朱 瑞，周 農(nóng)，鐘祝雅，李邦松，張 明，范轉(zhuǎn)平，靳長華，張迎生，張永剛

(1.安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院，合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230022)

研究已證實，高血壓是腦卒中的獨立危險因素，積極地調(diào)控血壓能有效地預防腦卒中的發(fā)生［1］。但急性期腦卒中高血壓如何處理目前仍未解決，原因是缺乏可靠的、充分的隨機對照研究數(shù)據(jù)［2］。本研究旨在前瞻性觀察急性期腦卒中血壓變化及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)登記2010年1月—2012年6月合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者315例，納入符合研究標準的患者226例。男性133 例(58.8%)，女性 93 例(41.2%)，年齡范圍37～97歲，平均(68.7 ±11.96)歲。所有病例均依照中華醫(yī)學會1995年制定的各類腦血管疾病診斷標準［3］，診斷為腦梗死或腦出血，發(fā)病24 h內(nèi)入院若既往有腦卒中史，本次發(fā)病前生活能自理者。蛛網(wǎng)膜下腔出血或其它非卒中的顱內(nèi)疾病予以剔除。

1.2 研究方法 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生(經(jīng)專門培訓)納入符合研究要求的病例，填寫腦卒中登記表，用標準水銀柱式血壓計或動態(tài)心電護儀測量患者仰臥位右肱動脈血壓，記錄入院時SBP和DBP(入院后第1次測量的血壓)，入院后48 h內(nèi)每6 h測血壓1次，第3～10天至少每天測血壓2次，計算每天的平均血壓。用Glasgow昏迷評分法(GCS)評估患者入院時意識水平，用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS)評估入院時卒中嚴重程度，腦梗死分型用牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃 (OCSP)，預后指標采用死亡、死亡/殘疾和復發(fā)?！皻埣病倍x為日常生活依賴他人，Bathel Index(BI)評分≤60表示依賴，＞60表示非依賴?；颊甙l(fā)病后1月死亡、6月死亡/殘疾和復發(fā)的隨訪采用盲法。隨訪采用門診復診和電話，控制失訪率＜10%。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。腦梗死組及腦出血組的一般資料分析:計量資料采用成組t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。對可能影響入院時血壓的各因素先進行單因素分析(成組t檢驗或Spearman等級相關(guān))，然后采用多元線性回歸分析入院時SBP和DBP的獨立影響因素。對腦卒中各時點血壓采用配對t檢驗。再將血壓轉(zhuǎn)化成等級資料;先進行單因素分析，P≤0.1進入多因素分析;將血壓(入院時血壓、入院后不同時點血壓、入院24 h內(nèi)血壓下降程度)和通過單因素分析的臨床因素作為自變量、以1月死亡和6月死亡/殘疾作為因變量，進行預后的多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 腦梗死組(180例，79.6%)與腦出血組(46例，20.4%)相比較，在性別、高血壓病史、高脂血癥史、冠心病史、腦卒中史、糖尿病史、吸煙史、入院時昏迷/重度神經(jīng)功能缺損/NIHSS評分均無顯著差異。腦梗死組心臟病史(χ2=4.574，P=0.032)及房顫史(χ2=5.022，P=0.025)比例高，年齡大(t=-3.760，P=0.000)，腦出血組入院時意識障礙程度重(t=-3.307，P=0.001)，住院期間發(fā)生并發(fā)癥比例高(χ2=5.931，P=0.015)，發(fā)病至入院時間間隔短(t=-2.044，P=0.045)。

2.2 隨訪情況 226例腦卒中患者均完成1及6個月隨訪，各期失訪率均低于5%。1個月時總死亡例數(shù)30例，病死率13.3%，其中腦梗死17例，腦出血13例;6個月時，總死亡例數(shù)40例，病死率17.7%，其中腦出血15例。各時點腦出血死亡率均顯著高于腦梗死(1 個月，χ2=11.268，P=0.001;6月，χ2=8.814，P=0.003)。兩組6 個月時死亡/殘疾率無差別(χ2=0.038，P=0.845)。1 個月時無復發(fā)，6個月時有3例腦梗死復發(fā)。因復發(fā)例數(shù)少，未作預后分析。

