孫洪巖，程雪松，陳 杰，周 平，齊保龍

(安徽省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽合肥 230041)

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科常見病及多發(fā)病，中大量氣胸治療以胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流為主要治療手段。我科就2012年1月—2014年8月收治42例自發(fā)性閉合性氣胸患者，中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引流治療臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年8月收治42例自發(fā)性閉合性氣胸患者，年齡在15～95歲，中位年齡26歲，其中＞60歲10例(老年患者組)，15～60歲32例(非老年患病組)。男性36，女性6例。所有患者均通過胸片或胸部CT證實明確診斷為氣胸。

1.2 臨床特點 原發(fā)性氣胸32例，繼發(fā)性氣胸10例，原發(fā)病中慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例，支氣管擴張1例。

老年患者合并COPD 7例;臨床表現(xiàn)為胸悶氣喘癥狀8例，胸痛4例，咳嗽咳痰4例，意識不清1例;氣胸部位左側(cè)氣胸2例，右側(cè)氣胸8例;肺壓縮范圍在15% ～90%，平均肺壓縮體積56%。

非老年患者合并COPD 2例，支氣管擴張1例;2例患者1月內(nèi)再發(fā)氣胸，住院治療;臨床表現(xiàn)為胸痛24例，胸悶29例，咳嗽6例。氣胸部位左側(cè)氣胸15例，右側(cè)氣胸17例;肺壓縮范圍在30% ～95%，平均肺壓縮體積55%(見表1)。

表1 老年患者及非老年患者自發(fā)性氣胸分類及臨床特征

1.3 方法 患者取仰臥位或半臥位，根據(jù)患者胸片或胸部CT提示于氣胸患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線4～5肋間為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，用5 mL注射器吸入2%利多卡因自穿刺點逐層浸潤麻醉至胸膜腔，左手固定穿刺點皮膚，右手持中心靜脈導(dǎo)管包配套穿刺針沿穿刺點垂直刺入胸膜腔，可回抽出氣體后，導(dǎo)絲沿穿刺針進入胸腔10 cm，退出穿刺針，擴皮套管沿導(dǎo)絲擴張穿刺點皮膚后，拔出擴皮套管，沿導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管10～12 cm，退出導(dǎo)絲，關(guān)閉中心靜脈導(dǎo)管，一次性敷貼固定導(dǎo)管至患側(cè)胸壁，接三通管，軟管連接水封瓶。引流后無氣體溢出，關(guān)閉導(dǎo)管24 h后復(fù)查胸片，提示肺完全復(fù)張，無氣胸后拔管。

1.4 療效評估 胸片或胸部CT顯示壓縮肺組織完全復(fù)張，胸腔無積氣為治愈。壓縮肺組織部分復(fù)張，胸腔積氣明顯減少為好轉(zhuǎn)。壓縮肺組織無明顯復(fù)張，甚至胸腔積氣增多者為無效。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行資料分析。觀測資料主要為普通計數(shù)資料，兩組比較為卡方檢驗或精確概率檢驗，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 引流時間及療效 老年患者引流時間2～13 d，平均8.5 d。非老年患者引流時間2～9 d，平均5.5 d。老年患者3例氣胸部分吸收，自動出院;7例治愈。非老年患者2例氣胸部分吸收，自動出院;30例治愈。氣胸在老年患者及非老年患者治愈率比較中，F(xiàn)isher精確概率法，P=0.078，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 自發(fā)性閉合性氣胸平均引流時間及治愈率

2.2 并發(fā)癥 行中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療，發(fā)生皮下氣腫老年患者、非老年患者各1例，脫管老年患者1例，非老年患者2例，置管部位疼痛明顯，需口服止痛藥物老年患者1例，非老年患者5例。并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)校正卡方檢驗，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異(見表3)。

表3 中心靜脈導(dǎo)管引流并發(fā)癥

3 討論

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸，原發(fā)性氣胸常由肺尖部臟層胸膜下肺大皰破裂引起，劇烈活動、咳嗽、噴嚏、屏氣是常見原因，吸煙也是原發(fā)性氣胸危險因素之一。繼發(fā)性氣胸多見于中老年人群，主要繼發(fā)于各種肺部疾病，由病變形成肺大皰或直接損傷引起。自發(fā)性氣胸發(fā)病率約為(5～47)/10萬，其中女性氣胸發(fā)病率遠遠低于男性患者，其發(fā)病率男女比例約為5∶1［1］，本資料男女比例為6∶1，與文獻報道基本一致。

