姚榮芳

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川宜賓 644000)

小兒腦性癱瘓，簡稱小兒腦癱，是由于胎兒期或嬰兒期腦損傷引起的以運動發(fā)育異常和運動功能受限為表現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)障礙綜合征。其影響因素復(fù)雜，臨床治療本病，療效欠佳，有研究［1］提示神經(jīng)干細胞(neural stem cell，NSCS)移植給腦癱患兒帶來希望，但價格昂貴。近年來，臨床護理對腦癱患兒后期功能的恢復(fù)發(fā)揮了重要的作用。本研究通過對引起本病的影響因素進行分析，并對臨床護理對策進行了探討。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年2月在我院就診的腦性癱瘓的患兒共303例，均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》，其中腦癱重癥患兒共202例(觀察組)，腦癱輕癥患兒101例(對照組)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)引起腦性癱瘓的腦損傷為非進行性;(2)引起運動障礙的病變部位在腦部;(3)癥狀在嬰兒期出現(xiàn);(4)有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常;(5)除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發(fā)育延遲。

1.3 臨床分型［2-3］(1)痙攣型:以肌張力增高，肢體活動受限，腱反射亢進，踝陣攣和巴氏征陽性為臨床特點，表現(xiàn)為上肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，手緊呈握拳狀，下肢內(nèi)收呈剪刀腿和尖足;根據(jù)癱瘓肢體的不同分為單癱、雙癱、三肢癱、四肢癱。(2)不隨意運動型(手足徐動型):以不隨意運動增多為主要表現(xiàn)，可有手足徐動、肌張力不全、舞蹈樣動作等癥狀。(3)共濟失調(diào)型:以走路時步態(tài)不穩(wěn)，足間距增寬，四肢動作不協(xié)調(diào)，上肢震顫等表現(xiàn)為主。(4)肌張力低下型:以肌張力低下，自主運動少，關(guān)節(jié)活動大，可引出腱反射。(5)以上類型同時存在。

1.4 研究方法 由專業(yè)醫(yī)護人員對患者家屬發(fā)放問卷調(diào)查表，包括一般情況和導(dǎo)致患兒腦癱致病因素記錄，通過對2012年1月—2014年2月我院住院腦癱患兒進行回顧性研究，得出引起腦癱的相關(guān)因素。一般情況包括患兒父母的基本情況，患兒的性別、年齡、出生時體重、胎齡情況，遺傳史等;致病因素包括:出生前因素(宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓);出生時因素(難產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒或低體重兒、產(chǎn)傷);出生后(呼吸窘迫綜合征、新生兒顱內(nèi)血腫、吸入性肺炎、高膽紅血癥)的情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0進行操作，計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗、計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。調(diào)整前OR值及其95%置信區(qū)間的計算用χ2檢驗，然后進行多因素Logistic回歸分析，采用OR值及其95%置信區(qū)間表示危險程度。當(dāng)P＜0.05時，為具有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本特征比較 觀察組患兒中男性114例，女性88例;平均年齡(25.65±12.75)月，其中 ＜6月9例，6月～1歲53例，1～3歲70例，＞3歲 70例;平均胎齡(36.32 ±3.85)月，出生時平均體重(2 684 ±657)g。對照組患兒中男性68例，女性33例;平均年齡(23.47±13.14)月，其中＜6月7例，6月～1歲21例，1～3歲48例，＞3歲25例;平均胎齡(38.41±3.85)月，出生時平均體重(2 715±376)g。兩組患兒在性別組成、年齡、年齡分層、胎齡和出生體重的一般情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可以進行對比。

2.2 兩組患者的臨床分型比較 觀察組痙攣型123例;不隨意運動型19例;共濟失調(diào)型13例;肌張力低下型17例;復(fù)合型30例。對照組痙攣型59例;不隨意運動型11例;共濟失調(diào)型8例;肌張力低下型9例;復(fù)合型14例。經(jīng)統(tǒng)計，χ2=0.622，P=0.961 ＞0.05，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 與小兒腦性癱瘓影響因素的單因素分析 對遺傳史、高齡產(chǎn)婦、先天畸形、宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、腹部外傷、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、低體重、產(chǎn)傷、股息窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎和高膽紅素血癥等因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示宮內(nèi)感染、妊娠高血壓、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重、呼吸窘迫綜合征和高膽紅素血癥是發(fā)生腦性癱瘓的相關(guān)因素，P＜0.05。

2.4 與小兒腦性癱瘓影響因素的多因素Logistic回歸分析由多因素條件Logistic回歸分析:納入標(biāo)準(zhǔn)0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.1。最后進入模型的變量是宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息和高膽紅血癥。根據(jù)OR值的大小對腦癱貢獻最大的相關(guān)因素依次為低出生體重、新生兒窒息、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、高膽紅血癥。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 引起小兒腦癱的影響因素 本研究運用描述性統(tǒng)計方法對發(fā)生率超過10%的17個相關(guān)因素，進行單因素Logistic回歸分析，有8項因素(宮內(nèi)感染、妊娠高血壓、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重、呼吸窘迫綜合征、高膽紅血癥)在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P＜0.05)。經(jīng)多因素條件Logistic回歸分析，最終進入模型的危險因素根據(jù)貢獻度依次為低出生體重、新生兒窒息、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、高膽紅血癥。