2.3 血壓特征

2.3.1 入院前血壓 226例腦卒中患者，162例(71.7%)有高血壓病史，其中 129 例(71.6%)腦梗死，33例(20.4%)腦出血，高血壓病程2個月～41年，平均(11.2±11.80)年，未服用降壓藥者78例(48.1%)，間斷服藥為 44 例(27.2%)，長期規(guī)律服藥著僅40 例(24.7%)。

2.3.2 入院時血壓 226例腦卒中患者中，入院時SBP范圍 56 ～250 mmHg，平均(158.41 ±26.64)mmHg，入院時 DBP范圍 35～150 mmHg，平均(91.25±15.77)mmHg。腦梗死患者入院時平均血壓為(155.54 ±24.04)/(89.27 ±13.96)mmHg，腦出血組患者入院時平均血壓為(169.63±32.98)/(99.00 ± 19.78)mmHg，腦出血組 SBP(t=2.718，P=0.009)和 DBP(t=3.142，P=0.003)顯著高于腦梗死組。81.9%的腦卒中患者入院時SBP≥140 mmHg和/或 DBP≥90 mmHg，3.1% 入院時 SBP≥220 mmHg，6.2%入院時 DBP≥120 mmHg。住院期間未使用降壓藥者147例(65%)。

2.3.3 急性期腦卒中血壓變化 131例發(fā)病后6 h內(nèi)入院患者入院時SBP范圍56～230 mmHg，平均(159.43±27.05)mmHg，入院時 DBP 范圍 35 ～150 mmHg，平均(92.78 ±16.80)mmHg。腦卒中患者入院12 h 后血壓(151.81 ±26.14)/(89.17 ±16.03)mmHg下降最明顯。腦卒中患者入院后第6天血壓(138.08 ±16.49)/(83.06 ±11.30)mmHg基本穩(wěn)定。該131例患者中，腦梗死98例(74.8%)，入院時SBP范圍105 ～230 mmHg，平均(154.37 ±22.27)mmHg，DBP范圍57 ～150 mmHg，平均(89.97 ±14.20)mm-Hg，入院后第 5 天血壓(136.40 ±15.37)/(81.33 ±1.42)mmHg基本穩(wěn)定;腦出血患者 33 例(25.2%)，SBP 范圍56～227 mmHg，平均(174.45 ±34.01)mm-Hg，DBP 范圍35 ～135 mmHg，平均(101.12 ±20.96)mmHg，入院后第7 天血壓(136.44 ±17.68)/(83.70±12.78)mmHg基本穩(wěn)定。

2.3.4 入院時血壓的獨立影響因素 見表1。腦卒中類型對入院時血壓影響最大，腦梗死較腦出血患者入院時SBP平均低14 mmHg、DBP平均低7 mmHg。有高血壓病史者較無高血壓病史者的入院時SBP平均高9 mmHg，有吸煙史者較無吸煙史者入院時SBP平均高8 mmHg。年齡每增大10歲，入院時DBP平均降低2 mmHg，發(fā)病至入院時間間隔每延長10 h，入院時DBP平均減低3 mmHg。

表1 影響腦卒中入院時血壓的相關(guān)因素多元線性逐步回歸分析

2.4 血壓和預后的關(guān)系

2.4.1 急性期腦卒中不同時間血壓和預后 (1)入院時血壓和預后:呈U型關(guān)系，即入院時血壓與1個月死亡及6個月死亡/殘疾。入院時血壓在140～159/80～99 mmHg范圍預后較好，取150/90 mm-Hg為U型關(guān)系的分界點，提示本研究中患者入院時血壓在150/90 mmHg左右，1個月死亡或6月死亡/殘疾比率較低。

(2)入院后第1～6天血壓與預后:呈U型關(guān)系，即入院后第1～6天每天的平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾，平均血壓在120～159 mm-Hg/80～99 mmHg范圍預后較好，其分界點在140/90 mmHg左右，即第1～6天每天平均血壓在140/90 mmHg左右時預后較好。

