張 丹，楊 光，張曙光

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，遼寧沈陽 110031)

經(jīng)過傳統(tǒng)的化療方案治療晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(non－small－cell carcinoma，NSCLC)患者的中位性生存期一般只有8～12月時(shí)間，且存在的副反應(yīng)較大，很多患者因不能耐受傳統(tǒng)化療方案而放棄治療，因此需要尋找一種新的化療方案［1］。表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)在很多種腫瘤細(xì)胞中存在表達(dá)量升高，該生長(zhǎng)因子及其受體在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分裂、分化、惡變、凋亡等方面起著重要作用，很多腫瘤都有EGFR的過度表達(dá)，因此EGFR是腫瘤治療的重要作用靶點(diǎn)［2］。表皮生長(zhǎng)因子受體—酪氨酸激酶(epidermal growth factor receptor－tyro－sine kinase，EGFR-TKI)目前已廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的臨床治療中，吉非替尼(易瑞沙)是一種經(jīng)過批準(zhǔn)可以用于NSCLC治療的二、三線化療藥物，是一種特異性較高的EGFR抑制劑［3］，是一種口服型小分子 TKI，2003年5月經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，于2004年底批準(zhǔn)在中國上市［4］。以往針對(duì)吉非替尼對(duì)NSCLC患者的研究往往只針對(duì)于改善生存質(zhì)量與生存期方面的研究，IPASS在亞洲人群中的流行病學(xué)研究表明，與紫杉醇、鉑類等傳統(tǒng)化療藥物相比，吉非替尼在無進(jìn)展生存期、緩解率、生存質(zhì)量改善方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，但是目前對(duì)吉非替尼改善NSCLC患者免疫功能方面的研究卻較少，本研究中，我們將針對(duì)吉非替尼對(duì)中晚期肺鱗癌患者免疫功能與臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2011年5月—2014年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科收集的84例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為初次治療的晚期(ⅢB～Ⅳ期)肺鱗癌患者，且行EGFR基因?qū)W檢測(cè)后證實(shí)為突變型，符合吉非替尼治療標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)肺部有腫物后進(jìn)行病理學(xué)檢查，頭顱CT檢查提示無頭顱轉(zhuǎn)移。隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組、觀察組，每組均為42例，年齡38～74歲，體重指數(shù)23～26 kg·m－2，且兩組的基因突變率、性別、年齡、病理分期、病理分型、血清腫瘤標(biāo)記物濃度等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1～3。病例納入依據(jù):(1)根據(jù)病理學(xué)組織學(xué)證實(shí)為肺鱗癌的患者，且行EGFR基因?qū)W檢測(cè)后證實(shí)為突變型，符合吉非替尼治療標(biāo)準(zhǔn);(2)患者自愿參與且經(jīng)過院醫(yī)學(xué)倫理委員后批準(zhǔn)。病例排除依據(jù):(1)Karnofsky評(píng)分在70分以下;(2)治療前血、尿、便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常;(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、甲亢等代謝系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者;(4)心電圖檢查出現(xiàn)嚴(yán)重異常改變;(5)1月內(nèi)有外傷史、手術(shù)史，出現(xiàn)肉眼可見咳血;(6)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移;(7)影像學(xué)(CT/MRI)檢查提示有重要血管及其周圍侵蝕;(8)既往有煙酒等不良嗜好。

1.1.2 主要藥品及試劑 吉非替尼片為英國阿斯利康制藥有限公司產(chǎn)品、商品名:易瑞沙、規(guī)格:每片250 mg、批號(hào):J20100014;順鉑注射液為云南個(gè)舊生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品、規(guī)格:每支10 mg、批號(hào):Q20100312;紫杉醇注射液為北京悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司產(chǎn)品、規(guī)格每支10 mg、商品名為:復(fù)能、批號(hào):G20120231;維生素B12片為山西云鵬制藥有限公司產(chǎn)品、規(guī)格:每片25μg、批號(hào):F20110213;葉酸片為斯利安藥業(yè)有限公司產(chǎn)品、商品名斯利安、規(guī)格:每片0.4 mg、批號(hào):J2021303;CD3、CD4、CD8 細(xì)胞免疫檢測(cè)采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀;IgG、IgM、IgA體液免疫指標(biāo)檢測(cè)采用美國BD公司提供的TriTEST CD3PE/CD4雙色熒光試劑盒。

1.1.3 主要儀器 美國雅培公司AxSYM型全自動(dòng)免疫發(fā)光分度儀;美國雅培公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀;中國海爾公司NFS－221S型超低溫冰箱。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示，不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

第一個(gè)步驟由小組內(nèi)部展示與交流，針對(duì)本學(xué)習(xí)小組的共同探討研究活動(dòng)，結(jié)合所整合積累的各種信息資源進(jìn)行分析、整理、討論，在本組中獲得知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的共識(shí)。

