張繼如

(六安市人民醫(yī)院骨科，安徽六安 237005)

快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TP)是醫(yī)學(xué)外科手術(shù)和多學(xué)科交叉發(fā)展的必然產(chǎn)物，貫穿手術(shù)前后及其整個護(hù)理保養(yǎng)過程，主要包括術(shù)前心理輔導(dǎo)、術(shù)前麻醉及準(zhǔn)備措施、術(shù)后保養(yǎng)和護(hù)理以及出院后護(hù)理和健康教育。髖關(guān)節(jié)置換患者一般為老年人，這些患者時常患有老年性疾病，如心血管疾病、糖尿病和老年癡呆等，術(shù)后易并發(fā)感染、深靜脈血栓、脫位、電解質(zhì)紊亂、傷口愈合不良等，給醫(yī)務(wù)人員和患者帶來很多困難。為了解決這些難題，近年來提出了快速康復(fù)外科理念并將其運用到髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后整個過程中，有效緩解髖關(guān)節(jié)置換患者的痛苦，縮短住院治療時間，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者及其家屬生活質(zhì)量，加速術(shù)后康復(fù)速度。本研究回顧性分析了2012年10月至2014年10月我院收治的56例髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，探討快速康復(fù)外科理念對髖關(guān)節(jié)置換患者生理和心理康復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年10月我院收治的56例髖關(guān)節(jié)置換患者，將2013年6月至2014年10月術(shù)前和術(shù)后均采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的患者納入試驗組，男性22例，女性6例，平均年齡(58.5±8.7)歲;2012年10月至2013年5月采用相同術(shù)式且僅采用常規(guī)健康指導(dǎo)的患者納入對照組，男性20例，女性8例，平均年齡(59.1±7.9)歲。所有患者均置換相同的人工髖關(guān)節(jié)。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)表明，術(shù)前所有患者的評分均低于50分。兩組患者在年齡、性別、BMI指數(shù)、文化差異、基礎(chǔ)疾病等一般情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院功能鍛煉等指導(dǎo);試驗組采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)。比較兩組患者的住院天數(shù)及治療滿意度，術(shù)后并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.3 快速康復(fù)外科理念

1.3.1 術(shù)前 (1)術(shù)前飲食指:傳統(tǒng)的術(shù)前飲食準(zhǔn)備為禁食12 h，禁水4 h，將產(chǎn)生饑餓，煩渴等癥狀，嚴(yán)重會導(dǎo)致脫水、低血糖、血容量不足等不良反應(yīng)，增加手術(shù)過程中機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體能的大量消耗，增加了感染的機會，不利于手術(shù)傷口的愈合?？焖倏祻?fù)外科理念打破了傳統(tǒng)的飲食護(hù)理方式，囑患者術(shù)前1 d午夜開始禁食，麻醉前6 h禁食固體食物，2 h禁食流質(zhì)食物。

(2)術(shù)前心理輔導(dǎo):多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全與否，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥的情況，個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、焦慮、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。所以，全面了解患者的心理狀態(tài)，定期系統(tǒng)地介紹快速康復(fù)外科理念的原理、方法、作用和注意事項，消除患者恐懼心理和急于求成的心態(tài)，增強患者對快速康復(fù)理念的理解，對手術(shù)和生活充滿信心。

(3)術(shù)前評估:對患者的身體狀況進(jìn)行全面、合理和科學(xué)評估，制定科學(xué)合理的治療方案和護(hù)理措施，最大程度地減少并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)中 (1)術(shù)中護(hù)理和措施:手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，預(yù)防感染;注意保暖，優(yōu)化手術(shù)流程，保護(hù)患者手術(shù)部位，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時補充所需物品和處理異常情況。

(2)優(yōu)化麻醉方法:優(yōu)化麻醉方法目的是保證病人在麻醉后快速清醒，有利于術(shù)后早期活動，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理有很多特殊性，對整個手術(shù)的進(jìn)程起著至關(guān)重要的作用，通常全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)，全麻用藥使用短半衰期藥物有利于術(shù)后盡快清醒拔管，進(jìn)而早期活動。

(3)維持正常體溫，減少手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng):術(shù)中注意保護(hù)患者正常體溫和神經(jīng)系統(tǒng)，對患者病情進(jìn)行全面、專業(yè)評估，減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。具體措施如加強覆蓋，避免不必要的皮膚暴露;冷天保護(hù)手術(shù)室的溫暖環(huán)境;加強供氧;注意體溫監(jiān)測;對靜脈輸注的液體加溫等。

