汪亞兵，李倫蘭，吳昕霞，陳德霞，施廣玲，任 曼，歐阿敏

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1.運動創(chuàng)傷與關節(jié)鏡病區(qū);2.護理部，安徽合肥 230022)

半月板損傷在膝關節(jié)運動創(chuàng)傷中最為常見，是骨科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著骨科微創(chuàng)化的發(fā)展，關節(jié)鏡技術的廣泛應用，關節(jié)鏡已經成為半月板損傷的主要診療技術［1］。半月板損傷和手術均可導致股四頭肌萎縮，而股四頭肌萎縮會加重半月板損傷的癥狀，這是膝關節(jié)損傷惡性循環(huán)中的重要一環(huán)。我科收治的半月板損傷患者中，有90%左右患者伴有股四頭肌不同程度的萎縮，嚴重影響患肢術后功能的恢復。早期正確、積極的股四頭肌功能鍛煉，可有效預防肌肉萎縮，增強肌力和關節(jié)穩(wěn)定性，從而打破惡性循環(huán)［2］，但常規(guī)的股四頭肌功能鍛煉未進行專門評估和指導，缺乏科學性、規(guī)律性和有效性，康復效果較差。我科自2014年1月利用品管圈對股四頭肌功能鍛煉進行質量控制，制定了標準化股四頭肌功能鍛煉流程及規(guī)范的鍛煉指導手冊，運用于臨床的康復鍛煉指導，提高了膝關節(jié)功能康復效果，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1—6月份我科收治的121例半月板損傷患者為研究對象，納入標準:(1)明確自身病情并同意參加本次研究;(2)年齡≥7歲;(3)神志清楚，具備良好的語言溝通及理解能力;(4)具有小學或小學以上文化程度;(5)不伴有膝關節(jié)韌帶損傷及膝關節(jié)周圍骨折。本研究，以2014年1—3月份入院的61例患者作為對照組，4—6月份入院的60例患者作為試驗組。兩組患者一般資料見表1，可見兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、術前股四頭肌肌力及Lysholm膝關節(jié)評分等各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且兩組患者手術方式均為半月板部分切除并成形。

表1 兩組患者一般資料比較結果

1.2 方法 對照組患者按常規(guī)健康教育路徑給予股四頭肌鍛煉指導，術前教會患者鍛煉的方法，術后予每日2次的功能鍛煉督導。試驗組患者根據標準化股四頭肌功能鍛煉方法與流程給予系統(tǒng)的、漸進式全程綜合干預指導。

1.2.1 標準化股四頭肌鍛煉方法 見表2。

1.2.2 標準化股四頭肌鍛煉流程 第一階段(手術前)患者入院后即由責任護士通過圖片、宣傳手冊及口頭講解等方式向患者介紹股四頭肌鍛煉的方法及意義;術前1 d由1名護士對患者及主要陪伴的家屬進行集中視頻宣教(包括膝關節(jié)的基本構造、半月板功能及特點、股四頭肌作用及鍛煉意義、鍛煉方法、強度和頻率等，見表2，宣教后再由責任護士對每位患者進行檢查，直至每名患者基本掌握。

第二階段(手術日至出院前)責任護士根據床頭懸掛的股四頭肌功能鍛煉掌握率評分表每天檢查和督導患者股四頭肌鍛煉方法的掌握及執(zhí)行情況，及時動態(tài)評估記錄患者功能鍛煉掌握情況。每天鍛煉的強度視患者病情而定，遵循循序漸進原則。

表2 標準化的股四頭肌鍛煉方法

第三階段(患者出院當日)責任護士為出院患者發(fā)放功能鍛煉指導手冊，結合患者病情協(xié)同醫(yī)生為患者制定出院后康復訓練計劃，建立患者健康信息檔案:(1)患者一般情況和疾病的相關資料、電話、郵箱等;(2)干預內容、患者對鍛煉掌握情況;(3)回訪時間、患者復查時間、復查時主要的癥狀及體征、肢體功能恢復情況、患者功能鍛煉的依從性等。第四階段(出院后)分別在患者出院后半個月、1個月、2個月通過電話，QQ，微信等方式繼續(xù)對患者進行功能鍛煉督導，患者術后3個月門診復查時，配合主管醫(yī)生對每位患者進行Lysholm膝關節(jié)功能評分及股四頭肌肌力測定，評定股四頭肌肌力和膝關節(jié)功能恢復情況。

1.3 評價指標

1.3.1 膝關節(jié)功能評分 采用Lysholm膝關節(jié)評分表［3］，Lysholm評分表是目前國際上比較通用的膝關節(jié)功能評定標準，包括8個因子:即跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯及下蹲，滿分為100分，分為4個等級:85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，60以下為差。

1.3.2 股四頭肌肌力測定 股四頭肌徒手肌力測定方法和評定標準參照《中國骨科康復學》［4］進行，具體方法為:0～1級:患者仰臥位，讓其伸展膝關節(jié)，在髕韌帶上方可觸及肌腱或股四頭肌收縮，有收縮為1級，無收縮為0級;2級:患者側臥位，非檢下肢呈屈髖屈膝位位于下方，檢查者雙手托起被檢下肢并固定大腿，髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)屈曲90°。在解除肢體重力影響下可完成全關節(jié)范圍的伸膝動作;3級:患者坐位，解除阻力，能克服肢體重力的影響，完成膝關節(jié)伸展的全關節(jié)范圍的運動并能維持其體位者;5級與4級:患者坐位，能對抗最大阻力，完成膝關節(jié)全關節(jié)范圍的伸展運動并能維持其體位者為5級，能對抗強至中等阻力完成以上運動并維持其體位者為4級。分別于術前和術后3個月對兩組患者進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據使用EpiData3.0進行雙人錄入和核對，使用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。本研究中患者Lysholm總的評分和各因子評分采用均數(shù)±標準差描述，兩組患者Lysholm總的評分和各因子評分比較采用t檢驗，肌力比較等計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。取P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后膝關節(jié)功能情況 試驗組患者術后3個月Lysholm總的評分和各因子評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后3個月Lysholm評分及各因子評分比較

