許軍榮

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院功能科，海南儋州 571700)

心臟驟停(CA)是指各種原因致心臟射血功能突然終止致全身血流中斷是臨床最危急的病癥，必須立即進(jìn)行正確有效的心肺復(fù)蘇［1］。心肌梗死(MI)是導(dǎo)致心臟驟停的主要原因，ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機(jī)制主要是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了以纖維蛋白為主的血栓形成，造成了冠狀動脈急性完全閉塞，出現(xiàn)了透壁性心肌損傷，表現(xiàn)為ST段抬高［2］。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對急性心肌梗死(AMI)的診斷具有簡單、快捷、方便和直觀的特點(diǎn)，但ST段抬高在CA患者心肺復(fù)蘇后心肌梗死診斷中的作用還不清楚［3］，本研究對我院心肌梗死的患者的病例資料進(jìn)行回顧分析，探討ST段升高在診斷心肌梗死中的意義，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，選取2009年1月—2014年1月在我院住院期間發(fā)生心搏驟停的患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為心肺復(fù)蘇后病例;(2)所有患者在排除明顯心臟外因素情況下均于住院后14 d內(nèi)擇期冠狀動脈造影，必要時行血運(yùn)重建;(3)有復(fù)蘇后心電圖及冠脈造影數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者有中毒、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、腦卒中、出血性疾病等明顯心臟外因素;心電圖及冠脈造影數(shù)據(jù)不全;有束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病及冠狀動脈旁落移植術(shù)史。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖 在入院24 h內(nèi)，采用Philips心電圖機(jī)(3000 Minuteman Rd.Andover，MA 01810.USA)同步記錄 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm·s－1，定標(biāo)電壓10 mm·mV－1，以QRS波群起點(diǎn)作為ST段測量基點(diǎn)，之前的TP段作基線，J點(diǎn)后80 ms作為ST段測測量點(diǎn)，連續(xù)測5個ST段，取其均值作為ST段改變值，ST段抬高＞0.05 mV認(rèn)為有意義［4］。

1.2.2 冠狀動脈造影 所有患者均于住院后14 d內(nèi)擇期冠狀動脈造影，冠狀動脈管腔直徑狹窄＞70% 認(rèn)為有意義。冠脈狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn):(1)完全閉塞;(2)狹窄部位有充盈缺損;(3)梗死相關(guān)動脈再通，其最狹窄的部位為閉塞位置。冠狀動脈造影結(jié)果由3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分析［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算靈敏度、特異度等統(tǒng)計指標(biāo)，并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié)果

2.1 心電圖ST段抬高診斷AMI臨床價值 對所有患者復(fù)蘇后心電圖及冠脈造影數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(見表1)，心電圖ST段抬高診斷 CA患者心肺復(fù)蘇后 AMI的靈敏度為47.44%，95%CI為 40.77% ～54.11%;特異度為 89.41%，95%CI為 82.87% ～95.95%;陽性預(yù)測值為 91.89%，95%CI為 86.81% ～ 96.97%;陰 性預(yù)測 值 為 40.21%，95%CI為33.22% ～47.20%;約登指數(shù)=靈敏度+特異度－1=0.368 5，95%CI為 0.275 0 ～0.462 0。

表1 心電圖ST段抬高診斷結(jié)果

2.2 心電圖ST段抬高診斷AMI的ROC曲線 所有患者心肺復(fù)蘇后心電圖中ST段抬高診斷AMI的受試者工作特征曲線，其 AUC=0.744，95% 置信區(qū)間(0.691 ～ 0.798)。見圖1。