低出生體重的患兒神經(jīng)發(fā)育遲緩，隨著體重的減低，神經(jīng)損害幾率更大，智力發(fā)育相對遲緩［4］。閆淑媛等［5］發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)腦癱患兒智力低下、語言障礙、視覺障礙的并發(fā)率與胎齡及出生體重有一定的關(guān)系。以上說明早產(chǎn)合并低出生體重更容易誘發(fā)腦癱。本研究中兩組腦癱患者的低出生體重數(shù)量均較多，最后OR值最高，提示低出生體重是小兒腦性癱瘓的重要因素。

本研究中窒息及難產(chǎn)的病例數(shù)較多，新生兒在難產(chǎn)時極易發(fā)生窒息，機體對缺血缺氧失去代償能力，腦內(nèi)的氧很快被耗盡，質(zhì)子泵衰竭，進而腦組織發(fā)生水腫、壞死，導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、癲癇和智力發(fā)育落后等［6］。

與腦損傷有關(guān)的病毒有單純皰疹病毒、巨細胞病毒和腸道病毒;細菌有B族溶血性鏈球菌等，一旦變成子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破以及絨毛膜炎，就會成為引發(fā)腦性癱瘓的主要機制，另外弓形蟲感染也可以損傷神經(jīng)系統(tǒng)［7－8］。本研究中觀察組與對照組中患兒母親宮腔感染的數(shù)量均為17例，其中有3例有弓形蟲感染，其他病原菌未知，病例數(shù)少，但也不能排除感染與腦癱的相關(guān)性。

早產(chǎn)也是發(fā)生腦癱的高危因素之一，早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，具有易損傷的特點，圍產(chǎn)期缺氧缺血、感染等高危因素導(dǎo)致炎癥因子大量激活、興奮氨基酸堆積、氧自由基釋放，容易發(fā)生早產(chǎn)兒腦病，甚至腦癱［9］。

通過隨訪入選本研究的患兒大部分為高膽紅素血癥的輕癥，根據(jù)OR值，貢獻度最小，重要程度可能缺乏可信度。此病只有少數(shù)患者發(fā)展成嚴(yán)重的核黃疸，高膽紅血癥未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血腦屏障可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引起新生兒腦血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂，引發(fā)腦損傷，如智力、聽力、視力障礙及腦性癱瘓等，嚴(yán)重影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［10－11］。

3.2 臨床護理對策的探討 針對臨床上引起腦癱的相關(guān)因素從護理上進行干預(yù)，對于減少腦癱的發(fā)生具有一定的意義，根據(jù)本研究中所得出的六項相關(guān)因素:低出生體重、新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、高膽紅血癥，護理上應(yīng)采取相應(yīng)的對策來進行干預(yù)。

低出生體重兒絕大多數(shù)為早產(chǎn)兒，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其是對極低體重出生兒，臨床護理上更應(yīng)注意，如保持室內(nèi)的溫度及濕度，維持體溫穩(wěn)定;對皮膚、口腔、臍部等進行消毒護理，預(yù)防感染，并注意臍帶包扎的松緊度［12］。對于窒息患兒應(yīng)保持呼吸道暢通，有效清除呼吸道分泌物及吸入物，必要時給予吸痰，注意保暖，恢復(fù)患兒末梢循環(huán)、對于發(fā)紺的患兒給予吸氧，嚴(yán)格檢測患兒的生命體征［13］。早產(chǎn)兒的常規(guī)護理措施與低出生體重兒的護理方式一致，臨床護理上多采用鳥巢式護理方法:即將被單卷成鳥巢樣放置于新生兒的暖箱之內(nèi)，更好的維持患兒體溫、控制心率［14］。高膽紅血癥的患兒多采用光療法，在護理中應(yīng)嚴(yán)格檢測箱溫、體溫，防止烤傷，佩戴眼罩，注意及時給患兒進行仰臥、俯臥、平臥等翻身，及時補充液體量，防止嗆咳窒息，注意觀察患兒皮膚黏膜及鞏膜的色澤［15］。對于宮內(nèi)感染方面，臨床護理應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測病情，對搶救的器具較為熟練，一旦發(fā)生呼吸窘迫，及時搶救，并給予嚴(yán)格的消毒隔離制度，防止繼發(fā)感染。

綜上所述，只有避免一些影響因素才能減少腦癱的患病率，這就需要婦科、產(chǎn)科、圍產(chǎn)科、兒科等積極配合，提高醫(yī)護水平，廣泛普及醫(yī)學(xué)知識，使家屬充分認(rèn)識到一些相關(guān)因素的致病性，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，及早控制并發(fā)癥。任何一項康復(fù)與護理方法對于腦癱的恢復(fù)都是有限的，因此護理工作需要從進食、言語、運動等多方面綜合進行，并配合康復(fù)運動與治療才能取得最佳的康復(fù)治療效果。

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