2.2 兩組患者術后股四頭肌肌力情況 試驗組患者術后3個月股四頭肌肌力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后3個月股四頭肌肌力徒手測定結果比較

3 討論

膝關節(jié)是全身最復雜的負重關節(jié)，膝關節(jié)損傷后在組織學上的纖維化出現(xiàn)較早，如不早期活動，大約4 d即可出現(xiàn)關節(jié)活動受限［5］。手術只是盡量重建和恢復維持關節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的解剖結構，而肌肉是維持關節(jié)功能的動態(tài)穩(wěn)定裝置。肌肉功能的降低直接導致關節(jié)在運動中的不穩(wěn)定并伴發(fā)膝關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，對膝關節(jié)而言，尤其影響其站立、行走、下蹲等維持日?；顒拥墓δ埽?-7］。股四頭肌是運動和穩(wěn)定膝關節(jié)最重要的肌肉［8］，良好的股四頭肌功能將提供更好的肌肉力量并能更好的恢復膝關節(jié)功能［9-10］。而常規(guī)的股四頭肌功能鍛煉指導只停留在教會患者鍛煉的方法，對鍛煉的強度、次數(shù)及時間沒做明確的說明，醫(yī)護人員的指導也缺乏統(tǒng)一標準，導致患者術后肢體功能恢復不盡理想。

在本研究中，標準化的股四頭肌功能鍛煉強調方法和流程的標準化。方法上分類更加明確，如股四頭肌等長和等張訓練的各種方法中，對鍛煉的時間、次數(shù)、強度等都有明確規(guī)定，使鍛煉指導更加具體、精確，容易掌握，提高了患者功能鍛煉的依從性。流程上從不同的時間節(jié)點入手，患者入院后立即對其進行股四頭肌功能鍛煉的宣教，使其基本掌握功能鍛煉的方法和意義，術前1 d再利用視頻進行全方位的功能鍛煉宣教及指導，如疾病的相關知識、關節(jié)鏡手術的優(yōu)點、股四頭肌功能鍛煉的方法及意義等，強化了患者對術后康復重要性的認識，使得患者術前就能夠積極主動的進行功能鍛煉。術后利用股四頭肌功能鍛煉掌握評估表，檢查和督導患者每天鍛煉方法的掌握及執(zhí)行情況，保證其功能鍛煉的及時性和有效性。有研究表明［11］，術后及出院后的功能鍛煉是恢復膝關節(jié)功能的重中之重，術后早期功能鍛煉不僅可以改善膝關節(jié)功能，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中將康復功能鍛煉指導延續(xù)到出院后3個月，通過各種方式如QQ、電話、微信等對患者進行督導，保障了膝關節(jié)功能康復的有效性和連續(xù)性。由表3可見，試驗組患者膝關節(jié)功能總得分及各維度得分均較對照組高(P＜0.05)，提示系統(tǒng)的、標準化的全程綜合干預指導可改善半月板損傷微創(chuàng)手術患者膝關節(jié)的功能，尤其是下蹲、爬樓、疼痛等維度得分明顯高于對照組，大大降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高了患者術后日常生活能力，與楊偉毅等［12］的研究相同。

另外，肌肉是關節(jié)的保護傘，肌力的強弱直接關系到關節(jié)在運動中的穩(wěn)定性，因此，肌力的訓練應貫穿康復的全程，尤其是膝關節(jié)損傷患者。在本研究中發(fā)現(xiàn)給予患者科學、標準、全程的股四頭肌訓練康復指導，明顯提高了患者的股四頭肌肌力，保證了膝關節(jié)的穩(wěn)定性。由表4所示，試驗組患者術后3個月股四頭肌肌力達Ⅴ級者明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，與江麗嬌等［13］的研究相似。

總結如下:我科利用新的質量管理工具制定的標準化股四頭肌功能鍛煉方法和流程，運用于臨床康復指導，能夠有效地增強患肢股四頭肌肌力，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，促進了膝關節(jié)功能的恢復，同時也提高了患者對手術效果的整體評價，值得重視與借鑒。但在這項研究中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，中國的康復醫(yī)學尚處于起步階段，甚至在大型綜合醫(yī)院中，康復治療師還未能介入骨科病房，骨科醫(yī)護人員缺乏康復專業(yè)知識，因此在指導病人進行功能鍛煉時受到一定的限制;在出院隨訪中，由于護士責任心的參差不齊，不能完全保證所收集資料的完整性和真實性;膝關節(jié)功能Lysholm評分，是一個偏向主觀的評定工具，由于患者文化水平和理解能力的差異，使得術后膝關節(jié)功能的評定缺乏一定的準確性。這些都使得臨床康復工作的開展受到一定的限制，值得我們進一步改善和探索。

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