黃其峰，王倫善，賈建安，邵璇璇

(中國人民解放軍第105醫(yī)院檢驗科，安徽合肥 230031)

高血壓腎病是指原發(fā)性高血壓引起的良性腎小動脈硬化和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種疾病，是高血壓常見的慢性并發(fā)癥之一。高血壓腎病在早期無明顯的癥狀和體征，常規(guī)檢查多為陰性，如果患者一旦出現(xiàn)臨床腎病，此時腎損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，早期診斷及時干預(yù)可延緩其進展。本研究旨在通過血清胱抑素 C(cystatin C，CysC)、尿微量白蛋白(U-mAlb)和血清同型半胱氨酸(Hcy)的檢測和分析，探討其在高血壓早期腎病診斷的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年1—12月住院的高血壓患者117例，根據(jù)患者血壓、尿常規(guī)、腎功能情況分為:高血壓腎病組50例，男27例，女23例，年齡50～78歲，均出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性蛋白尿，或腎功能異常;高血壓無明確腎病組67例，男38例，女29例，年齡47～79歲，尿蛋白陰性，腎功能檢查正常。高血壓無明確腎病和高血壓合并腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要符合《中華高血壓防治指南》(2010版)［1］。正常對照組選取我院同期健康體檢合格者44例，肝、腎功能試驗正常。排除既往腎病史、糖尿病史及1周內(nèi)使用腎毒性藥物等。三組年齡、性別構(gòu)成等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 試劑與方法 Hcy采用免疫化學(xué)法測定，使用西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測分析，試劑由上海科華生物工程股份有限公司提供;CysC和U-mAlb測定使用散射免疫比濁法，采用德國西門子公司的BNP全自動特定蛋白分析儀，試劑為該公司提供配套試劑。

1.3 結(jié)果分析 對高血壓無明確腎病組67例患者的CysC、U-mAlb和 Hcy結(jié)果分析。以 CysC ＞1.1 mg·L－1，Hcy＞15 μmol·L－1，U-mAlb＞30 mg·L－1為有臨床意義水平，定義為陽性。并通過軟件繪制ROC曲線，比較ROC曲線下面積(AUC)，分析在高血壓早期腎病患者中三項指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)表示。組間比較采用t檢驗，多組間比較則為方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CysC、U-mAlb和Hcy水平結(jié)果分析 高血壓腎病組與高血壓無明確腎病組和對照組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽性率分析比較，高血壓腎病組明顯高于高血壓無明確腎病組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);高血壓無明確腎病組也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，從對照組到高血壓無明確腎病組到高血壓腎病組，CysC、Hcy、U-mAlb濃度和陽性率逐步提高。見表1。

2.2 高血壓無明確腎病組中3項指標(biāo)分析 在高血壓無明確腎病組67例患者中，分析CysC、Hcy和U-mAlb單獨檢測和聯(lián)合檢測的AUC值，按照AUC從小到大排列依次為Hcy、U-mAlb、CysC和聯(lián)合檢測，聯(lián)合檢測的AUC最大，明顯高于其他各項單獨檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三項聯(lián)合診斷敏感性也明顯高于單獨檢測的敏感性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而診斷特異性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

3 討論

我國高血壓患者超過2億，成人高血壓患病率高達18.8%。由高血壓導(dǎo)致的慢性腎病已成為終末期腎病的的第2位常見病因［2］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者腎病早期尿蛋白常規(guī)檢查多為陰性;血肌酐濃度只有在腎小球濾過率下降到50%以上時才會升高;兩個指標(biāo)的局限性給高血壓腎病的早期診斷帶來一定的困難［3］。因此，尋找敏感、簡便、易行的指標(biāo)來提高高血壓早期腎損害的檢測對臨床有重要的意義。

CysC主要由有核細胞產(chǎn)生，廣泛地存在于各種體液中，無組織特異性，濃度不受年齡、性別、飲食、炎癥、血脂、肝臟疾病等因素干擾［4］。其分子量較小，生成速度和血濃度穩(wěn)定，腎臟是其唯一的濾過和代謝器官［5］，當(dāng)腎小球輕微損傷時，血CysC水平即可明顯升高，因此是反映腎小球濾過功能較敏感的指標(biāo)［6－7］，常規(guī)檢測血清CysC可提高臨床陽性檢出率，是臨床診斷腎損傷的檢驗指標(biāo)之一［8］。本資料研究結(jié)果顯示，高血壓腎病患者的血清CysC濃度明顯高于高血壓無明確腎病患者和對照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而高血壓無明確腎病患者的血清CysC濃度也明顯高于對照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。說明血清CysC的表達與腎臟損害程度密切相關(guān)，與以往的文獻報道一致的［9］。

表1 三組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽性率比較(±s)

表1 三組CysC、U-mAlb和Hcy濃度和陽性率比較(±s)

注:與高血壓無明確腎病組和對照組比較，*P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.01。

組別 例數(shù) 血清CysC濃度/mg·L－1 陽性率/%血清Hcy濃度/μmol·L－1 陽性率/%U-mAlb濃度/mg·L－1 陽性率/%高血壓腎病組 50 3.73 ±0.84* 100* 29.1 ±8.2* 95.7* 83.5 ±19.3* 100*高血壓無明確腎病組 67 1.31±0.34△ 85.07△ 13.2±5.2△ 74.63△ 43.5±11.3△ 83.58△對照組44 0.77 ±0.26 0.00 8.8 ±2.8 0.00 22.8 ±5.5 2.27

