程 蘭，何 靜

(安徽省立醫(yī)院胸外科，安徽合肥 230001)

近年來(lái)，食管癌手術(shù)患者呈明顯上升趨勢(shì)。保證術(shù)后切口良好愈合是外科手術(shù)關(guān)注的問(wèn)題之一［1］。而胸外科食管癌的手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大且復(fù)雜，侵入性操作多，極易發(fā)生術(shù)后切口感染這一并發(fā)癥［2］，切口感染加重了患者切口疼痛感，頻繁換藥，住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家屬的陪護(hù)時(shí)間。我科現(xiàn)對(duì)食管癌手術(shù)患者采用切口留置一次性硅膠負(fù)壓引流器，預(yù)防切口感染、愈合不良的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年1月—2013年12月收治手術(shù)的食管癌患者580例，其中男性350例，女性230例;年齡36～78歲，平均年齡(56.8±6.1)歲;隨機(jī)分為對(duì)照組295例，觀察組285例，術(shù)后切口放置負(fù)壓引流器為觀察組。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、曾使用大量激素、糖尿病及其他部位嚴(yán)重感染患者。2組患者年齡、疾病情況、體重指數(shù)、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。2組患者麻醉方式均為全麻，手術(shù)方式均為食管癌根治術(shù)，兩組患者圍手術(shù)期有效使用抗生素預(yù)防感染及全身對(duì)癥支持治療相同。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)技巧 對(duì)照組常規(guī)逐層縫合切口。觀察組患者在縫合皮膚前在前鋸肌和背闊肌之間放置一次性硅膠負(fù)壓引流器，將硅膠引流管有側(cè)孔一端埋在兩肌層切口間隙中，另一端于切口前外側(cè)經(jīng)皮下隧道引出，確定切口外引流管無(wú)側(cè)孔外露后固定引流管，與已排除空氣并保持負(fù)壓狀態(tài)的硅膠引流球連接，最后常規(guī)縫合皮下、皮膚。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 對(duì)照組宣教營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、指導(dǎo)并示范患者肺功能鍛煉及咳痰時(shí)保護(hù)切口的方法。觀察組在此基礎(chǔ)上，還需宣教術(shù)后留置一次性硅膠負(fù)壓引流器的作用、方法、注意事項(xiàng)、放置時(shí)間及放置時(shí)活動(dòng)的注意事項(xiàng)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 切口護(hù)理:對(duì)照組切口護(hù)理:責(zé)任護(hù)士每日對(duì)切口進(jìn)行檢查，如有異常匯報(bào)醫(yī)生予以處理;體位以半臥位為宜;常規(guī)予胸帶保護(hù)切口;根據(jù)切口情況按需換藥。

觀察組切口護(hù)理:在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，注意觀察負(fù)壓引流球內(nèi)引流液的顏色、量、性狀等，保持引流管的通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓，并用系帶妥善固定在胸帶上;術(shù)后每班護(hù)士至少擠捏引流管一次，防止堵塞黏連;保持引流球持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)排氣排液，每日按照無(wú)菌操作原則更換引流球，并準(zhǔn)確記錄，有異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生;術(shù)后切口引流管做好明確標(biāo)識(shí)，防止拔錯(cuò)引流管或觀察錯(cuò)誤;向患者及其家屬講解留置硅膠負(fù)壓引流器的目的及注意事項(xiàng)，以取得配合;待引流液清亮、每日少于5 mL后拔除引流管(多在5～7 d拔除)。

2組病例術(shù)后均給予疼痛護(hù)理:參照《疼痛藥物治療學(xué)》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)為標(biāo)準(zhǔn)。NRS 1～3分者給予非藥物鎮(zhèn)痛，如聽(tīng)音樂(lè)、按摩骨隆突處(禁忌按摩四肢)，咳嗽時(shí)陪護(hù)人員雙手?jǐn)D壓切口等;NRS≥4分者予非藥物鎮(zhèn)痛結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛，若術(shù)后3～4 d，切口疼痛評(píng)分NRS≥4分或持續(xù)加重，并伴有體溫高，應(yīng)及時(shí)觀察切口是否異常。

2組患者術(shù)后均給予康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)其主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，防止患者因腹脹、便秘而拒絕鼻飼物的攝入從而影響切口愈合。指導(dǎo)其高熱量、高蛋白、高維生素鼻飼飲食，保證機(jī)體有充足營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)能力，加速切口的愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者術(shù)后切口的甲級(jí)愈合率、切口感染率、二次縫合率及術(shù)后平均住院時(shí)間。外科手術(shù)切口愈合標(biāo)準(zhǔn)［4］分3級(jí)，甲級(jí):愈合良好，無(wú)紅腫、硬結(jié)及滲液，無(wú)疼痛;乙級(jí):愈合一般，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫及積液，但未化膿;丙級(jí):愈合欠佳，切口化膿，需做切口引流。術(shù)后住院時(shí)間以患者手術(shù)當(dāng)日至出院日之間總天數(shù)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表 1，2。