在42例自發(fā)性閉合性氣胸中，原發(fā)性氣胸與繼發(fā)性氣胸比例為3.2∶1，繼發(fā)性氣胸中合并COPD占90%。老年患者以繼發(fā)性氣胸為主;非老年患者以原發(fā)性氣胸為主。老年性自發(fā)性氣胸大多繼發(fā)于COPD，一般活動甚至咳嗽、噴嚏、用力大便時即可引起肺泡破裂形成氣胸，COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸時，因COPD基礎(chǔ)疾病的存在，常缺乏典型氣胸體征，臨床表現(xiàn)胸悶氣喘癥狀明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭、意識障礙，胸痛癥狀相對少見，非老年患者以胸痛、胸悶為主要表現(xiàn)。多數(shù)研究認(rèn)為對于合并COPD的老年氣胸患者，只要病人呼吸困難明顯，即使小量氣胸，肺組織壓縮在20%以內(nèi)，應(yīng)積極行胸腔閉式引流術(shù)［2－4］。

常見自發(fā)性閉合性氣胸治療方法有胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)采用粗管引流，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后疼痛癥狀明顯，易造成皮下氣腫、脫管等并發(fā)癥，患者活動受限明顯，耐受性差。采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流治療自發(fā)性氣胸，其與粗管引流比較具有操作簡單，并發(fā)癥少，臨床療效好等特點［5］，具有與傳統(tǒng)粗管引流同樣的效能及更少的并發(fā)癥［6］。

本文自發(fā)性閉合性氣胸行中心靜脈導(dǎo)管引流總治愈率88.1%，平均引流時間6.2 d。皮下氣腫、脫管、穿刺部位疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率26.2%，以穿刺部位疼痛為主，極少出現(xiàn)皮下氣腫等并發(fā)癥。老年患者與非老年患者比較，平均引流時間相對延長，并發(fā)癥發(fā)生率差別不大。肖顯俊等［7］認(rèn)為由于引流管管徑較小，易造成引流管堵塞，氣體引流不暢。本組治療無明顯出血、堵管并發(fā)癥，穿刺置管過程中以穿刺部位的下一肋骨上緣為穿刺點，可以有效避開血管、神經(jīng)，避免出血及因出血導(dǎo)致堵管并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見中心靜脈置管胸腔閉式引流在自發(fā)性閉合性氣胸中，并發(fā)癥少，有很好的治療效果。

自發(fā)性氣胸若僅行保守治療，首次發(fā)作的復(fù)發(fā)率約20%，二次發(fā)作的再發(fā)率約50%，三次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率在80%以上［8］，臨床多主張手術(shù)治療避免或降低復(fù)發(fā)率［9］。本資料僅2例(約占5%)患者復(fù)發(fā)再次住院治療，分析原因與患者肺大皰破裂引起氣胸復(fù)發(fā)關(guān)系密切;同時由于部分患者氣胸復(fù)發(fā)未再至我科繼續(xù)治療，對復(fù)發(fā)率統(tǒng)計產(chǎn)生影響，導(dǎo)致低復(fù)發(fā)率統(tǒng)計。對于破口較大的交通性氣胸或張力性氣胸，粗管胸腔閉式引流仍是第一位選擇［10］。對于老年性難治性氣胸，尤其是合并雙側(cè)肺大皰的COPD患者，由于肺功能差，不能手術(shù)治療，往往要通過胸膜腔閉式引流術(shù)+胸膜黏連固定術(shù)才能奏效［11］。持續(xù)漏氣大于10 d的反復(fù)發(fā)作氣胸伴有多發(fā)肺大皰，經(jīng)引流排氣無效的張力性氣胸及經(jīng)引流排氣肺不能復(fù)張者，行胸腔鏡或手術(shù)治療可能更合理［12］。至于是否在胸腔閉式引流術(shù)后常規(guī)使用負壓吸引，目前爭議較多，吳立平等［13］通過隨機對照試驗證實延遲排氣治療對原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者可縮短住院時間，降低胸膜黏連及氣胸復(fù)發(fā)率，認(rèn)為持續(xù)負壓吸引對于胸膜破口的直接作用是阻礙愈合，而不是加速愈合。

采用中心靜脈導(dǎo)管引流治療自發(fā)性閉合性氣胸具有以下優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小，操作簡單，患者依從性好;(2)組織相容性好，并發(fā)癥少，不影響日?；顒?(3)避免排氣過快引起胸膜反應(yīng)及復(fù)張性肺水腫;(4)療效確切，值得自發(fā)性閉合性氣胸治療的臨床應(yīng)用。但對于交通性或張力性氣胸，不是中心靜脈導(dǎo)管閉式引流的良好適應(yīng)證。

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