在所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率與死亡率均居首位，其中NSCLC約占肺癌發(fā)病率的80%以上，當(dāng)確診時(shí)已經(jīng)有70%以上的患者進(jìn)入晚期［7］。傳統(tǒng)的鉑類藥物聯(lián)合化療是一線治療方案，特異性較差，作用于分裂期的腫瘤細(xì)胞同時(shí)殺傷大量分裂旺盛的正常組織細(xì)胞，對(duì)人體正常組織損傷性較大，患者不良反應(yīng)較大，依從性低，張波等［8］通過給予晚期非小細(xì)胞肺癌患者口服吉非替尼證實(shí)了吉非替尼治療組較傳統(tǒng)培美曲塞治療組的副反應(yīng)發(fā)生率低，大大改善了患者的生存質(zhì)量。但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療過程中兩組患者治療過程中兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與楊玉賢等［9］實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。

2.1 兩組肺鱗癌患者治療前臨床資料與免疫功能比較 治療組肺鱗癌患者治療前臨床資料、免疫功能與對(duì)照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，結(jié)果見表1～3。

2.3 兩組肺鱗癌患者治療后臨床療效比較 治療后觀察組CR、PR、ORR、DCR均高于對(duì)照組，差別較大。SD、PD均低于對(duì)照組，見表4。

1.2 方法

2 結(jié)果

1.2.2 免疫指標(biāo)的測(cè)定 抽取靜脈血5 mL，注入玻璃試管中，靜置10 min，以3 000 r·min－1離心 l0 min，分離血清在－70℃超低溫冰箱內(nèi)保存待測(cè)，采用流式細(xì)胞儀細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)水平及免疫散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，用 (±s)表示。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤晚期；②嚴(yán)重感染；③嚴(yán)重心力衰竭及肝臟功能損害；④糖尿病酮癥酸中毒；⑤妊娠；⑥1型糖尿??；⑦根據(jù)病史及檢查證實(shí)有原發(fā)性急慢性腎小球腎炎，以及有高血壓腎病、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎病等繼發(fā)性腎小球疾病。

1.2.1 病例的分組與處理 84例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為初次治療的晚期(ⅢB～Ⅳ期)肺鱗癌患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(觀察組與對(duì)照組)，每組42例，兩組患者入院第1天后即開始給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服吉非替尼片250 mg·d－1。常規(guī)治療方案:兩組患者均在入院前1周開始口服維生素B12片，100μg·d－1，連續(xù)應(yīng)用3 d，葉酸在入院前 1 周開始補(bǔ)充，1.2 mg·d－1，連續(xù)應(yīng)用至化療結(jié)束后21 d，靜脈滴注紫杉醇150 mg·m－2，治療2 d后聯(lián)合順鉑靜脈滴注30 mg·m－2，連續(xù)滴注2 d，每組都以21 d為一個(gè)周期，連續(xù)治療2個(gè)周期(42 d)后觀察兩組治療前后外周血清腫瘤標(biāo)記物的濃度、臨床療效，外周血清腫瘤標(biāo)記物的濃度測(cè)定為治療第42天后抽取靜脈血進(jìn)行測(cè)定，用(±s)表示，所取標(biāo)本均在1周內(nèi)測(cè)定，并記錄兩組患者的不良反應(yīng)。本臨床研究由于科室硬件設(shè)施與經(jīng)費(fèi)的原因?qū)?shí)驗(yàn)人群未行EGFR基因檢測(cè)。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較/n(%)

表2 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能比較(±s)

分組 n 治療前/%CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治療后/%CD3 CD4 CD8 CD4/CD8對(duì)照組 42 69.54 ±7.65 42.54 ±5.61 29.54 ±3.32 1.43 ±0.21 61.56 ±6.69 38.41 ±3.51 34.56 ±4.41 1.04 ±0.08觀察組 42 68.31 ±5.53 42.43 ±4.45 29.43 ±2.35 1.41 ±0.18 63.43 ±5.18 39.65 ±3.64 32.43 ±3.43 1.21 ±0.14 t 0.844 0.100 0.175 0.469 1.432 1.589 2.471 6.833 P 0.401 0.921 0.861 0.641 0.021 0.013 0.016 0.000

表3 兩組患者治療前后體液免疫功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后體液免疫功能比較(±s)

分組 n 治療前/g·L－1 IgG IgM IgA治療后/g·L－1 IgG IgM IgA對(duì)照組 42 13.53 ±1.24 1.75 ±0.16 2.56 ±0.15 11.43 ±1.31 1.42 ±0.12 2.12 ±0.17觀察組 42 13.45 ±1.16 1.71 ±0.16 2.49 ±0.38 12.45 ±1.09 1.56 ±0.21 2.23 ±0.31 t 0.305 1.146 1.110 3.879 3.751 2.016 P 0.761 0.255 0.272 0.000 0.000 0.048

2.2 兩組肺鱗癌患者治療后免疫功能比較 治療后兩組患者血清 CD3、CD4、IgG、IgM、IgA 濃度與CD4/CD8較治療前有所降低，CD8較治療前有所升高;治療后觀察組患者血清 CD3、CD4、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA濃度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組CD8較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見表 2，3。

