黃其峰，王倫善，賈建安，邵璇璇

(中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽合肥 230031)

高血壓腎病是指原發(fā)性高血壓引起的良性腎小動(dòng)脈硬化和惡性小動(dòng)脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種疾病，是高血壓常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。高血壓腎病在早期無(wú)明顯的癥狀和體征，常規(guī)檢查多為陰性，如果患者一旦出現(xiàn)臨床腎病，此時(shí)腎損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，早期診斷及時(shí)干預(yù)可延緩其進(jìn)展。本研究旨在通過(guò)血清胱抑素 C(cystatin C，CysC)、尿微量白蛋白(U-mAlb)和血清同型半胱氨酸(Hcy)的檢測(cè)和分析，探討其在高血壓早期腎病診斷的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2013年1—12月住院的高血壓患者117例，根據(jù)患者血壓、尿常規(guī)、腎功能情況分為:高血壓腎病組50例，男27例，女23例，年齡50～78歲，均出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性蛋白尿，或腎功能異常;高血壓無(wú)明確腎病組67例，男38例，女29例，年齡47～79歲，尿蛋白陰性，腎功能檢查正常。高血壓無(wú)明確腎病和高血壓合并腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要符合《中華高血壓防治指南》(2010版)［1］。正常對(duì)照組選取我院同期健康體檢合格者44例，肝、腎功能試驗(yàn)正常。排除既往腎病史、糖尿病史及1周內(nèi)使用腎毒性藥物等。三組年齡、性別構(gòu)成等因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 試劑與方法 Hcy采用免疫化學(xué)法測(cè)定，使用西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)分析，試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供;CysC和U-mAlb測(cè)定使用散射免疫比濁法，采用德國(guó)西門子公司的BNP全自動(dòng)特定蛋白分析儀，試劑為該公司提供配套試劑。

1.3 結(jié)果分析 對(duì)高血壓無(wú)明確腎病組67例患者的CysC、U-mAlb和 Hcy結(jié)果分析。以 CysC ＞1.1 mg·L－1，Hcy＞15 μmol·L－1，U-mAlb＞30 mg·L－1為有臨床意義水平，定義為陽(yáng)性。并通過(guò)軟件繪制ROC曲線，比較ROC曲線下面積(AUC)，分析在高血壓早期腎病患者中三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較則為方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CysC、U-mAlb和Hcy水平結(jié)果分析 高血壓腎病組與高血壓無(wú)明確腎病組和對(duì)照組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽(yáng)性率分析比較，高血壓腎病組明顯高于高血壓無(wú)明確腎病組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);高血壓無(wú)明確腎病組也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，從對(duì)照組到高血壓無(wú)明確腎病組到高血壓腎病組，CysC、Hcy、U-mAlb濃度和陽(yáng)性率逐步提高。見(jiàn)表1。

2.2 高血壓無(wú)明確腎病組中3項(xiàng)指標(biāo)分析 在高血壓無(wú)明確腎病組67例患者中，分析CysC、Hcy和U-mAlb單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的AUC值，按照AUC從小到大排列依次為Hcy、U-mAlb、CysC和聯(lián)合檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，明顯高于其他各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三項(xiàng)聯(lián)合診斷敏感性也明顯高于單獨(dú)檢測(cè)的敏感性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而診斷特異性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

3 討論

我國(guó)高血壓患者超過(guò)2億，成人高血壓患病率高達(dá)18.8%。由高血壓導(dǎo)致的慢性腎病已成為終末期腎病的的第2位常見(jiàn)病因［2］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者腎病早期尿蛋白常規(guī)檢查多為陰性;血肌酐濃度只有在腎小球?yàn)V過(guò)率下降到50%以上時(shí)才會(huì)升高;兩個(gè)指標(biāo)的局限性給高血壓腎病的早期診斷帶來(lái)一定的困難［3］。因此，尋找敏感、簡(jiǎn)便、易行的指標(biāo)來(lái)提高高血壓早期腎損害的檢測(cè)對(duì)臨床有重要的意義。

