動控制訓練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢立于中立位保持穩(wěn)定，患側(cè)髖關節(jié)做內(nèi)收內(nèi)旋-外展外旋主動運動，包括向心收縮和離心收縮。③動態(tài)穩(wěn)定性訓練：仰臥屈膝位，患足踩于床面保持中立位穩(wěn)定，健側(cè)下肢主動內(nèi)收內(nèi)旋-外展外旋，運動過程中盡量保持患髖關節(jié)于中立位。④定位收縮訓練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢保持于中立位，患側(cè)髖關節(jié)主動運動，使膝關節(jié)指向治療師指示的位置，注意中立位附近(稍偏離中立位)的內(nèi)旋內(nèi)收位定位收縮練習。⑤快速反應訓練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢置于中立位，患側(cè)下肢由外旋位越過中立位后快速停止在中立稍偏內(nèi)旋位置，以訓練外旋肌的快速激活。⑥功能性動作：站立位上臺階，上臺階時控制髖關節(jié)無內(nèi)外旋動作。

膝關節(jié)控制訓練方法如下。①伸膝短弓運動：仰臥位，治療師用身體抵住患足并施加擠壓，以增加患者本體感覺輸入，在0～30°范圍內(nèi)做伸膝運動。②屈膝定位收縮運動：光滑床面上屈膝仰臥位，將膝關節(jié)分別置于屈曲90°、60°、30°等不同角度下，令患者控制膝關節(jié)于設定角度而不下滑。③站立位膝關節(jié)控制訓練：站立位，屈膝0～30°范圍內(nèi)做膝關節(jié)屈伸動作；隨功能提高，逐漸縮小范圍至屈膝0～15°。④屈膝啟動控制訓練：患者將膝關節(jié)從伸膝0°位置屈曲至微屈30°以內(nèi)，隨功能改善將活動范圍縮小至0～15°。⑤單腿直立伸膝運動控制：患者雙側(cè)屈膝約30°，抬起健側(cè)腿離開地面，令患側(cè)腿支持全部體重而不下蹲。⑥單腿直立屈膝運動控制：患者盡量站直，然后朝胸部方向盡可能高和快地抬起健側(cè)腿。

1.3 療效評定標準

兩組均于治療前和治療6周后采用FMA-L、BBS、FAC進行評定。采用足印分析法進行步態(tài)分析，患者徒步或借助手杖獨立走完10 m長的步道，測量并記錄平均步長、步寬、步速，共測3次，取平均值[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

平α=0.05。

2 結果

治療前兩組FMA-L、BBS、FAC評分，及平均步長、步寬、步速均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組FMA-L、BBS、FAC評分，及平均步長、步寬、步速均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表7。

表2 兩組患者治療前后FMA-L評分比較

表3 兩組患者治療前后BBS評分比較

表4 兩組患者治療前后FAC評分比較

表5 兩組患者治療前后平均步長比較(cm)

表6 兩組患者治療前后平均步寬比較(cm)

表7 兩組患者治療前后平均步速比較(cm/s)

3 討論

站立、轉(zhuǎn)移及步行是人體下肢的重要功能，髖、膝關節(jié)運動控制在其中發(fā)揮著重要的作用。

髖關節(jié)作為連接軀干、骨盆與下肢的樞紐[9]，既是站立、行走過程中維持上身穩(wěn)定的基礎[10-12]，也是下肢動作時近端穩(wěn)定的基礎。髖關節(jié)周圍肌肉負責步行過程中頭-上肢-軀干節(jié)段的動態(tài)平衡，并對其進行規(guī)律的調(diào)控；同時，髖關節(jié)還是重獲側(cè)方穩(wěn)定性的下肢主要關節(jié)[8]。.

膝關節(jié)的良好控制是下肢有力推進和站立期穩(wěn)定支撐的重要條件。如果控制不良，可能出現(xiàn)站立行走時膝過伸或膝塌陷[13]，進而影響站立和步行時的平衡功能和運動表現(xiàn)[14-16]。

為獲得良好的運動控制能力，關節(jié)本身需保持穩(wěn)定，并具備在活動中保持穩(wěn)定的能力，即動態(tài)穩(wěn)定性。髖關節(jié)穩(wěn)定性來自多方面作用，除眾多解剖學特征以及關節(jié)內(nèi)負壓作用外[17]，髖關節(jié)處的肌肉還能提供額外的穩(wěn)定度。股方肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、髂小肌(髂肌的外部，伸至髖關節(jié)囊)及髂腰肌的深部纖維可能是髖關節(jié)主要的穩(wěn)定肌[18-19]，這些肌肉除了為骨盆提供良好的控制外，短外旋肌還能協(xié)助維持髖關節(jié)的動態(tài)平衡[20]。為加強髖關節(jié)在運動過程中的穩(wěn)定性，應優(yōu)先考慮恢復局部穩(wěn)定肌獨立的神經(jīng)肌肉功能[21-22]。

膝關節(jié)運動過程中動態(tài)穩(wěn)定性主要影響因素是股內(nèi)側(cè)肌對終末伸膝的控制[23]。為防止在站立步行過程中出現(xiàn)膝過伸或膝塌陷，可能需要對膝關節(jié)在終末伸膝范圍內(nèi)進行單獨的控制訓練[24]。

由于關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性并非單純肌肉力量的體現(xiàn)，而有賴于健康的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)，并由有神經(jīng)支配的結締組織整合信息，向鄰近肌肉提供感覺反饋，相關肌肉對感覺信息作出及時而準確的反應。因此，對因神經(jīng)損害所致關節(jié)運動控制障礙的患者，應當在治療方案中設計針對性動作來，強化本體感覺機制[7]。