2.4.2 血壓與預后的多因素分析 (1)1月死亡的獨立影響因素:多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響1個月死亡的血壓因素有:入院后第24小時SBP＜120 mmHg。入院后第24 h SBP低于120 mm-Hg時，每降低10 mmHg，1個月死亡風險增大5.545倍。除了血壓，其它獨立影響因素有:入院時GCS及NIHSS評分、并發(fā)癥、發(fā)病至入院間隔、住院天數(shù)、UA。入院時GCS評分低及NIHSS評分高、并發(fā)癥、發(fā)病至入院間隔延長、UA升高，均增大1個月死亡風險，而住院時間延長降低1個月死亡風險。見表2。

表2 影響腦卒中1月死亡和6月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

(2)6月死亡/殘疾的獨立影響因素:多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響6月死亡/殘疾的血壓因素有，入院后24 h以內(nèi)DBP下降程度、入院第42小時DBP。入院后24 h內(nèi) DBP每下降20 mmHg，6月死亡/殘疾風險增大1.201倍;入院后第42小時DBP獨立影響6月死亡/殘疾。除了血壓，其它獨立影響因素有:入院時GCS及NIHSS評分、年齡、并發(fā)癥。入院時GCS評分低及NIHSS評分高、年齡增大、并發(fā)癥均增大6個月死亡/殘疾風險。

2.5 不同類型卒中的血壓和預后

2.5.1 腦梗死組血壓和預后 呈U型關(guān)系，即入院時血壓和入院后第1～5天平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾。入院時血壓在160/95 mm-Hg、入院后第1～5天平均血壓在140/85 mmHg左右預后較好。

多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響腦梗死組1月死亡的血壓因素:入院后第24小時SBP＜120 mmHg。入院后第24小時SBP低于120 mmHg時，每降低10 mmHg，1月死亡風險增大7.537倍;獨立影響腦梗死組6個月死亡/殘疾的血壓因素有:入院時SBP＜140 mmHg、入院時DBP、入院后第24 h SBP＜120 mmHg、入院后第24小時DBP＜90 mmHg。入院時SBP＜140 mmHg、入院后第24小時SBP＜120 mmHg，SBP每下降10 mmHg，則6個月死亡/殘疾風險增大3.304倍及10.743倍;入院后第24小時DBP＜90 mmHg，DBP 每下降 5 mmHg，6 個月死亡/殘疾風險增大3.717倍;入院時DBP獨立影響6個月死亡/殘疾。除了血壓，其它獨立影響1個月及6個月預后因素有:入院時GCS及NIHSS評分、并發(fā)癥。入院時意識障礙程度重、神經(jīng)功能缺損重、急性期出現(xiàn)并發(fā)癥和1個月死亡和6個月死亡/殘疾風險增加相關(guān)，其它增大1個月死亡風險的因素尚有UA升高、年齡增大、肺部感染。見表3。

表3 影響腦梗死1個月死亡及6個月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

2.5.2 腦出血組血壓和預后的關(guān)系 呈U型關(guān)系:即入院時血壓和入院后第1～7天每天的平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾。入院時血壓在150/85 mmHg、入院后第1～7天血壓在140/80 mm-Hg左右預后較好。

多元Logistic逐步回歸顯示，入院第4天平均SBP獨立影響1個月死亡，入院第5天平均SBP、24 h DBP下降程度獨立影響6個月死亡/殘疾。入院后24 h內(nèi)DBP每下降20 mmHg，6個月死亡/殘疾風險增大0.210倍，第4天、第5天平均SBP分別獨立影響1個月死亡、6個月死亡/殘疾。其它獨立影響因素有:入院時NIHSS評分、并發(fā)癥、年齡。入院時神經(jīng)功能差增大1個月死亡及6個月死亡/殘疾風險，年齡增大增加1個月死亡風險，并發(fā)癥增大6個月死亡/殘疾風險。見表4。

