管佳佳，梁 偉，何新陽，姚寒暉，崔成龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院普外科，安徽合肥 230001)

隨著人口老齡化進程加快，未來老年胃癌患者所占比例將逐步上升［1］，而老年患者因身體各器官出現(xiàn)退行性改變，且往往合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且嚴(yán)重［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)臨床廣泛推廣，現(xiàn)胃癌外科治療方式主要有腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)，何種治療方案更有利老年患者恢復(fù)缺少相關(guān)對照研究。本研究回顧性分析安徽省立醫(yī)院普外科2013年1月—2014年1月92例手術(shù)時年齡≥60歲的行遠(yuǎn)端胃大部切除患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組、開放組，比較不同術(shù)式對老年患者短期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期共有146例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)胃癌患者，排除:(1)年齡＜60歲;(2)術(shù)前T4分期;(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)合并出血、穿孔等并發(fā)癥需急診手術(shù)者。共92例患者入組，其中腹腔鏡組24例患者中男18例，女6例，平均年齡(69.3±6.7)歲;開腹組患者68例，其中男40例，女28例，平均年齡(67.9±5.7)歲;術(shù)前均告知患者家屬手術(shù)方式，尊重患者意愿選擇術(shù)式。兩組患者臨床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡組(LADG):麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，臍孔下1 cm取10 mm小口，穿刺10 mm Trocar，建立 CO2氣腹，維持氣腹壓力12 mmHg，探查腹部，如若分期為T4、M1，改開腹手術(shù)，分別于左右側(cè)腹部置入腔鏡器械，戳孔位置成“V”型，左鎖骨中線肋下2 cm建立主操作孔。根據(jù) D2 根治術(shù)要求清掃 No.1，3，4，5，6，7，8，9，10，11p，12a。完成畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合后，腸系膜上動脈根部放置0.6 g 5-FU，經(jīng)文氏孔于吻合口下放置雙套管一根，關(guān)腹。具體操作可參見王宇翔等［3］報道。開腹組:麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，取上腹部長約20 cm繞臍切口逐層進腹，置入切口保護器，探查腹盆腔。淋巴結(jié)清掃范圍與腔鏡組一致，完成吻合后，放置5-FU、腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)麻醉記錄單記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間，病理報告記錄病灶大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、兩端切緣距離，術(shù)后病程及護理記錄記錄第一次通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況如:吻合口瘺、切口感染、腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、胃癱、胰腺炎、肺部感染及胸水等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，部分使用Fisher's確切概率法;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組基本資料比較無明顯差異;術(shù)中及術(shù)后結(jié)果:手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、兩端切緣距離無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);而腹腔鏡組較開腹組在術(shù)中出血量［(105.3±39.9)mL vs(127.6 ±37.6)mL，P ＜ 0.05］、術(shù)后住院天數(shù)［(10.0 ± 3.2)d vs(11.8 ± 3.0)d，P ＜ 0.05］、通氣時間［(2.7 ±0.8)d vs(4.1 ±0.3)d，P ＜0.05］存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2);并發(fā)癥發(fā)生情況:兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表2 不同手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后結(jié)果

表3 不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

過去老年胃癌病人因術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高及術(shù)后恢復(fù)不盡如人意，導(dǎo)致老年胃癌患者手術(shù)率在歐洲只有(25%～50%)［4］，盡管外科技術(shù)提高及全麻風(fēng)險降低、胃癌術(shù)后并發(fā)癥及死亡率仍較高，手術(shù)人員對于老年患者手術(shù)仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。隨著人口老齡化進程加快，老年胃癌患者發(fā)病率在接下來的數(shù)十年內(nèi)預(yù)計將升高。如何保證手術(shù)安全及令人滿意的術(shù)后恢復(fù)成為外科醫(yī)生面臨一大問題。一些研究得出全胃切除及大范圍淋巴結(jié)清掃與胃癌患者術(shù)后較高死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)聯(lián)［5－6］，但根治性胃切除術(shù)與區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是唯一的潛在治愈胃癌的方法。此時需要一種對高齡病人身體創(chuàng)傷小同時可以實施根治性手術(shù)的治療方法。

自1994年腹腔鏡應(yīng)用于胃部手術(shù)首次報道后［7］，其微創(chuàng)性所帶來的較好的短期預(yù)后已得到廣泛認(rèn)證，但由于腹腔鏡胃癌手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，且其長期預(yù)后缺少大規(guī)模的隨訪研究，一些學(xué)者對于腹腔鏡應(yīng)用于胃癌治療持謹(jǐn)慎態(tài)度，但已有相關(guān)文獻報道隨訪腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)不僅淋巴結(jié)清掃總數(shù)目相似，且不同組淋巴結(jié)清掃數(shù)目也相似［8－9］;另有一些文獻已初步得出胃癌行腹腔鏡手術(shù)術(shù)后生存期與開腹手術(shù)無差異［10－11］。

對于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢是否有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，已有學(xué)者對腹腔鏡對不同年齡段患者術(shù)后短期療效及術(shù)后并發(fā)癥進行研究，Cho等［12］通過比較1 116例兩組不同年齡段(45～69歲，≥70歲)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除胃癌患者術(shù)后短期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果兩組在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況無差異，得出腹腔鏡手術(shù)對老年患者是一種安全的治療方式。Kim等［13］通過比較316例兩組不同年齡段(＜65歲，≥65歲)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除胃癌患者胃癌患者術(shù)后短期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果兩組在術(shù)后短期療效、微小并發(fā)癥方面無差異，但住院時間及嚴(yán)重并發(fā)癥老年組明顯高于非老年組，得出腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年病人安全性及優(yōu)勢不確定，需要腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的對比研究。

本研究通過回顧性分析，得出腹腔鏡組較開放組在老年患者術(shù)后短期恢復(fù)具有優(yōu)勢，與先前關(guān)于兩者優(yōu)勢比較方面的研究一致。相對開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組患者具有更短的住院時間，更快的通氣時間，同時在淋巴結(jié)清掃數(shù)目相似的情況下，手術(shù)時間與開腹手術(shù)無明顯差異，與先前報道［14］有所出入，可能與術(shù)者經(jīng)歷腔鏡學(xué)習(xí)曲線后腹腔鏡操作技術(shù)熟練有關(guān);另得出兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無差異。Li等［15］通過回顧性對比分析108例老年胃癌患者(≥70歲)分別采用腹腔鏡、開放術(shù)式兩種手術(shù)方法的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果腹腔鏡組在淋巴結(jié)清掃、手術(shù)時間與開腹組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后住院天數(shù)等方面優(yōu)于開腹組，同時兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面存在差異，腹腔鏡組發(fā)生率低于開腹組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，得出腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年病人是安全且有效的。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，更適用于老年胃癌的手術(shù)治療，但本研究因病例數(shù)較少，有待大規(guī)模、多中心的隨機對照實驗來論證。且患者隨訪結(jié)果未結(jié)束，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果未知，在以后研究中將報道。

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