1.3.3 術(shù)后 (1)術(shù)后保養(yǎng)和護(hù)理:術(shù)后應(yīng)定期嚴(yán)格監(jiān)測血壓、心率、呼吸和傷口出血、感染等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者的疼痛程度，運用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛，良好的鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵48 h)可以改善患者的焦慮情緒，保證患者早期活動和進(jìn)食?；颊邞?yīng)定期接受正規(guī)的心理輔導(dǎo)，經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員溝通，克服不必要的恐懼心理，保證術(shù)后擁有健康的心理狀態(tài)。

(2)減少術(shù)后并發(fā)癥:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有很多并發(fā)癥，如脫位和半脫位、泌尿系統(tǒng)和關(guān)節(jié)感染、下肢肌肉萎縮和深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等，減少術(shù)后并發(fā)癥是快速康復(fù)外科理念的重要目的之一。術(shù)后保持引流管及導(dǎo)尿管的通暢，避免扭曲受壓，準(zhǔn)確記錄引流液量及性狀，囑患者多飲水增加尿量，防止泌尿系的感染。術(shù)后活動時避免患者內(nèi)收外旋，穿“丁”字鞋，保持患者外展，中立位?；颊弑M早下床活動，指導(dǎo)患者主動做踝關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后2周可開始負(fù)重訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。在日常生活中，患者應(yīng)保持正確的行走和躺臥姿勢，增強肌肉力量，避免大幅度運動及增加髖關(guān)節(jié)負(fù)重量而造成髖關(guān)節(jié)脫位。為了預(yù)防髖關(guān)節(jié)傷口及肺部等感染，患者應(yīng)多休息，合理搭配膳食，增強日?；A(chǔ)護(hù)理，改善和增強血液循環(huán)，提高機體免疫力。長期堅持按摩肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防和減少下肢肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。

(3)術(shù)后健康教育:囑患者盡量避免劇烈運動，經(jīng)常臥床休息，若髖關(guān)節(jié)置換后有出血現(xiàn)象，應(yīng)增加臥床時間，若出現(xiàn)身體極度不適現(xiàn)象，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法要具有科學(xué)依據(jù)，符合患者的身體狀況及適應(yīng)能力。術(shù)后鍛煉下肢肌肉和訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動要正確使用拐杖，保持正確的上下床姿勢及床上功能訓(xùn)練，使患者不負(fù)重，盡量避免大幅度屈曲運動，能直立行走時可以不使用拐杖。術(shù)后養(yǎng)成正確的更衣習(xí)慣，保持正確體位，盡量避免性生活，避免大量屈曲運動，預(yù)防髖關(guān)節(jié)僵硬、脫位、出血和感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的組間比較采用t檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)及治療滿意度的比較 試驗組患者的平均住院天數(shù)為(11.2±3.5)d，對照組患者的住院天數(shù)為(15.9 ±4.4)d，兩組之間差異顯著(P ＜0.05);試驗組89%的患者對治療效果表示滿意，對照組75%的患者對治療效果表示滿意，兩組患者的滿意度差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的住院天數(shù)及治療滿意度比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間長、難度大、給患者造成的創(chuàng)傷重和康復(fù)時間長等因素的影響，術(shù)后患者容易患各種并發(fā)癥，如尿潴留、血腫、泌尿系統(tǒng)感染、下肢肌肉萎縮和深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)僵硬等。對照組中并發(fā)尿潴留2例，血腫5例，泌尿系感染4例，下肢肌肉萎縮和深靜脈血栓3例，關(guān)節(jié)脫位2例，關(guān)節(jié)僵硬3例;試驗組并發(fā)尿潴留1例，血腫3例，泌尿系感染1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，試驗組中的患者罹患并發(fā)癥的概率明顯低于對照組(P ＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛［1］，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，Harris評分是廣泛用來評價關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)置換效果的方法［2］，國內(nèi)和國外百分評價標(biāo)準(zhǔn)有所不同。Harris評分目前是國內(nèi)最常用的評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。試驗組中患者的疼痛和下肢畸形均顯著低于對照組(P＜0.05);功能、髖關(guān)節(jié)活動范圍均顯著高于對照組(P＜0.05);Harris評分總分分別為88.2 ±4.4和76.5 ±5.8，二者間具有顯著差異(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的Harris評分比較(±s)