3 討論

已有研究表明，75% ～80%急性期腦卒中患者血壓升高，在卒中后幾天血壓呈自發(fā)下降趨勢［4-6］。本研究226例腦卒中患者，81.9%入院時血壓高于正常，住院期間35%腦卒中患者降壓治療，降壓治療組和非降壓治療組血壓在住院期間血壓均呈下降趨勢(腦出血組血壓下降較腦梗死組緩慢)。因此，本研究中急性期腦卒中患者的血壓變化特點和已有的研究結(jié)果是一致的。本組腦卒中患者入院時血壓≥220/120 mmHg的比例高于國外Qureshi等［7］研究結(jié)果，也略高于國內(nèi)譚燕等［8］研究結(jié)果，此差異可能和各個研究樣本內(nèi)部不同構(gòu)成或樣本量有關(guān)，因此急性期腦卒中血壓特點及降壓標準尚待進一步觀察研究。本研究顯示，獨立影響入院時血壓的因素有腦卒中類型、高血壓病史、吸煙史、年齡、發(fā)病至入院時間間隔;發(fā)病至入院時間間隔延長者入院時DBP較低，而Carlberg等［9］研究表明發(fā)病至入院間隔和入院時血壓無關(guān);腦出血入院時血壓高于腦梗死，可能和腦出血顱內(nèi)血腫的占位效應和急性應激反應重于腦梗死有關(guān)［10-11］;有高血壓病史者入院時SBP更高［9-12］;吸煙者入院時SBP較高，年齡大者則入院時DBP較低，可能和吸煙可致動脈粥樣硬化，年齡增大可加重動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化可致SBP增高、甚至DBP減低［4］。

表4 影響腦出血1個月死亡和6個月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

本研究顯示，腦卒中入院時血壓和第1～6天血壓和1個月死亡及6個月死亡/殘疾均呈U型關(guān)系，入院時血壓的U型曲線分界值150/90 mmHg、和Leonardi-Bee等［13］的研究結(jié)果相近。血壓過高或過低預后均差。血壓升高可增加腦梗死腦水腫和出血轉(zhuǎn)化［14］，使腦出血血腫增大、血腫周圍水腫加重、早期再出血的風險增大［15］;而血壓降低可能減少腦梗死缺血半暗帶的血流量、增大腦梗死面積、增大腦梗死后出血轉(zhuǎn)化范圍、減少腦出血血腫周圍組織的血液灌注［16］。入院后24 h內(nèi)DBP下降程度獨立影響6個月死亡/殘疾(入院后24 h內(nèi)DBP 下降越多，預后越差)，與 Oliveira-Filho等［17］及 Stead等［18］報道相近，而國內(nèi)譚燕等［8］報道入院24 h內(nèi)血壓下降程度獨立影響與1月死亡。而且本研究顯示降壓治療并不能改善腦卒中1個月或6個月預后，和He等［19］研究結(jié)果一致，提示急性期腦卒中降壓治療應謹慎及緩慢進行［8］。入院后第24小時SBP＜120 mmHg獨立影響1個月死亡，入院后第42小時DBP獨立影響6個月死亡/殘疾，國內(nèi)譚燕等［8］報道入院7 d內(nèi)每天平均血壓都和6個月死亡/殘疾顯著相關(guān)，而Sandset等［20］報道腦卒中發(fā)病后頭2 d血壓下降對患者7 d及6個月預后不利，因此急性期腦卒中降壓治療必須謹慎。

將腦梗死和腦出血分別進行亞組分析顯示，血壓和預后均呈U型關(guān)系，腦出血組U型分界值低于腦梗死組，腦出血患者第4天、第5天平均SBP分別獨立影響1個月死亡、6個月死亡/殘疾，24 h DBP下降程度和6個月死亡/殘疾顯著相關(guān)(入院后24 h內(nèi)DBP下降越多，預后越差)，和譚燕等［8］研究結(jié)果不同。腦梗死患者入院后第24小時SBP＜120 mmHg獨立影響1個月死亡(即死亡率增加)及6個月死亡/殘疾(即死亡/殘疾率增加)，入院時SBP＜140 mmHg及入院后第24小時DBP＜90 mmHg均獨立影響6個月死亡/殘疾(即死亡/殘疾率增加)，提示不論何種急性期腦卒中血壓處理須謹慎。腦卒中亞組和總的分析結(jié)果的差異性可能和不同的腦卒中類型及分組后樣本量變化有關(guān)，將來可進一步作腦卒中亞組研究。

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