王全幫，季 鵬，楊 艷，袁曉毅，汪 欣

(安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院，合肥市第三人民醫(yī)院磁共振室，安徽合肥 230022)

磁共振胰膽管成像(magneticresonance cholangiopancrealography，MRCP)在 1991年由 Wallner等提出，至今已經(jīng)不斷發(fā)展完善，此項技術是磁共振成像領域的重大進展，是一項非常重要的非介入性胰膽管疾病診斷手段，2D，3D-MRCP(二維、三維磁共振胰膽管成像)聯(lián)合常規(guī)磁共振橫斷位檢查技術(以下簡稱MRCP綜合)進一步提高了其診斷的特異性及敏感性［1］，本文通過對比MRCP綜合檢查技術、B超、CT(X線電子計算機斷層掃描)三者對膽總管結石的檢出能力，評估MRCP綜合檢查技術在診斷膽總管結石中的價值。

1 資料與方法

1.1 資料 搜集2011年1月—2014年10月出院診斷為膽總管結石患者56例，其中開腹手術患者25例，ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術)取石患者5例，確診為膽總管結石但未做手術的患者26例;男性27例，女性29例;年齡27～91歲，中位年齡65歲;患者主要臨床癥狀為腹痛及鞏膜黃染，56例中腹痛40例，腹痛伴鞏膜黃染16例;56例患者均行磁共振MRCP檢查，1例未檢出;35例行CT檢查，8例未檢出;43例行B超檢查，23例未檢出。

1.2 掃描方法 采用GE公司SIGNA HD1.5T超導磁共振機，腹部相控陣表面線圈，腹部呼吸門控技術掃描，掃描前患者空腹8～12 h，一般為早起空腹來科室檢查，檢查序列分別為橫斷位T2WI-FS(T2壓脂序列)，DWI(彌散加權序列)，DU-T1WI(T1雙回波序列);3D-MRCP，2D-MRCP，橫斷位層厚8 mm，自膈頂向下掃描20層;2D-MRCP主要參數(shù):TR 6 000 ms，TE800 ms，層厚 60 mm，F(xiàn)OV320 mm×320 mm，矩陣288×288，二維冠狀投射掃描，旋轉(zhuǎn)多角度單平面定位，中心點定于橫斷面膽總管中段中心，屏氣掃描6層，每層間隔60°;3D-MRCP主要參數(shù):TR3158 ms，TE583 ms，F(xiàn)OV38 cm × 38 cm，層厚1.8 mm，間隔 0 mm，矩陣 320 ×192，三維薄層標準冠狀位容積掃描，圖像采集后于ADW4.4后處理平臺上做最大密度投影(MIP)重建及多平面(MPR)重建，多角度觀察。

1.3 結石診斷標準、直徑測量及鑒別診斷 膽總管管腔內(nèi)在橫斷面T2WI、2D-MRCP及3D-MRCP序列均發(fā)現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)結節(jié)狀低信號充盈缺損或杯口征象可診斷為膽總管結石;結石直徑測量以手術記錄內(nèi)測量數(shù)據(jù)為準，沒有手術的患者以3DMRCP薄層多平面重建測得的最大徑線為準，測量數(shù)據(jù)由兩位主治以上醫(yī)師共同出具，取其平均數(shù)。對于膽總管多發(fā)結石根據(jù)三種檢查方法實際檢出結果，規(guī)定多發(fā)結石中實際檢出的結石為檢出結石，漏診較小結石為未檢出結石。鑒別診斷:膽管突然截斷，不規(guī)則、局限性狹窄、殘根征及軟藤征為膽管系統(tǒng)腫瘤的MRCP診斷依據(jù)，結合橫斷位圖像可以顯示膽總管缺損區(qū)病灶在T2WI-FS及DWI序列為高信號。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，對比MRCP綜合、CT、B超對膽總管結石的檢出率，用Pearson卡方檢驗，兩兩比較則采用Bonferroni調(diào)整法，α＇=0.001 67［2-3］。B 超檢出與未檢出的膽總管結石直徑比較用t檢驗，CT檢出與未檢出的膽總管結石直徑比較采用t’檢驗，CT、B超未檢出兩者的膽總管結石直徑比較用t檢驗，三種方法檢出膽總管結石直徑比較用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

統(tǒng)計分析結果見表1，2。

表1 磁共振胰膽管成像綜合與B超、X線電子計算機斷層掃描對膽總管結石檢出率的比較

表2 磁共振胰膽管成像綜合、X線電子計算機斷層掃描、B超檢出及未檢出膽總管結石直徑大小比較

3 討論

3.1 MRCP、B超、CT檢查原理及現(xiàn)狀 隨著人們生活水平的提高，膽系結石近年發(fā)病率呈上升趨勢［4］，B超、CT及MRCP是無創(chuàng)膽系檢查的主要手段，B超已普及到村鎮(zhèn)，CT及磁共振機也幾乎普及到縣級醫(yī)院，但是普遍存在注重數(shù)量輕質(zhì)量［5］，檢查過程粗糙，沒有完全發(fā)揮CT、MR檢查本身優(yōu)勢，特別像MRCP等功能成像更是如此。而且三者使用混亂，不能做到CT、B超急診篩查，MRCP精檢。