3 討論

CA是臨床上常見的嚴(yán)重威脅人類生命的急癥，隨著心肺復(fù)蘇、按壓、除顫、血管活性藥物等臨床干預(yù)，心臟驟停的自主恢復(fù)率大為提高，但復(fù)蘇后院內(nèi)死亡率及神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率仍然很高［6］。心肌梗死是CA發(fā)生的主要因素，心肌梗死患者經(jīng)過溶栓治療后仍有部分患者存在冠脈病變。因此心肺復(fù)蘇后早期對患者進(jìn)行AMI診斷并及時給予相關(guān)血管開通使血運(yùn)重建，對于提高患者長期生存率、改善神經(jīng)功能具有重要作用［7］。目前心肺復(fù)蘇指南推薦ST段升高患者進(jìn)行急診介入治療及時恢復(fù)血運(yùn)，但是復(fù)蘇后心電圖示ST段抬高對于AMI的診斷價值一直頗受爭議。

心電圖是臨床上應(yīng)用最廣泛診斷心肌梗死、心律失常的重要手段之一，有時甚至起決定性作用。心電圖ST段抬高診斷ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)的重要標(biāo)志，對判斷心肌梗死的定位與血管阻塞的部位、評價患者預(yù)后、預(yù)測病情危險程度都有重要意義［8］。當(dāng)發(fā)生早期心肌梗死，某一支冠狀動脈發(fā)生閉塞或持續(xù)性痙攣，該節(jié)段處的心內(nèi)膜下心肌因急性缺血而表現(xiàn)出T波高聳寬大，同時很快該部位心外膜下心肌隨即表現(xiàn)出損傷型ST段抬高，使ST段及T波發(fā)生改變［9］。ST段抬高改變在發(fā)病最初2 h前最為顯著。隨著心肌缺血的進(jìn)一步擴(kuò)展，大多數(shù)患者在發(fā)病1～6 h后ST段開始逐漸下降［10］。aVR導(dǎo)聯(lián)對于可獲得心臟右上方(右室流出道和室間隔的基底部)的電活動，當(dāng)左主干急性閉塞影響間隔支的血流，引起室間隔底部透壁缺血;大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞，室間隔基底部透壁缺血;冠狀動脈左回旋支、室間隔穿支亦向室間隔供血;都可表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ST段抬高的幅度越大損傷的程度越重，抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多損傷的面積越大，再灌注時間越早左室功能改善和預(yù)后越好［11］。

本研究中對所有患者復(fù)蘇后心電圖及冠脈造影數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示心電圖ST段抬高診斷CA患者心肺復(fù)蘇后AMI的靈敏度為47.44%，特異性為89.41%，提示CA患者心肺復(fù)蘇后ST段升高診斷AMI敏感性較低，這可能的原因?yàn)?(1)AMI本身根據(jù)患者的冠脈血管病變的位置、性質(zhì)及程度分為ST段抬高型AMI和ST段非抬高型AMI，根據(jù)ST段抬高進(jìn)行診斷會導(dǎo)致漏診，陰性確診率較低［12］;(2)在心臟復(fù)蘇的過程中，按壓、電除顫、血管活性藥物的使用、心肌供血的改變均能不同程度的影響血液循環(huán)的狀態(tài)及各種因子、激酶的水平，從而影響心電圖的形態(tài)，導(dǎo)致不典型心電圖的出現(xiàn)，特異性不強(qiáng)［13］;(3)患者是三支或多支血管發(fā)生梗死，存在缺血預(yù)適應(yīng)，即使是完全堵塞也可能不出現(xiàn)ST段升高;(4)診斷的時間超過6 h，ST段開始或者已經(jīng)下降，形態(tài)呈現(xiàn)不典型改變。因此對心肺復(fù)蘇后患者要進(jìn)行心電圖、冠脈造影等綜合指標(biāo)分析［14］。

綜上所述，CA患者心肺復(fù)蘇后對AMI進(jìn)行篩查，并及時進(jìn)行介入治療重建患者血運(yùn)對于提高患者的長期存活率具有重要價值，但是復(fù)蘇后心電圖ST段升高診斷AMI特性性高，但是靈敏度不夠，容易漏診，僅可以作為臨床參考，不能作為決定性指標(biāo)，要聯(lián)合冠脈造影等其它指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，以免耽誤病情。

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