表1 兩組患者切口甲級(jí)愈合率、切口感染率、二期縫合率比較

表2 兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較

3 討論

切口感染不僅是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染［5］。食管癌手術(shù)切口屬于可能污染的外科Ⅱ類(lèi)切口，因術(shù)中開(kāi)放消化道管腔可能會(huì)導(dǎo)致切口污染，出現(xiàn)切口感染的發(fā)生，如何有效預(yù)防食管癌手術(shù)后切口感染一直是困擾胸外科醫(yī)護(hù)人員的一大難題。

引起術(shù)后切口感染的原因主要有:(1)術(shù)中污染。食管癌手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)使切口在空氣中暴露時(shí)間長(zhǎng)，致使空氣中的細(xì)菌易侵入機(jī)體造成感染［6］;加之手術(shù)野受手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)者及手術(shù)人員身上攜帶的病原菌污染的機(jī)會(huì)也增加。(2)手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械作用如擠壓、鉗夾等刺激下脂肪組織容易發(fā)生氧化分解反應(yīng)發(fā)生液化，感染隨之增加［7］。同時(shí)切口縫合時(shí)切口積液、切口滲血積聚切口內(nèi)或中間不能有效引流出，增大切口感染的概率。(3)合并一些基礎(chǔ)疾病如低蛋白血癥、糖尿病等。白蛋白水平低，患者組織再生能力差，直接影響切口愈合，加上術(shù)中出血及術(shù)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，營(yíng)養(yǎng)需要量增加，使白蛋白水平進(jìn)一步下降，免疫力減退導(dǎo)致切口感染的發(fā)生［8］。國(guó)外有研究［9］表明，糖尿病患者免疫力下降，會(huì)使切口在空氣中暴露時(shí)間長(zhǎng)，致使空氣中的細(xì)菌易侵入機(jī)體造成感染。外科防止切口感染應(yīng)注意患者圍手術(shù)期處理:(1)術(shù)前:糾正患者貧血、低蛋白血癥等，合并糖尿病的患者術(shù)前術(shù)后血糖應(yīng)控制在＜11.0 mmol·L－1;(2)術(shù)中:在不影響手術(shù)效果時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)縫合切口時(shí)使切口對(duì)齊，不留死腔，縫合間隔適當(dāng)，縫線松緊適度，必要時(shí)行減張縫合;(3)術(shù)后:合理使用抗菌藥物，一旦切口有紅腫、滲出應(yīng)做到充分引流，促進(jìn)切口愈合［10］;(4)保持手術(shù)室空氣潔凈，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作。

現(xiàn)有報(bào)道［11］顯示，皮下留置負(fù)壓引流器應(yīng)用于婦科及產(chǎn)科手術(shù)，可促進(jìn)患者切口愈合，降低切口感染率。本研究中，對(duì)照組術(shù)后通常根據(jù)切口愈合情況決定換藥和切口治療的次數(shù)，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)及患者的費(fèi)用。觀察組應(yīng)用的切口內(nèi)放置一次性硅膠負(fù)壓引流器技術(shù)，有效地減少了切口感染的發(fā)生，切口感染率明顯低于對(duì)照組。該技術(shù)采用的是主動(dòng)引流方式，可以使皮下滲液、積血及時(shí)排出，切口內(nèi)相對(duì)干燥，切口負(fù)壓可減輕局部水腫炎癥反應(yīng)，消滅死腔，利于切口愈合［12］。該引流球有單向活瓣，保持了持續(xù)負(fù)壓吸引，可防止引流液逆流和細(xì)菌逆向擴(kuò)散，減少切口感染。并且球體呈半透明狀，球體外有容量刻度，便于觀察和記錄引流量和性狀。使用一次性硅膠負(fù)壓引流器不需每天切口換藥，減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員工作量，操作簡(jiǎn)單方便，只要保持引流球持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)、通暢即可，而且切口敷料清潔干燥，引流管質(zhì)地柔軟，放置后病人在安靜或活動(dòng)時(shí)沒(méi)有明顯的不舒適感，在下床活動(dòng)時(shí)也攜帶方便。

綜上所述，術(shù)后切口留置一次性硅膠負(fù)壓引流器是預(yù)防切口感染的有效措施，可以提高切口甲級(jí)愈合率、降低切口感染率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高了患者滿(mǎn)意度，且取材方便并且操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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