三者檢查原理如下:B超主要是依據(jù)人體各組織結構間聲阻抗差的大小來顯示臟器和病變形態(tài)、輪廓和大小;CT又稱X-CT，是依據(jù)人體各組織結構間X線衰減系數(shù)的差異，顯示人體組織結構及病變情況;MRCP是磁共振檢查中的水成像序列，突出顯示胰膽管內(nèi)靜態(tài)水的信號，從而清晰顯示胰膽管［6］。

3.2 磁共振膽胰管成象檢查優(yōu)勢 MRCP采用二維厚塊投影掃描與三維連續(xù)薄層掃描相結合［7］，二維掃描速度快，一幅圖像僅需1秒至數(shù)秒，三維掃描可獲得薄層連續(xù)原始圖像，利用MIP(最大密度投影)及MPR(多平面重建)進行重建，同時利用脂肪抑制及重T2技術，可以在肝臟低信號背景下清晰顯示胰膽管內(nèi)靜態(tài)水信號，重建后圖像可以多角度旋轉(zhuǎn)，清楚顯示膽系樹全貌。結合磁共振橫斷位T2加權壓脂序列，T1加權序列及彌散加權序列(DWI)可以準確判斷膽系結石大小、部位、膽系擴張程度及結石與膽管腫瘤、膽系外腫瘤壓迫的鑒別診斷。

3.3 MR多序列綜合成像臨床意義 3D-MRCP，2D-MRCP及MRI橫斷位均可顯示膽總管下段結石如圖1所示，三者結合診斷醫(yī)生可以各序列互相驗證，明顯減低較小結石漏診率;對于泥沙樣結石多序列結合可以明確、直觀地顯示，MRCP圖表現(xiàn)為分布較散的低信號充盈缺損，有流沙形態(tài)，分布于膽總管脊柱側(cè)底部，可見液-沙平面，橫斷圖亦可見到膽總管內(nèi)分層改變，如圖2a-c所示，有大量文獻報道該征象［8］。季鵬等學者報道指出高場MR多序列綜合成像“一站式”檢查技術對梗阻性黃疸的定位及定性診斷具有極大的臨床應用價值［9］。許多報道指出2D，3D-MRCP結合常規(guī)MR檢查對膽總管結石的檢出率明顯高于單個檢查手段［10-12］，磁共振檢查優(yōu)勢主要表現(xiàn)就是多平面、多參數(shù)成像，多序列綜合診斷在MR檢查中尤為重要，隨著更多磁共振檢查序列的開發(fā)多序列綜合診斷價值不可估量。

3.4 三者膽總管結石檢出情況對比分析 MRCP綜合檢出率為98.2%，與文獻［13］報道 MRCP對膽總管結石陽性預測值95.8% ～100%相符，明顯高于CT的76.4%及B超的46.5%;本組三者檢出率排序與文獻［14］報道一致;對于三者檢出小結石能力的文獻報道不多，本組MRCP綜合檢查技術檢出小結石的比率較后二者高，MRCP綜合組、CT組及B超組檢出直徑≤0.5 cm結石分別為10例、占檢出結石18.1%，1例、占檢出結石3.8%，1例、占檢出結石5%;且MRCP綜合檢查技術檢出結石直徑均數(shù)小于CT及B超組;但是三者差異性方差分析無統(tǒng)計學意義。理論上三者檢出小結石能力由三者空間分辨率決定，密度分辨率滿足的條件下，CT及MRCP由檢查時的最小層厚決定，B超由探頭的波長決定，本組數(shù)據(jù)MRCP為1.8 mm(由3D-MRCP薄層層厚決定)、CT為0.625 mm(由GE16排螺旋CT機器重建層厚決定)及B超為1.0 mm(通用3～3.5 MHz探頭)，所以三者對于直徑 ＜0.5 cm 的小結石都有檢出的可能，本組病例三者都有檢出，圖3示3D-MRCP原始圖像清晰顯示膽總管下段多發(fā)0.3 cm直徑微小結石。理論值CT檢出小結石能力最高，實際工作中由于多種因素干擾，總體分析三者檢出小結石的能力無差異。MRCP綜合檢出結石率最高分析原因如下:(1)MRCP綜合檢查技術薄層無間隔掃描減低部分容積效應;水成像技術避免X陰性結石漏診，成像穩(wěn)定干擾因素少;多序列綜合閱片便于鑒別診斷、減少誤診;(2)小結石、泥沙樣結石常無聲影，B超不能發(fā)現(xiàn);膽總管周圍解剖復雜、腸腔內(nèi)氣體干擾、肥胖、腹腔黏連等使B超發(fā)現(xiàn)結石能力不穩(wěn)定;操作手法技術依賴大，受醫(yī)生個體技術水平限制嚴重;(3)X線陰性結石CT不能發(fā)現(xiàn)。比如少量泥沙樣結石及部分小結石由于水的部分容積效應及結石本身混合低密度膽固醇成分密度一般較低［15］，CT值在20HU左右的含鈣與膽固醇成分混合的結石 CT診斷困難［16］，如圖4bCT橫斷圖少量泥沙樣結石不能顯示。綜上可見超聲和CT診斷膽總管結石有一定的局限性，MRCP綜合檢查技術可以規(guī)避兩者的問題。筆者認為MRCP技術結合橫斷位常規(guī)磁共振成像完全可以取代CT膽道系統(tǒng)檢查，配合超聲作為膽系的急診及篩查可以滿足臨床。相信隨著磁共振技術的發(fā)展及超高場磁共振機的臨床應用，MRCP檢查序列的空間分辨率將會進一步提高，檢出結石能力會更強。