CysC主要由有核細(xì)胞產(chǎn)生，廣泛地存在于各種體液中，無(wú)組織特異性，濃度不受年齡、性別、飲食、炎癥、血脂、肝臟疾病等因素干擾［4］。其分子量較小，生成速度和血濃度穩(wěn)定，腎臟是其唯一的濾過(guò)和代謝器官［5］，當(dāng)腎小球輕微損傷時(shí)，血CysC水平即可明顯升高，因此是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能較敏感的指標(biāo)［6－7］，常規(guī)檢測(cè)血清CysC可提高臨床陽(yáng)性檢出率，是臨床診斷腎損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)之一［8］。本資料研究結(jié)果顯示，高血壓腎病患者的血清CysC濃度明顯高于高血壓無(wú)明確腎病患者和對(duì)照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而高血壓無(wú)明確腎病患者的血清CysC濃度也明顯高于對(duì)照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說(shuō)明血清CysC的表達(dá)與腎臟損害程度密切相關(guān)，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致的［9］。

表1 三組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽(yáng)性率比較(±s)

表1 三組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽(yáng)性率比較(±s)

注:與高血壓無(wú)明確腎病組和對(duì)照組比較，*P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.01。

組別 例數(shù) 血清CysC濃度/mg·L－1 陽(yáng)性率/%血清Hcy濃度/μmol·L－1 陽(yáng)性率/%U-mAlb濃度/mg·L－1 陽(yáng)性率/%高血壓腎病組 50 3.73 ±0.84* 100* 29.1 ±8.2* 95.7* 83.5 ±19.3* 100*高血壓無(wú)明確腎病組 67 1.31±0.34△ 85.07△ 13.2±5.2△ 74.63△ 43.5±11.3△ 83.58△對(duì)照組44 0.77 ±0.26 0.00 8.8 ±2.8 0.00 22.8 ±5.5 2.27

表2 各項(xiàng)檢測(cè)在診斷早期高血壓腎損傷的AUC、敏感性和特異性

U-mAlb能了解腎臟的受損程度［10］，是反映早期腎小球損傷的敏感標(biāo)志［11］，能了解腎臟受損程度，由于U-mAlb帶負(fù)電荷，分子量小，在腎小球?yàn)V過(guò)功能正常的情況下不能通過(guò)濾過(guò)膜。高血壓患者長(zhǎng)期持久的高血壓，使腎小球前動(dòng)脈阻力持續(xù)增高，腎小球毛細(xì)血管處于高灌注、高濾過(guò)和高跨膜壓的狀態(tài)，進(jìn)而影響腎臟固有細(xì)胞的生長(zhǎng)狀態(tài)和生物學(xué)功能，破壞了腎小球毛細(xì)血管基底膜通透性，增加了腎小球?yàn)V過(guò)的微量白蛋白，使U-mAlb含量明顯增加［12］，其增加量直接反映腎臟的病理變化程度。本資料研究的結(jié)果表明，隨著高血壓對(duì)患者腎臟損害程度的加重，U-mAlb濃度逐漸增高，高血壓腎病患者同高血壓無(wú)明確腎病患者和對(duì)照組比較，高血壓無(wú)明確患者同對(duì)照組比較，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

Hcy是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，存在于人體多數(shù)組織內(nèi)，是心、腦及外周血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，Hcy升高與腎功能不全、某些藥物及疾病有關(guān)。正常人每天釋放到血漿的Hcy大部分通過(guò)腎臟得到清除，Hcy代謝有關(guān)的酶也存在于腎組織內(nèi)。腎功能受損時(shí)，這些酶的缺乏或活性喪失均可導(dǎo)致代謝通道受阻，導(dǎo)致血中Hcy累積，得不到有效的清除，從而使血液中的Hcy濃度升高;而高濃度的Hcy反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，引起血管痙孿、缺血缺氧，加速細(xì)胞變性和壞死，增強(qiáng)血小板的黏附、聚集功能和低密度脂蛋白氧化、泡沫細(xì)胞的形成，增加動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞和微血管病變的可能［14－15］，又引起腎臟的進(jìn)一步損害。二者的相互作用使得高血壓腎病患者的Hcy濃度顯著地高于高血壓無(wú)明確腎病患者和對(duì)照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，在本資料也可以得到體現(xiàn)。

綜上所述，CysC、Hcy和U-mAlb的檢測(cè)結(jié)果與高血壓患者腎臟損害程度密切相關(guān)，是早期診斷的敏感指標(biāo)，3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高高血壓患者早期腎損害的檢出率，對(duì)臨床早期干預(yù)、早期治療控制高血壓腎損害具有重要的臨床價(jià)值。

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