基于對運動控制和動態(tài)穩(wěn)定的理解，我們設計了重點在于加強關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的髖膝關節(jié)運動控制的訓練方案，內(nèi)容包括運動啟動訓練、穩(wěn)定性及動態(tài)穩(wěn)定性訓練、協(xié)同肌收縮以維持姿勢訓練、肌肉快速反應訓練。

髖關節(jié)穩(wěn)定性訓練的體位多采用仰臥屈膝位，此體位髖關節(jié)屈曲約45°，可顯著降低髂腰肌對股骨的拉力，弱化髂腰肌穩(wěn)定股骨的作用[10]；且仰臥屈膝位對偏癱患者方便易行。此時患側(cè)髖關節(jié)內(nèi)旋-外旋動作的主動肌是髖關節(jié)深部短旋肌(動態(tài)向心收縮)，定位收縮是短旋肌協(xié)同地等長收縮的結果，因此能更充分地訓練對髖關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定有重要影響的短旋肌[25-26]。身體其他部位(如對側(cè)髖關節(jié))活動時，需一側(cè)骨盆(髂腰肌對脊柱、骨盆的穩(wěn)定作用)與髖關節(jié)(髖關節(jié)短旋肌對股骨頭相對髖臼的穩(wěn)定作用)主動穩(wěn)定。在建立良好的運動控制及感覺反饋后，可將此能力應用于功能性動作，如站立、步行中，有利于患者在功能性動作中發(fā)揮髖關節(jié)穩(wěn)定的作用[27]。

膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練則采用不同體位下0～15°范圍內(nèi)的序列動作訓練[15]。此范圍內(nèi)伸膝動作的主動肌是股內(nèi)側(cè)肌(動態(tài)向心收縮)，保持膝關節(jié)穩(wěn)定(主動靜態(tài)穩(wěn)定)依賴股內(nèi)側(cè)肌與腘繩肌、腘肌協(xié)同收縮[16]，膝關節(jié)在全身動作時保持穩(wěn)定(膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定)依賴股內(nèi)側(cè)肌離心控制。在臥位下進行伸膝終末范圍的運動，有助于患者體會正常運動感覺，建立正常的終末伸膝運動控制模式；之后轉(zhuǎn)至站立體位下訓練，將此前建立的訓練經(jīng)驗轉(zhuǎn)移到功能性動作中，進一步訓練患者負重時的運動控制能力，且閉鏈運動更有助于平衡地激活股四頭肌，以穩(wěn)定膝關節(jié)[28]。

訓練順序按主動向心動態(tài)收縮-主動離心動態(tài)收縮-定位收縮(主動肌與拮抗肌的協(xié)同收縮)-局部肌動態(tài)穩(wěn)定性訓練(并逐漸增加難度)進行，運動控制的難度漸次增加，每次根據(jù)患者運動控制能力選擇3～6組動作進行強化訓練20 min，以循序漸進地提高患者主動控制的能力。

本研究結果顯示，在常規(guī)康復治療的基礎上，增加下肢運動控制強化訓練，能更有效地改善腦卒中患者下肢運動功能，提高患者平衡功能及步行能力。這可能是由于以髖膝關節(jié)穩(wěn)定性為重點的下肢運動控制訓練改善了髖關節(jié)和膝關節(jié)的穩(wěn)定性以及在身體其他節(jié)段活動時保持穩(wěn)定的能力，提高了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)整合外界信息、調(diào)控肌肉骨骼系統(tǒng)做出適當反應以適應外界環(huán)境(或?qū)\動指令做出反應)能力的結果。局部關節(jié)運動控制能力的增強有助于促進對相關肢體的控制，同時加強了對其他身體節(jié)段的穩(wěn)定支撐，最終促進整體運動及功能性活動表現(xiàn)的改善。

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Effects of Intensive Lower Extremity Motor Control Training on Function of Lower Extremitis in Stroke Patients

HU Xu1,MOU Xiang1,DUAN Qiang1,MAO Li1,JIN Ming-liang1,LI Hong-lei1,SHAN Shou-qin2,SUN Jia-li2
1.Department of Physiotherapy and Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi 710032,China;2.Qingdao First Sanatorium of Jinan Military Region,Qingdao,Shandong 266071,China

Objective To observe the effects of intensive lower extremity motor control training on the motor function of lower extremity,balance and walking capability of stroke patients.Methods 40 stroke patients were randomized into the intervention group(n=20)and control group(n=20).Both groups received the routine rehabilitation,while the intervention group accepted the lower extremity motor control training in addition for 6 weeks.Before and after 6 weeks of treatments,they were assessed with Fugl-Meyer Assessment of lower extremity(FMA-L),Berg Balance Scale(BBS),Holden Functional Ambulation Category(FAC);their gaits were analysesd with footprint.Results Both groups improved significantly in scores of FMA-L,BBS,FAC and average step length,stride width,walking velocity(P＜0.01) after treatment,and improved more in the intervention group than in the control group(P＜0.05).Conclusion Intensive motor control training of lower extremity may promote the recovery of motor function of lower extremities,balance and walking ability of stroke patients.

stroke;motor control;balance;walking;motor function;lower extremities

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.013

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0552-05

2015-01-25

2015-03-09)

全軍“十二五”重點課題(No.BWS11J003)。

1.第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院康復理療科，陜西西安市710032；2.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，山東青島市266071。作者簡介：胡旭(1987-)，男，漢族，四川蓬安縣人，技師，主要研究方向：神經(jīng)康復。通訊作者：單守勤。E-mail:shanshouqin@163.com。