表2 各項檢測在診斷早期高血壓腎損傷的AUC、敏感性和特異性

U-mAlb能了解腎臟的受損程度［10］，是反映早期腎小球損傷的敏感標(biāo)志［11］，能了解腎臟受損程度，由于U-mAlb帶負電荷，分子量小，在腎小球濾過功能正常的情況下不能通過濾過膜。高血壓患者長期持久的高血壓，使腎小球前動脈阻力持續(xù)增高，腎小球毛細血管處于高灌注、高濾過和高跨膜壓的狀態(tài)，進而影響腎臟固有細胞的生長狀態(tài)和生物學(xué)功能，破壞了腎小球毛細血管基底膜通透性，增加了腎小球濾過的微量白蛋白，使U-mAlb含量明顯增加［12］，其增加量直接反映腎臟的病理變化程度。本資料研究的結(jié)果表明，隨著高血壓對患者腎臟損害程度的加重，U-mAlb濃度逐漸增高，高血壓腎病患者同高血壓無明確腎病患者和對照組比較，高血壓無明確患者同對照組比較，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

Hcy是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，存在于人體多數(shù)組織內(nèi)，是心、腦及外周血管病變的獨立危險因素［13］，Hcy升高與腎功能不全、某些藥物及疾病有關(guān)。正常人每天釋放到血漿的Hcy大部分通過腎臟得到清除，Hcy代謝有關(guān)的酶也存在于腎組織內(nèi)。腎功能受損時，這些酶的缺乏或活性喪失均可導(dǎo)致代謝通道受阻，導(dǎo)致血中Hcy累積，得不到有效的清除，從而使血液中的Hcy濃度升高;而高濃度的Hcy反過來又導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的損傷和動脈平滑肌細胞的增生，引起血管痙孿、缺血缺氧，加速細胞變性和壞死，增強血小板的黏附、聚集功能和低密度脂蛋白氧化、泡沫細胞的形成，增加動脈粥樣硬化、栓塞和微血管病變的可能［14－15］，又引起腎臟的進一步損害。二者的相互作用使得高血壓腎病患者的Hcy濃度顯著地高于高血壓無明確腎病患者和對照組健康體檢者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，在本資料也可以得到體現(xiàn)。

綜上所述，CysC、Hcy和U-mAlb的檢測結(jié)果與高血壓患者腎臟損害程度密切相關(guān)，是早期診斷的敏感指標(biāo)，3項聯(lián)合檢測可顯著提高高血壓患者早期腎損害的檢出率，對臨床早期干預(yù)、早期治療控制高血壓腎損害具有重要的臨床價值。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2005年修訂版［J］.高血壓雜志，2005，13(增刊):1－40.

［2］吳錫桂，武陽豐，周北凡，等.我國十組人群高血壓發(fā)病率及其影響因素［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，76(1):24－29.

［3］候振江，牟兆新，周秀艷，等.尿微量白蛋白在糖尿病和高血壓腎病早期診斷中的應(yīng)用［J］.中國實驗診斷學(xué)，2011，14(9):1389－1392.

［4］唐芳玫，寧日平，徐文麗.胱抑素C聯(lián)合尿微量清蛋白檢測對高血壓腎損傷的診斷價值［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(12):1602－1603.

［5］范同貴.胱抑素C、尿微量清蛋白和糖化血紅蛋白聯(lián)合檢測在糖尿病腎病早期診斷的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(10):1945－1946.

［6］Tian S，Kusano E，Ohara T，et al.Cystatin c measuremenl and its practical use in patients with various renal diseases［J］.Clin Nephrol，1997，48(2):104－108.

［7］Andersen TB，Eskild-Jensen A，F(xiàn)rokiaer J，et al.Measuring glomerular filtration rate in children:can cystatin c replace established methods?A review［J］.Pediatr Nephrol，2009，24(5):929－941.

［8］張修霞.Cys-C預(yù)警新生兒缺氧缺血性腦病腎損傷的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(3):432－433.

［9］周汝科.妊娠期高血壓腎病患者血清胱抑素C檢測的臨床意義［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(15):129－130.

［10］Czekalski S.Diabetic nephropathy and cardiovascular diseases［J］.Rocz Akad Med Bialymst，2005，50(2):122.

［11］黃 波，萬小濤，張有輝，等.尿微量蛋白檢測在高血壓早期腎損傷診斷中的價值［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(6):783－784.

［12］Prabhakar SS.Role of nitric oxide in diabetic nephropathy［J］.Semin Nephrol，2007，24(4):333－ 344.

［13］李 華，蔣傳強，殷宗健，等.缺血性腦血管病的血清同型半胱氨酸和纖維蛋白水平的變化及其相關(guān)性分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18(2):114－116.

［14］馬 為，霍 勇.同型半胱氨酸的臨床意義［J］.中國全科醫(yī)學(xué)(醫(yī)生讀者版)，2005，18(2):114－116.

［15］Mccully KS.Homocysteine and vascular-diseases［J］.Nature Med，1996，2:386－388.