1.2.3 近期臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)實(shí)體腫瘤的近期臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病變穩(wěn)定(SD)、病變進(jìn)展(PD)，(CR+PR)/總例數(shù)×100%是客觀有效率(ORR);(CR+PR+SD)/總例數(shù) ×100%是疾病控制率(DCR)，連續(xù)化療2個(gè)周期(42 d)后，行胸部64排螺旋CT平掃+增強(qiáng)對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量，以評(píng)價(jià)療效［6］。治療過程中觀察兩組不良反應(yīng)情況。

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表4 兩組患者臨床近期療效比較/n(%)

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組主要為惡心21例(50.0%)，惡心、嘔吐 14 例(33.3%)，骨髓抑制 10例(23.8%);觀察組惡心 20 例(47.6%)，惡心、嘔吐14 例(33.3%)，骨髓抑制 9 例(21.4%)。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

總之，在實(shí)施“微型探究”教學(xué)中，教師要善于在知識(shí)形成的“關(guān)鍵點(diǎn)”，在運(yùn)用數(shù)學(xué)思想方法解決問題策略的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”，在學(xué)生思維的“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)，提出恰當(dāng)?shù)摹⒕哂兴伎純r(jià)值的問題串，引發(fā)學(xué)生的思考與探索，啟迪學(xué)生思維的深層參與，促進(jìn)學(xué)生理解數(shù)學(xué)，高效學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)數(shù)學(xué)意識(shí)和數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)不斷得以提升！

在《冷水水表檢定規(guī)程》中[1]，指出正常使用條件下，水表的檢定周期為2年。但在實(shí)際應(yīng)用中，檢定工作可能沒有如期進(jìn)行，一般是企業(yè)或用戶感到計(jì)量不準(zhǔn)確后，才把水表送至技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢定。檢定周期超限后，難以保證水表的計(jì)量精度，就會(huì)出現(xiàn)計(jì)量誤差現(xiàn)象。

EGFR是癌基因的表達(dá)產(chǎn)物，與癌癥的發(fā)生、發(fā)展及其腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)密切相關(guān)，目前臨床將EGFR作為實(shí)體腫瘤診斷與治療的重要指標(biāo)［9］。過去針對(duì)肺鱗癌的治療手段中主要包括四大類:化學(xué)藥物療法、放射療法、手術(shù)療法、生物療法，但這四大類方法均不能很好的抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與增殖，且治療過程中患者均存在不同程度的副反應(yīng)，耐受性及依從性均較差［10］。吉非替尼本身是一種特異比較高的EGFR-TKI抑制劑，能選擇性抑制EGFR-TKI信號(hào)傳導(dǎo)，將腫瘤細(xì)胞阻滯于G1期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡、減少腫瘤組織新生血管的產(chǎn)生，進(jìn)而減少腫瘤組織血供，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的功能，吉非替尼通過和其他化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)［11］。不僅僅針對(duì)于肺癌的聯(lián)合治療，章曉萍等［12］研究證實(shí):吉非替尼聯(lián)合順鉑能很好的抑制食管癌細(xì)胞的增殖。

肺癌患者都存在不同程度的免疫失衡，而既往針對(duì)吉非替尼對(duì)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的研究較少，細(xì)胞免疫是T淋巴細(xì)胞參與的一種重要免疫反應(yīng)，T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)，惡性腫瘤患者往往免疫功能受到嚴(yán)重的抑制，放化療、手術(shù)創(chuàng)傷均能加重免疫抑制，表現(xiàn)為外周血中CD3、CD4減少，這兩個(gè)亞群均參與機(jī)體特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制淋巴細(xì)胞亞群CD8增多，CD4/CD8比例降低［13］。B細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)參與體液免疫的一種重要淋巴細(xì)胞，其水平高低與血清抗體水平密切相關(guān)，銀杏葉提取物能很好的提高機(jī)體血清抗體濃度，IgG、IgM是人體內(nèi)重要的免疫球蛋白，在體液免疫過程中發(fā)揮重要作用［14］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療后兩組患者血清CD3、CD4、IgG、IgM、IgA濃度與 CD4/CD8較治療前有所降低(P＜0.05)，CD8較治療前有所升高(P＜0.05)與徐校成等［15］實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同;治療后觀察組患者血清 CD3、CD4、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA 濃度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組CD8較對(duì)照組低(P ＜0.05)，與楊玉賢等［9］實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同，但是普通化療藥物聯(lián)合吉非替尼調(diào)節(jié)肺癌患者免疫力的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。

治療后觀察組CR、PR、ORR、DCR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SD、PD均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與楊玉賢等［9］實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。

綜上所述吉非替尼聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物能很好的提高肺癌患者機(jī)體免疫功能并能提高臨床療效且不良反應(yīng)較少，調(diào)節(jié)免疫力的具體機(jī)制尚不明確，可能與吉非替尼治療組患者的近期臨床療效較好，改善了患者的營養(yǎng)與精神狀態(tài)有關(guān)。

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