本組MRCP綜合檢查技術漏診1例0.5 cm直徑膽總管下段結石，于術中探查膽總管時手術醫(yī)師捫及，術后病例討論分析膽總管內(nèi)結石可能系肝內(nèi)多發(fā)膽管內(nèi)結石術中掉落膽總管，導致術前MRCP綜合的漏診。

總之，MRCP聯(lián)合MR橫斷位檢查膽總管結石檢出率顯著優(yōu)于B超及CT，其優(yōu)勢在于MRCP綜合檢查技術抗干擾能力強，不受腹腔腸管氣體、膽管周圍復雜解剖、患者肥胖等因素干擾，成像技術程序化、電腦控制成像過程，最大程度規(guī)避操作者技術水平限制;水成像原理可以規(guī)避X線陰性結石及小結石無聲影情況。對于泥沙樣結石顯示較好，有特異性直接影像表現(xiàn)，特別優(yōu)于顯示少量泥沙樣結石;當然MRCP綜合檢查技術也有弊端，首先MR禁忌癥不能檢查，且費用較高，檢查用時較長，呼吸門控序列受呼吸移動影響較大，筆者正在搜集一組微、小膽總管結石病例，旨在研究MRCP綜合檢查技術對于微小結石的檢出率及影響因素，以期MRCP綜合成像技術能夠更好的應用于臨床。

［1］李義昌，江曉鴻，錢林清，等.2D MRCP、3D MRCP結合軸位T2WI對膽總管結石診斷價值//全國第十三次中西醫(yī)結合影像學術研討會全國中西醫(yī)結合影像學研究進展學習班福建省第八次中西醫(yī)結合影像學術研討會論文匯編［C］.福州，2014:450-452.

［2］潘發(fā)明 主編.醫(yī)用統(tǒng)計方法及其SPSS軟件實現(xiàn)［M］.2版.合肥:中國科學技術大學出版社，2013:161-162.

［3］方積乾主編.衛(wèi)生統(tǒng)計學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:156.

［4］張 軍.影響膽總管結石術后復發(fā)的相關危險因素研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(10):1733-1734.

［5］仲惠平.CT在縣級醫(yī)院的應用現(xiàn)狀與思考［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7(13):116-117.

［6］吳鐘琪主編.醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)技分冊［M］.4版.湖南:湖南科學技術出版社，2010:354.

［7］李坤成主編.全國醫(yī)用設備使用人員(MRI醫(yī)師)上崗證考試指南［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2010:68.

［8］方長海，鄧克學.MRCP結合T2WI與MSCT對肝外膽管結石的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2013，29(1):56-59.

［9］季 鵬，袁曉毅.MR多序列成像診斷梗阻性黃疸病因的價值［J］.中國 CT 和 MRI雜志，2013，11(5):53-56.

［10］郟格拉，張保紅，劉建中，等.2D-MRCP、3D-MRCP結合冠狀位B-TFE序列對膽總管結石診斷價值的比較［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11(5):28-30.

［11］劉金有，唐廣山，周光禮，等.2DMRCP、3DMRCP結合冠狀位T2WI對膽總管結石診斷價值的對比研究［J］.肝膽外科雜志，2012，20(1):33-35.

［12］張學軍，金鈺鈮，陳 軍，等.MRCP結合薄層T2WI對膽總管胰腺段小結石的診斷價值［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32(11):75-76.

［13］馬躍虎，殷信道，顧建平，等.多層螺旋CT陰性法胰膽管成像與MRCP結合MRI診斷膽總管結石的對比分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20(10):1548-1551.

［14］王 翠.不同影像檢查方法診斷膽總管結石的對比研究［D］.遵義:遵義醫(yī)學院，2012.

［15］田衛(wèi)兵，楊培金，王二君，等.膽總管泥沙樣結石64層容積CT影像探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(30):122.

［16］劉 艷.螺旋CT與MRI對膽總管結石診斷的對比分析［J］.醫(yī)學信息(下旬刊)，2013，26(15):251.