表3 兩組患者的Harris評分比較(±s)

項目 試驗組 對照組t P疼痛39.2 ±5.8 33.2 ±6.4 2.103 0.036步態(tài) 29.5 ±12.3 23.5 ±11.4 1.175 0.042功能性活動 12.5 ±3.3 9.9 ±4.1 4.201 0.007下肢畸形 2.7 ±0.3 3.3 ±0.6 3.056 0.010髖關(guān)節(jié)活動范圍 4.3 ±0.4 3.9 ±0.5 2.001 0.037 Harris評分總分88.2 ±4.4 76.5 ±5.8 2.859 0.021

3 討論

接受髖關(guān)節(jié)置換的患者，長期飽受病痛折磨，經(jīng)過置換手術(shù)后，身體各方面機能也會受到影響，人工髖關(guān)節(jié)可以取代病變的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)和維持髖關(guān)節(jié)的基本功能［3-4］。由于術(shù)前術(shù)后均容易發(fā)生各種并發(fā)癥及意外事故，如患者對疾病和手術(shù)的恐懼心理、手術(shù)過程中的感染和出血、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位和感染、下肢肌肉萎縮和深靜脈血栓形成等等，輕則降低患者的治療效果，重則導(dǎo)致手術(shù)的失敗。在合理科學(xué)的快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，患者和醫(yī)務(wù)人員可以避免這些并發(fā)癥和意外事故。

快速康復(fù)外科理念通過多種渠道使患者各功能器官盡快的恢復(fù)正常，同時改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的不良感受，縮短患者的住院時間［5］。其擯棄了傳統(tǒng)手術(shù)前禁食12 h的理念，主張患者麻醉前6 h禁食固體食物，2 h禁食流質(zhì)食物或引用葡萄糖水，這在術(shù)前給患者補充了水分和能量，提高患者對手術(shù)的耐受程度，降低術(shù)中機體的應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后的傷口愈合及肢體功能恢復(fù)。術(shù)后鼓勵患者盡早進(jìn)食流質(zhì)飲食，不必等到排氣，不僅可以補償腸道營養(yǎng)，維持水分電解質(zhì)的平衡，還能刺激胃腸功能盡快恢復(fù)。囑患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的前提下早期活動，避免泌尿系的感染和下肢深靜脈血栓的形成，同時減少肌肉萎縮，改善肺組織供養(yǎng)。

在本研究中，接受快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的試驗組患者，康復(fù)速度和效果明顯高于對照組。常規(guī)的康復(fù)理念過于傳統(tǒng)，缺乏系統(tǒng)性，跟不上時代和科技發(fā)展的步伐，不能滿足當(dāng)代人的健康標(biāo)準(zhǔn)，很難達(dá)到良好的康復(fù)效果。快速康復(fù)外科理念也稱為術(shù)后強化康復(fù)理念(ERAS，Enhanced Recovery After Surgery)，由 Henrik Kehlet在 20世紀(jì)90年代中期提出［6-7］，目前已經(jīng)成功地運用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可以在術(shù)前術(shù)后緩解病人的疼痛，增加髖關(guān)節(jié)的活動度，快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的效果，同時可以降低術(shù)后并發(fā)癥，最終提高患者及其家屬的生活質(zhì)量［8-9］。

髖關(guān)節(jié)置換患者絕大多數(shù)為老年人，容易患各種老年性疾病，比如，心血管疾病、肺部疾病和老年癡呆等，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)給患者帶來很多心理恐懼，對身體的傷害也廣泛存在，僅僅依靠手術(shù)，康復(fù)效果往往不如人意，這給醫(yī)務(wù)人員和患者帶來很多困擾，快速康復(fù)外科理念吸收各學(xué)科的精華并發(fā)揮自己的特長，在康復(fù)領(lǐng)域獨樹一幟，貫穿于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，在實際應(yīng)用中切實可行，給患者心理和生理康復(fù)提供了無微不至的關(guān)懷和幫助。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，減少畸形，提高運動功能。隨著時代的進(jìn)步和科技的高速發(fā)展，康復(fù)理念也隨之發(fā)生日新月異的變化，快速康復(fù)外科理念是順應(yīng)時代和科技發(fā)展的產(chǎn)物，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。目前，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)成功應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腎結(jié)石手術(shù)、膽囊手術(shù)、胃癌手術(shù)和食管癌手術(shù)等［10-14］。

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